CHAPITRE PREMIER

CTSTOTOHIE SIJS-PVlilEIVIVE

Utililô de cette méthode. — MaDœnvre compliquée. — Simplification. — Instruments* — Procédé opératoire. — Appréciation de la taille suspubienne. — Avantages de cette méthode. — Objections. — Suites de l'opération. — Infiltration urineuse. — Sonde à demeure. — Injections. — Autres accidents.

Utilité de cette métliode. — La cystotoijiie hjpogâstrique, en tant que méthojjie chirurgicale, a éprouvé bien des vicissitudes. L'inventeur de cette opération la considérait lui-même comme une témérité (1).

Cent fois, depuis son origine, elle a été adoptée et défendue avec ardeur, puis repoussée et attaquée avec acharnement. Appliquée suivant les règles par d'habiles opérateurs, elle a donné des résultats merveilleux. En des umm tout aussi habiles, mais dans d'autres conditions sans doute, elle a produit des accidents formidables. A peu près proscrite de la pratique actuelle, elle occupe une très-petite place dans l'enseignement de la chirurgie.

Malgré les succès obtenus par le morcellement des grosses pierres dans la vessie, après la taille périnéale, l'opération de la cystotomie sus-pubienne doit être conservée.

(1) c Le patient fust guaiy, et la playe consolidée. Combien je ne conseille à personne d'ainsi faire. > (Franco, Traité des hernies^ p. i39.)

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 355

«soiii»lU|iiée. - En 1825 et 1826, j'eos souvent l'occasion d'assister à des opératioais de taille pratiquées d'après cette méthode par un praticien exercé (Souberbielle). Je les suivais avec d'autant plus d'intérêt que cette méthode me semblait applicable aux cas réfractaires à lalithotritie.

Je ne tardai pas à m'apercevoir que les manœuvres com- . pliquéesde cette opération pouvaient être simplifiées. On pratiquait le plus souvent au périnée une indsion appelée boutonnière, pour introduire et placer plus commodément la sonde à dard et faciliter l'écoulement de l'urine après l'opération.

Cette incision préalable, considérée jusque-là comme un perfectionnement, me parut inutile.

ILsuflSsait de rendre la courbure de la sonde à dard plus courte et plu§ brusque, pour la faire glisser entre la pierre et la face antérieure delà vessie, de manière à en faire saillir . l'extrémité derrière le pubis.

SimpUllcfitloii. — Une sonde flexible, de moyen calibre, placée convenablement et fixée dans l'urèthre, suflit trèsbien pour l'écoulement des urines. Lorsque l'urèthre a été préparé à ce séjour, la sonde est très-bien supportée pendant quatre ou cinq jours, et fonctionne parfaitement. Par conséquent il n'y a pas à redouter les accidents de l'infiltration urineuse.

On se servait, pour diviser la ligne blanche et pour soutenir les parois de la vessie pendant la manœuvre, d'instruments imparfaits, qui sont avantageusement remplacés par Taponévrotome et le gorgeret suspenseur.

Comme la manœuvre opératoire de la taille hypogastrique n'a pas subi, que je sache, depuis 1838, de changements im-

•386 LA CYSTOTOMIE

portants, je n*ai pas besoin de reproduire ici oe qui a été exposé dans le Parallèle (1).

Mes premières recherches m'amenèrent à supprimer la boutonnière qu'on pratiquait alors au périnée, avant Topération, pour le passage de la sonde à dard et l'écoulement consécutif de l'urine.

Aux malades opérés d'après cette méthode, j'appliquai le traitement préparatoire de la lithotritie ; la présence de la sonde en permanence dans le canal de l'urèthre, après Topération, fut beaucoup mieux supportée. Ces opérés étaient couchés sur un plan incliné, de façon que le bassin fût plus haut que les lombes. Cette position est particulièrement indiquée chez les malades très-gras.

iBstrninento. — Il faut ajouter ici quelques remarques sur les instruments employés dans cette opération.

