FONGOSITÉS 2U

et envoyant en arrière un prolongement vers la tumeur médiane, plus distante qu'à l'ordinaire du vérumontanum. Naturellement le col de la vessie se trouve refoulé en arrière. ' Dépression considérable en arrière de la tumeur médiane, très-remarquable par sa forme régulière et couvrant le basfond de la vessie. Une multitude de touffes fongueuses naissent à la fois du col et de la face interne de l'organe : elles abondent d'un côté, et sont remplacées de l'autre par des orifices celluleux. Les parois vésicales sont uniformément épaissies. La capacité de la vessie est faiblement réduite.

Dans cette pièce, toutes les productions morbides présentent une grande régularité. Il est aisé de se rendre compte des difficultés qu'une vessie ainsi faite doit apporter aux manœu-. vres de la cystotomie et surtout de la lithotritie.

Le sujet auquel appartenait la pièce n'avait pas la pierre ; mais j'ai opéré il y a quelques annés, à l'hôpital Necker, un calculeux dont la vessie présentait aussi des touffes fongueuses. Je ne les avais pas reconnues au moyen de la sonde, mais j'éprouvai une certaine difficulté pour porter le lithoclaste d'un point de la vessie à un autre, et par suite la pierre ne fut saisie qu'après des tentatives répétées. L'instrument chargé de la pierre était gêné dans les mouvements d'inclinaison et surtout de rotation dans la cavité vésicale. Cependant le malade souffrit peu; je pris le parti d'écraser la pierre. Le lithoclaste rapporta des débris pierreux et une masse de touffes fongueuses.

Contre toute attente, cette extraction n'eut pas de suites fâcheuses. Au bout de huit jours un trilabe ordinaire fut porté dans la vessie, d'où je retirai, à trois reprises, des masses considérables de cette production qu'on arrachait sans douleurs et sans difficulté. Je continuai l'opération de la même manière , et dès que la cavité vésicale fut en partie débarrassée des fongosités, je morcelai la pierre. Plusieurs explo-

CIVIALB. 16

24JI LA LITHOTRITIE

rations furent faites avec grand soin, avec le lithoclaste et le trilabe, afin de débarrasser la vessie et des fongosités et des débris pierreox ; le double succès fut obtenu sans accidents. Je perdis le malade de vue, mais je l'avais gardé deux ans dans la salle après le traitement.

Dans d'autres cas, les complications morbides augmentent encore plus les dtficultés de l'qpération. C'est ce qu'on voit

dans la figure 29, qui représente un rétrécissement du ocU vésical, une forte déviation de la partie profonde de l'urèthre, une masse de petites fongosités granuleuses, et, dans une vessie notablement racornie, deux grosses tumeurs polylieuses, isolées, d'un volume à peu près égal, et dans l'épaisseur des parois vésicales, les orifices de deux petites cavitâs.

CONTRACTILITE 243

Le malade qui a fourni la pièce avait la pierre : il fut taillé, et survécut deux ans. A Tautopsie, l'urèthre fut ouvert parla face supérieure et la vessie par la face antérieure.

Outre les difficultés que présentent les cas divers que nous venons de parcourir, il en existe d'autres, que j'appellerai incidentes, et qui proviennent de la contractilité des parois vésicales. C'est là une nouvelle complication dans les cas compliqués.

ARTICLE IV

Contractillié exagr^rée de la veMle airee racorolaaement. — On a vu que la contractilité de la vessie chez les calcu leux est tantôt en excès, tantôt en défaut. Ces deux états opposés des réservoirs de l'urine ont une action considérable sur les symptômes de la pierre, sur les manœuvres exécutées dans la vessie et sur l'expulsion des débris pierreux.

Quelques observations à ce sujet :

Rappelons d'abord que, dans les cas simples, la. contractilité exagérée de la vessie, quelles que soient les causes qui la produisent, est le plus souvent temporaire. Le plus souvent aussi on vient à bout des inconvénients qui en résultent pour le traitement des calculeux.

