OBSTACLES 2Î

■érlNtlsnamiiltlplei dn cal véslcal «vee d'autres iHp— Hlom uorbldcv. — La tumeur médiane peut se porter d'an côté du col, sans changements notables dans le développement des lobes latéraux de la prostate, d'où une

déviation latérale dn col coïncidant avec une déviation en haut. Dans ce cas, l'obstacle au passage des instruments est double.

Un obstacle plus difficile à surmonter résulte du développement inégal des lobes latéraux de la prostate. On voit pa^ exemple, dans la figure 17, le refoulement en arrière et à gaadiede l'orifice véàcal de l'urèthrCj une saillie de la crête uréthrale, l'élévation de la tumeur médiane et une forte dépression du bas-fond de la vessie. On remarque aussi les traces des tentatives inutiles de cathétérisme. Une sonde on un lithoclaste introdnit comme à l'ordinaire -viennent butter contre l'obstacle, mais ils peuvent s'engager dans la partie déviée, surtout lorsqu'elle a peu d'étendue d'avant en arrière.

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LITHOTRITIE

Dans ce cas, les anneaux de la sonde et l'armature du lithoclaste prennent nne position particulière : l'extrémité externe de l'instrument n'occupe pas le milieu de l'espace compris entre les cuisses du malade ; elle se porte à droite ou à gauche, suivant la direction que prend le bec de l'instrument, au moment où il pénètre dans la vessie. C'est là un indice qu'il importe de noter.

DlOicaKésde la manœuvre poBraaIairla plern.

— Nous avons vu que clans les cas à peu près simples, la partie prostatique de l'urèthre, l'orifice interne de ce canal et le trigone sont sur un même plan. Le lithoclaste glisse sans la moindre.difflculté sur ces surfaces; si l'on continuait de le pousser, son extrémité irait toucher la face postérieure de la vessie. L'instrument lithotriteur, en place, est dans une

position horizontale. Sa tige appuie sur la Êice inférieure du col et du trigone, qui est légèrement déprimé et refoulé vers le rectum; son extrémité externe est horizontalement placée au-devant des cuisses du malade.

Lorsque le col vésical est dévié en haut, dans les cas qui nous occupent, l'instrument ne peut pénétrer dans la cavité vésicale qu autant que son armature est fortement abaissée entre les cuisses du malade Son extrémité vesicale étant relevée, chemine en refoulant en amere et en bas la bar-

rière, la tumeur, tout ce qui fait obstacle. Au lieu d'être horizontalement placée, comme à l'ordinaire, la tige du lithodaste parvenu dans la vessie se trouve inclinée d'avant en arrière et de bas en haut. L'extrémité interne irait toucher le sommet de la vessie, si on poussait l'instrument assez loin, l'extrémité externe restant fortement inclinée entre les cuisses du malade.

Il est aisé de comprendre qu'on ne peut toujours découvrir et saisir un calcul dans te bas-fond de la vessie au moyen d'un instrument ainsi placé. On a conseillé, en conséquence.

de relever l'extrémité externe du forceps, de façon à. porta*

branches de l'instrument vers le bas-fond de la vessie.