La sonde à dard que j'ai adoptée diffère en plusieurs points de celle de frère Côme. La courbure de l'ancienne sonde est d'un rayon beaucoup plus étendu. Introduite dans la vessie par un.) boutonnière au périnée, on réussit toujours, en la poussant le long de la face postérieure du pubis, à la placer entre la pierre et la face antérieure de la vessie. En ponctionnant celle-ci au point correspiondant au bec de la sondé, on pénètre forcément dans la cavité abdominale. De là les lésions du péritoine.

La sonde à dard dont je me sers a une c(»urbure d'un rayon

beaucoup plus court. Il suffit d'abaisser son extrémité externe entre les cuisses du malade : elle cheminé le long de la face antérieure de la vessie, et son bec vient faire saillie vers le milieu de la plaie tégumentaire ; on la reconnaît par

<n P. 194 et 394, pi. m.

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 357

le toucher quand elle n'est pas visible, et l'on évite ainsi la lésion du péritoine.

L'ancienna sonde à dard, d'un volume à p3U près pareil à celui des So jdés ordinaires, est trop faible, et peut ployer ou se rompre : elfe a de plus l'inconvénient grave de laisser le liquide de l'injection s'échapper entre le dard et la canule. J*ai évité ce double inconvénient en augmentant le volume de la sonde et en ajoutant à son extrémité externe une boite à cuir, semblable à celle qu'on voit à l'extrémité externe du trilabe.

Dans l'ancienne sonde, le dard sort du centre même de son extrémité vésicale. Scarpa et d'autres se sont préoccupés de cette disposition vicieuse. En faisant sortir le dard du côté de la concavité de la sonde, on obtient du côté opposé une saillie qui oifre un point d'appui aux doigts du chirurgien, et qui soutient en même temps les parois de la vessie. L'expérience a confirmé l'utilité de ces dispositions.

Le gorgeret suspenseur présente aussi des avantages réels. La gouttière, large et évasée, qu'on remarque sur la portion droite de sa tige, facilite l'introduction du doigt et des tenettes dans la vessie, en même temps qu'il préserve l'angle supérieur de la plaie des lésions que pourraient occasionner la manœuvre et l'extraction de la pierre.

Le manche en bois, adapté à son extrémité externe, offre à l'aide chargé de le tenir un point d'appui solide.

S'il est nécessaire de refouler en haut l'angle supérieur de la plaie, pour en allonger les lèvres et agrandir l'ouverture, la forme unie et arrondie de la convexité correspondant à la gouttière permet d'employer une forte pression sans léser les tissus.

L'aponévrotome à lame courte, fortement courbée, à bouton olivaire aplati, dont je me sers pour diviser la ligne blanche, de bas en haut et de dedans en dehors, remplace avan-

356 LÀ CYSTOTOMIE

tageusement d'autres moyens d'une efficacité problématâque. L'aponévrotome, guidé par une connaissance exacte des dispositions anatomiques du péritoine derrière le pubis, c^tribue à donner à la manœuvre la r^nlarité et la {décision qui lui manquaient.

Le chirurgien déterminera, avant d opérer, la disposition de la face antérieure et du sommet de la vessie. Il n'oubliera pas surtout que ce viscère peut être incliné à droite ou à gauche, et qu'on peut faire l'incision à côté.

Procédé opératoire. — Les temps essentiels de la manœuvre sont : la division de la ligne Manche, la ponction de la. vessie, l'incision de sa face antérieure et le placement du gorgeret sifepenseur.

L'opérateur, placé à la droite du malade, fait une inci^on de 5 centimètres de longueur, dont la profondeur varie ainsi que rétendue, suivant l'embonpoint du patient. Il divise par cette première incision les téguments et les tissus qui recouvrent la ligne blanche. L'aponévrose mise à nu, l'indicateur de la main gauche étant sur le bord du pubis, le long de ce doigt il dirige un bistouri droit avec lequel il divise l'aponévrose de bas en haut, dans une étendue de 10 à 15 millimèti:es ; puis, remplaçant le bistouri par l'aponévrotome, sans déplacer le doigt, il introduit par l'ouverture ainsi pratiquée l'extrémité olivaire de l'instrument derrière la ligne blanche.