Il est des cas cependant où les contractions augmentent, se rapprochent de plus en plus et deviennent continues. La couche musculeuse de la vessie finit par s'épaissir ; ses fibres perdent insensiblement la propriété de s'allonger ; de là hypertrophie et racornissement. C'est ce qu'on observe chez les calculeux dont l'afiection est très-ancienne, et ce qu'on peut constater à l'autopsie. J'ai exposé longuement ces désordres dans mon Traité de l'affection calculeuse (1).

(i) P. 250 et rair.

LiTHOTRITIE

Les contractions exagérées compliquent souvent les états morbides du col et du corps de la vessie. Cette complication est des plus défevorables, quand il faut opérer. En effet, alors même qu'on opère au milieu de l'urine contenue dans la vessie ou du liquide qu'on est parvenu à injecter, l'espace manque pour la manoeuvre; les mouvements sont gênés; les

Fiff. 30.

instruments sont entourés de tumeurs ou d'autres productions morbides; et, quelques précautions que prenne l'opérateur, il est difficile de soustraire complétetuent l'organe à des frottements douloureux. Une opération pratiquée dans des conditions aussi défavorables peut avoir des suites graves.

J'ai dit que, dans certains cas, le col vésical a peu de Ion'

CONTRACTIUTÉ 245

gueur et qu'il présente une dilatabilité anomale. L'extrémité du lithoclaste peut le franchir, sans que l'opérateur s'en aperçoive. C'est en des cas semblables, que des chirurgiens inexpérimentés, croyant que l'instrument n'était pas dans la veasie, l'ont poussé avec force contre la paroi postérieure de cet organe, et ont déterminé ainsi de graves accidents (1).

Faisons une autre remarque essentielle. Ici, comme dans la plupart des cas compliqués que je viens d'examiner, le plus difficile pour l'opérateur, c'est de déterminer l'état des organes avant l'opération.

Dans les cas simples, la principale difficulté de la manœuvre dépend du degré de contractilité de la vessie, surtout lorsque la pierre est grosse.

Dans les cas compliqués, outre que l'espace manque, les instruments fonctionnent dans une cavité déformée ; et l'opérateur ne sait pas à l'avance dans quel sens et jusqu'où s'étend la déformation. Il suffit de jeter les yeux sur les figures ci-jointes, pour se faire une idée des grandes difficultés de la manœuvre.

Supposons un cas analogue à celui que représente la figure 31. La vessie repousse l'injection; ses parois s'appliquent sur la pierre et sur les productions morbides; par conséquent le lithoclaste ne peut se mouvoir sans produire des frottements douloureux. En outre, il n'y a point de règles pour la manœuvre. On ne connaît ni la situation, ni la forme, ni la consistance de la pierre : on la sent seulement, sans pouvoir la repousser.

H est facile de se rendre compte des obstacles qui arrêtent le chirurgien. Il ne faut pas s'obstiner à chercher une voie. Si, en répétant les tentatives de lithotritie, l'opérateur s'aperçoit que les contractions augmentent, au lieu de dimi-

(i) Voir TrcÀté de la lithotritie (art. Accidents).

us LA LITIIOTRITIE

Duer, U faut, pour peu que la pierre soit grosse et dure, recourir immédiatement à la taille.

Dans les cas moins graves, le traitement par la lithotritie | peut être continué; difficilement, il est vrai, Êiuté d'espace 1

potir la manœuvre, et non sans danger, car c'est dans ces cas surtout qu'on observe l'arrêt des firagments dans l'orèthpe et leur accumulation au col de la vessie. Quelques remarques à ce sujet. •

Arr«( dea rraBnwnt* pterrenx »n c*l de la vet- •le e( dasa l'iir«Hir«. — Nous avons vu que les contractions énergiques et permanentes de la vessie, après les secours de la lithotritie, chassent avec force vers le col véàcal et jusque dans l'urèthre des masses de débris pierreux qui s'y arrêtent et donnent lieu à de nombreux désordres.