La concavité de la lame et l'olive qui la surmonte étant tournées en haut, vers Tombilic, il les pousse dans cette direction, et, par de petits mouvements saccadés, il divise la ligne blanche sans crainte de léser le péritoine, que l'extrémité olivaire de l'aponévrotome refoule et chasse devant le tranchant de la lame. Une incision de quatre à cinq centimètres suffit le plus souvent. L'qpérateur saisit alors», de la

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 339

main droite, le pavillon de la sonde à dard qui était confié à im aide ; il ral)aisse encore entre les cuisses du malade, et petit à petit Textrémité vésicale de l'infitrument se rapprochant de plus en plus du pubis, fait, vers le milieu de la plaie, une saillie que l'œil ou le doigt constate Êicilement.

Avec le pouce, rimdicateur et le médius de la main gauche, l'opérateur saisit l'extrémité interne de la sonde, en ménageant un espace pour la sortie du dard, de façon à n'être point blessé. On emploie quelquefois une canule condïde recourbée pour coiffer l'extrémité du porterdard (1). C'est une ressource précieuse dans les cas de plaie profonde.

Pour résumer, l'opérateur tient de la main droite le pavillon de la sonde à dard, dont l'extrémité vésicale est fixée entre les doigts de la main gauche. Sans déplacer ses mains, il porte cette extrémité en avant vers le pubis, ou en arrière, vers l'angle supérieur de la plaie, suivant la nécessité, et, tout étant prêt, il commande à l'aide placé entre les jambes du malade, de pousser le dard, qu'il fait sortir de la gaîne de 6 à 8 centimètres, selon la profondeur de la plaie.

Cela fait, l'opérateur remet de nouveau à l'aide le pavillon de la sonde, et.de la main droite il prend un bistouri ordinaire' dont il insinue la pointe dans la rainure du dard ; puis, le poussant d'arrière en avant et de haut en bas, il divise la face antérieure de la vessie, depuis le point où elle a été piquée jusqu'au voisinage du col ; après quoi^ il quitte le bistouri et il introduit, à côté du dard et de sa gaîne, l'indicateur de la main droite dans la cavité vésicale, tourne sa face palmaire en haut, vers l'angle supérieur de la plaie, et, en le fléchissant, il forme un crochet qui suspend solidement la paroi de la vessie. Alors l'aide fait rentrer le dard dans sa

(0 Voir le Parallèle, pi. II!, flg. 8, p. 486. f

360 LA CYSTOTOMIE

gaine et retire l'appareil. De la main gauche, l'opérateur saisit le gorgeret suspenseur, le fait glisser le long de l'indicateur de la main droite et le place à l'angle supérieur de la plaie, à côté du doigt, qu'il retire au fur et à mesure. Dans certains cas, on trouve plus commode d'intervertir les rôles des deux mains. Lorsque le suspenseur est placé dans la vessie, un aide, placé à la gauche du malade, le prend et le tient immobile dans une direction perpendiculaire et légèrement inclinée en haut, ou sur le côté, de façon à ne pas gêner la manœuvre pour l'introduction des tenettes et l'extraction de la pierre.

Revenons un moment sur la division de la face antérieure de la vessie, division qui offre des difficultés, alors même que le sommet de la vessie est fixé solidement par les doigts de l'opérateur appliqués sur le bec de la sonde. Si te volume de la pierre exige une grande ouverture, l'incision sera faite eu deux temps. Dans le premier, la vessie est ouverte de manière à permettre l'introduction du doigt dans la cavité pour y placer le suspenseur ; dans le second, le doigt est de nouveau introduit le long de la gouttière du suspenseur, pour apprécier le volume de la pierre. Si la première incision est insuffisante, la pulpe du doigt appuyée fortement sur la gouttière du suspenseur porte en haut, vers l'ombilic, -l'angle supérieur de la plaie et allonge la face antérieure de la vessie : la portion de cette face voisine du col, non encore divisée, est portée en arrière, et, au moyen d'un bistouri droitet boutonné, l'incision est prolongée en avant autant qu'il est nécessaire.

Il faut se garder de toucher au plexus veineux qui existe au-dessus du col vésical. Le tissu cellulaire qui recouvre cette portion de la vessie peut être divisé sans inconvénient. L'important, c'est que le sommet dé la vessie reste entre les doigts du chirurgien ; s'il lui échappe, le viscère

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 361

s'affaisse et rextrémité du porte-dard fait saillie au milieu de la plaie. Cet accident, parfois très-sérieux, a surtout fixé l'attention de Scarpa. Ce chirurgien propose, pour l'éviter, de commencer la division de la face antérieure de la vessie à quelques millimètres du point où le dard fait saillie. Mais on aurait ainsi deux ponctions : Tune de dedans en dehors par le dard, l'autre. de dedans en dehors par le bistouri, qu'on pousse dans la rainure de la sonde. De plus, lorsque la plaie est très-profonde, on peut manquer la rainure, même en la supposant élargie. D'autres ont proposé d'augmenter la surface de l'extrémité du porte-dard, .qui est alors formé de deux parties mobiles, ou de l'armer de pointes que l'on enfonce dans le tissu de la vessie.

Revenons à la manœuvre. Le chirurgien, qui a ses deux mains libres, introduit le doigt indicateur dans la vessie, reconnaît la position de la pierre, constate encore une fois son volume et s'assure que l'ouverture est suffisante. Puis il choisit des tenettes convenables, les introduit dans la vessie, le long de la gouttière du suspenseur, et après avoir chargé le calcul, il s'assure, au moyen du doigt, qu'il est bien placé dans l'instrument, et que rien ne s'oppose à son extraction. Celle-ci exige moins d'efforts que dans la taille périnéale, les lèvres de la plaie hypogastrique étant plus dilatables. Cependant, des parois vésicales épaisses et dures offrent une grande résistance. On a même proposé d'inciser la vessie en travers, soit d'un seul, soit des deux côtés. Comme la ligne blanche peut aussi faire obstacle au passage de la pierre, on a proposé de pratiquer l'incision transversale des muscles droit et pyramidal (1).

Hormis les cas de grosse pierres et de tension exagérée des tissus, l'extraction est facile et sans danger, pourvu qu'elle

(i) Voir Leçons orales de Dupujrtren, liv. lï, p. 367,

36S LA CTSTOTOMIE

soit pratiquée lentement. En dilatant la plaie graduellement, on évite les déchirures, en même temps qu'on obtient im plus grand écartement des lèvres.

Appréciation de la teille sas-piiliieniie. — Lacjstotomie çus-pubienne, malgré tous ses avantages, doit être considérée comme un procédé exceptionnel, et non comme une méthode générale de traiter les calculeux.

Avant la lithotritie, la cystotomie sus-pubienne était réservée pour les cas où Ton présumait que la pierre ne sortirait point par le périnée. Mais, comme les moyens d'exploration étaient insuffisants, on n'obtenait que des notions imparfaites sur le volume de la pierre et l'état des organes.

Aujourd'hui l'opérateur n'a recours à la taille sus-pubienne que lorsque le volume de la pierre ou les lésicms du col vésical s'opposent à l'application de la lithotritie.

Si l'on compare les deux procédés, la taille hypogastrique l'emporte de beaucoup sur la taille périnéale parla simplicité des préparatifs : le malade est libre, et c'est un avantage que Deschamps ajustement apprécié : « Il serait à désirer, dit ce célèbre chirurgien, que l'on put épargner au malade ^ho^ reur de se voir lié et garrotté comme un criminel. Mais peuton assez compter sur sa fermeté pour espérer qu'il ne troublera pas l'opération ? Quel homme, dans de pardls moments, est assez sûr de son courage (1)? »

Mêmes avantages pour l'ouverture qui doit mettre la vessie à la portée de j instruments. Le chirurgien est guidé par le toucher et par la vue dans la plupart des cas. Dans h taille périnéale, ^u contraire, après l'incision tégumentaire, l'opérateur est réduit aux notions de son expérience et du

(1) Traité de la.TaiUe,XAU,jp.ùU

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 363

nécanisrae des instruments. Toute sa dextérité n'empêche )as qu'il puisse léser les organes importants.

J'ai cité dans un autre ouvrage des exemples d'accidents p^aves, tels que la lésion des parois postérieure et infé^ ieure de la vessie, des uretères,' du péritoine (1). Quoique la livision du col vésical soit efFectiiée par des procédés mécani- [ues, il n'est pas hioins vrai que, malgré toute la précision les instruments, l'ouverture ainsi pratiquée ne réunit pas oujours les conditions voulues, et que l'intervention ultéieure de la main armée du bistouri pour agrandir la plaie l'est ni aussi facile ni aussi sûre que dans la taille sus-pu- )ienne. Sans compter que chez les calculeuxd'un âge avancé, e col vésical, outre ses altérations habituelles, est le siège de )roductions morbides, qui changent totalement ses disposiions normales. Le chirurgien n'en sait rien avant l'opéraion. De là tant de graves méprises.

Dans la taille hypogastrique, on ne divise que les tégunents, la ligne blanche et les tissus cellulaires. Les fibres principales de la couche musculeuse de la vessie sont seulement écartées, et il n'y a de divisés que quelques faisceaux tnusculeux de sa couche intérieure.

Dans la taille périnéale, après avoir divisé les tissus du périnée et ouvert le canal de l'urèthre, ilfaut^ pour pénétrer dans la cavité vésicale, porter l'instrument tranchant sur la , partie la plus profonde de l'urèthre, où la réunion des organes les plus importants forme le col de la vessie. Ce col, qui reste intact dans la taille hypogastrique, et qui est divisé, tiraillé, déchiré même dans la cystotomie périnéale, forme la partie la plus importante de l'appareil urinaire; il est le siège des principales lésions organiques.

La taille sus-pubienne ouvre une voie large à travers des

(IJ Parallèle, p. S29.

36i LA CYSTOTOMIE

tissus dilatables; Tintroduction des instruments et des doigts de l'opérateur est généralement facile.

Quant à l'extraction du calcul, avec de d'expérience et de l'habileté, l'opérateur peut la régler à soin gré, écarter ou prévenir tous les . obstacles.

Dans la taille périnéale, au contraire, l'ouverture est petite, il faut dilater la plaie pour introduire 'le doigt et les instruments. On ne sait jamais si la pierre est bien placée dans les tenettes ; il faut la lâcher et la reprendre, et exercer, quand on la tient, des tractions violentes qui produisent inévitablement des désordres.

La recherche de la pierre au moyen des tenettes n'est pas aussi simple, dans les tailles périnéales, que les auteurs le prétendent. Dans les cas les plus simples, il se présente des difficultés qui renversent toutes les prévisions de la théorie. Rien de pareil dans la taille sus-pubienne ; le chirurgien peut explorer à son aise et écarter toutes les difficultés qui se préssntent.

Voici une autre particularité qu'il faut noter pour éviter des méprises, lorsqu'on pénètre dans là vessie par le périnée, surtout quand on s'approche de l'anus, comme on le conseille dans la taille prérectale.

Les tenettes, introduites de bas en haut et d'avant en arrière, en pénétrant dans H vessie, refoulent vers la concavité du sacrum la saillie que forment la prostate tuméfiée, les tumeurs fongueuses et le soulèvfflofient du rebord postérieur du trigone. En uéprimant cette saillie, qui prend quelquefois la forme d'un rideau transversal, on couvre Ja pierre Icçés dans le fin fond de la vessie, où elle échappé aux tenettes. ainsi que Delpech Ta éprouvé. Cette disposition du col vésical est à considérer dans la lithotritie aussi bien que dans la cystotomie périnéale. On peut la négliger ou Tannuler dans la taille hypogastrique.

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 365

ATantasen de cette métiitide. — Ol^ectloiis. —

A ne considérer que Tapplication , la taille sus-pubienne réunit les meilleures conditions : la manœuvre est facile, une large voie est ouverte à la pierre, on n'intéresse point d'organes essentiels, et l'on évite bien des difficultés inséparables de la taille périnéale. Pourquoi donc cette méthode est-elle comme frappée de réprobation ?

Les accidents consécutifs seraient-ils de nature à justifier Faversion des chirurgiens? Peut-être. Les principaux accidents qui se présentent dans le cours de l'opération sont l'hémorrhagie et la lésion du péritoine. On a tout fait pour prévenir Thémorrhagie; mais Thémorrhagie est très-fréquente dans la taille sus-pubienne. La lésion du péritoine peut avoir lieu dans la taille hypogastrique. Je l'ai observée deux fois ; et de même d'autres chirurgiens des plus habiles qui avaient pris toutes sortes de précautions pour l'éviter. Cette lésion se produit surtout lorsqu'on opère sans conducteur, ou encore lorsqu'avec une sonde à dard d'une courbure trop prononcée, on incise la paroi antérieure de la vessie trop près du sommet de ce viscère. Il peut aussi y avoir rupture ou déchirure de la membrane péritonéale pendant l'extraction delà pierre. J'en ai observé un cas ; Morand en cite un autre. Il faut garantir en conséquence l'angle supérieur de la plaie.

La lésion du péritoine est de tous les accidents le plus grave. Une masse intestinale, qui fait saillie dans la plaie, trouble nécessairement l'opérateur et peut mettre obstacle à l'opération. Dans ce cas, le sacrum fortement relevé facilite la rentrée des intestins, ainsi que la compression qu'un aide intelligent doit exercer aussitôt sur l'ouverture péritonéale. La lésion est moins grave lorsqu'on empêche l'urine de pénétrer dans la cavité abdominale. Une femme dont parle Scarpa vécut pendant quarante jours avec une pareille lésion. Un de mes

opérés, dans le même cas, guérit parfaitement. Le D"" Oudet,

CIVIALE, %\

3d6 LA CYSTOTOMIE

dont j'ai rapporté l'observation, et plusieurs malades opérés dans les hôpitaux, se sont rétablis après une longue conyalescence.

Sottes de ropératton. — Dans tout procédé opératoire, ce sont les suites de l'opération qu'il faut avant tout considérer.

Elles diflerent notablement dans la taille, suivant la méthode qu'on applique. Signalons les désordres qui résultent de l'infiltration de l'urine. Il faut distinguer, parmi les causes de cet accident, celles qui sont inhérentes à la méthode, celles qui tiennent au procédé employé, et celles qui sont du fait de l'opérateur. Sans cette distinction, on ne saurait déterminer la valeur réelle des méthodes opératoires.

Notons d'abord qu'on attribue souvent à l'infiltration urineuse la phlegmasie vague du tissu cellulaire pelvien. On confond encore avec l'infiltration urineuse l'inflammation de la vessie, que Boyer et d'autres chirurgiens regardent comme le plus grave accident de la taille.

Il est certain que le contact de l'urine avec la plaie contribue à la production des désordres ; mais il faut en chercher l'origine dans la manœuvre même, dans les recherches réitérées pour saisir la pierre et danâ les violences exercées sur les lèvres de la plaie pendant l'extraction. Quoi qu'il en soit, le chirurgien doit s'attacher surtout à détourner un pareil accident. J'ai dit que plusieurs chirurgiens, après avoir divisé la ligne blanche, portent le doigt derrière le pubis entre cet os et la paroi antérieure de la vessie, et quïls décollent la masse du tissu cellulaire adhérent. Cette manœuvre inutile favorise notablement l'infiltration d'urine.

Au lieu donc de confondre et déchirer ce tissu lâche, il faut le diviser simplement avec un bistouri, en prolongeant

tîYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 367

vers le pubis rincision pratiquée à la face antérieure de la vessie.

Si la manœuvre est irrégijlière et pénible, ou trop prolongée, si les tissus sont violentés, une réaction inflammatoire se produira, sous l'influence de laquelle se fera Tinfiltration urineuse.

mmtFatioii artneiMie. — • Llnôltration d'urine, avec ses conséquences, dépend en grande partie du traitement consécutif à l'opération. Ici quelques observations seront opportunes. •

Je disais, en 1836 (1), que dans la taille hypogastrique, le malade n'est pas aussi favorablement placé pour l'écoulement de l'urine que dans la taille périnéale. Dans celle-ci, l'ouverture répondant au point le plus déclive de la vessie, favorise l'écoulement de l'urine; à moins qu'il n'y ait des contractionsdes lèvres et des tissus environnants ou des caillots sanguins^ et des masses de mucus, une grosse sonde fixée dans la plaie soustrait celle-ci au contact de l'urine, abrège la durée de la convalescence et assure le succès de l'opération. On prévient ainsi l'accumulation de l'urine dans la vessie et les efforts de contraction que fait l'opéré pour l'expulser.

bans la taille hypogastrique, la vessie reste inerte ou se contracte irrégulièrement. Dans la partie la plus déclive séjourne une certaine quantité d'urine qui baigne la plaie. Ge contact permanent entraîne des désordres dont Douglas et d'autres chirurgiens avaient entrevu la gravité, mise hors^ de doute par la pratique de nos jours.

Il ne feut pas toutefois se hâter de conclure, avec quelqueschirurgiens, que l'infiltration urineuse n'est pas à craindre dans les tailles périnéales, et qu'elle est presque inévitable à

(i) Varallèle, p. 397.

368 LA CYSTOTOMIE

la suite de la taille sus-pubienne. Les causes de cette infil» tration nous échappent le plus souvent.

Je reconnais que le contact de l'urine avec une plaie récente produit toujours des effets extraordinaires et des phénomènes alarmants. Le même contact ne produit point du tout ces effets sur une plaie qui date de quelques jours. Si l'urine est en contact avec la plaie peu de temps après l'opération, il survient une série d'accidents fébriles et nerveux qui constituent une complication fâcheuse. Que si la plaie hypogastrique n'est baignée par l'urine que quelques jours après l'opération, le malade ne souffre point et se plaint seulement d'être mouillé. Il ne résulte de là qu'un ralentissement du travail de cicatrisation. En se multipliant, les faits ont démontré toute l'importance de mon observation (1).

Soiidc A demeure. — Injection*. — J'ai été conduit à faire une injection d'eau tiède dans la vessie avant l'opération, au lieu d'opérer lorsque ce viscère est rempli d'urine, et à instituer un traitement consécutif qui consiste à empêcher tout contact de l'urine avec la plaie. Pour cela, je place une sonde dans l'urèthre, suivant le principe du traitement préparatoire que j'ai exposé dans mon Traité de la lithotritie. Je choisis une sonde de six millimètres, assez grosse pour donner passage à l'urine, assez petite pour ne pas fatiguer le malade. Je la fixe solidement et de manière qu'elle fasse dans la vessie une saillie de deux à trois centimètres. La verge et le bout de la sonde doivent pouvoir. être abaissés entre les cuisses du malade, où se trouve un vase pour recevoir l'urine, qui s'échappe continuellement. S'il y a obstruction de la sonde, il faut injecter de l'eau tiède.

(1) Voir Traité 'praiique, liv. ï et II!. (3« édit)

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 369

Le plus souvent la sonde, ainsi placée, ne produit aucune douleur, et les pièces de pansement peuvent rester en place trois ou quatre jours, et même davantage. Dans les cas les plus heureux, la plaie est fermée au bout de dix jours (1).

Chez quelques opérés, la présence de la sonde occasionne des douleurs au bout de deux ou trois jours. Dans ce cas, on trouvé la charpie mouillée par l'urine. On ne sait comment cela se fait, et l'on ne sait pas davantage pourquoi on réussit très-rarement alors à rétablir le passage de l'urine par la sonde. Quoi qu'il en soit, l'urèthre est le siège d'une légère phlegmasie, et il y a parfois un peu d'écoulement puriforme. Il faut retirer la sonde sans retard, sauf à la remettre quelques jours après. Si l'urine passe de nouveau par la.sonde, le traitement suit son cours ordinaire, et la plaie se ferme vers le vingtième ou le vingt-cinquième jour.

Chez quelques malades, on ne réussit pas à détourner l'urine, et la sonde n'est pas supportée. Ce sont les fijits de ce genre qui avaient convaincu Dupuytren de l'inutilité, et même du danger des précautions qui ont pour but de détourner l'urine de la plaie (2).

Heureusement, ce qui était la règle pour Dupuytren, n'est que l'exception.

J'ai vu, en effet, un petit nombre d'opérés chez lesquels

(1) Après la taille hypogastrique, j'applique sur la plaie un plumasseaa de charpie enduit de cérat ; un met un linge par dessus, et le tout est maintenu par un bandage.de corps. — Quelques chirurgiens, Dupuytren entre auires (Leçms orales, tome II, p. 370), placent une mèche de charpie entre les lèvres de la plaie et jusque dans la vessie. Ainsi procédait frère Côme. Cette pratique me parait an moins inutile ; Scarpa la croyait dangereuse (p. 68, trad. d'Olllvier). Nous ne dirons rien des divers tubes et canules qu'on a essayé de placer dans la plaie pour faciliter Técoulement de Turine. On y a renoncé aussi bien qu*à la sonde à siphon, dont Souberbielle disait avoir obtenu de bons effets.

(2) leçons orales^ tome 11^ p. 378.

370 LA CYSTOTOMIE

Turine a toujours passé par la plaie; après avoir coulé facilement et en totalité par la sonde, l'opéré restant dans la même position, l'urine prenait la voie de l'ouverture hypogastrique; et l'on a beau faire aloi*s, l'urine ne reprend pas son cours à travers la sonde, et celle-ci devient déplus en plus incommode au malade. On observe quelque chose d'analogue en dehors de la cystotomie : une injection est poussée dans la vessie, et le liquide ne revient pas ou ne revient que très-incomplétement par la sonde. On pratique le cathétérisme évacuatif, et l'on ne réussit à retirer qu'une partie du liquide injecté. D y a donc là une inconnue.

. Antres accidente. — Il y a encore dans la cystotomie sus-pubienne d'autres accidents à noter. L'hémorrhagie peut se présenter, par suite de la lésion du plexus veineux du col vésical, lorsque l'incision de la paroi antérieure a été prolongée trop près du col. Cet accident est très-rare.

Les fistules sont plus fréquentes : outre les cas mentionnés dans les auteurs, j'en ai vu trois exemples. Le D' Oudet, dont j'ai publié l'observation (1), fut lithotritié en 1827. La pierre s'étant reproduite, on fit la taille hypogastrique, et le malade conserva une fistule. Une nouvelle pierre s'étant formée, on conseilla à M. Oudet de se faire opérer suivant la même méthode, présumant que l'opération le débarrasserait à la fois de la pierre et de la fistule ; mais celle-ci persista, avec des embranchements. De nouvelles pierres s'étant produites, le malade réclama les secours de la lithotritié.

M. Padilla fut taillé à la Havane et conserva une fistule hypogastrique. La pierre s'étant reproduite, le malade vint à Paris, où je l'opérai par la lithotritié. J'ai observé une troisième fistule hypogastrique à la suite d'une ponction yésicale.

•(1) De la Litkotntie, p. ^03; Troisième Lettre, p. 43i.

CYSTOTOMIE SUS-PUBIENNE 371

Ces cas présentent quelque analogie avec d'autres, dans lesquels la cicatrice de la plaie sus-pubienne s'étant faite d'une manière irrégulière, il en est résulté une rétraction des tissus telle que pendant longtemps les malades ne pouvaient pas se redresser. Ces effets, heureusement très-rares, sont apparemment la conséquence des violences exercées pendant l'opération.

Ainsi, dans les accidents, tant primitif que consécutifs, rien ne justifie l'exclusion de la taille hypogastrique. On a prétendu que cette méthode était plus meurtrière que les autres. Dans un relevé publié en 1836 (1), sur 75 opérés, on trouve 35 guérisons, S3 morts et 5 fistules. Sur 100 autres opérés, 25 morts et 75 guérisons. Les mêmes faits ajoutés à d'autres que j'ai réunis dans mon Traité de V affection calculeuse, en 1838 (p. 683), forment un total de 230 opérés, sur lesquels 137 guérisons, 7 fistules, 1 incontinence d'urine, 7 fistules, 2 récidives et 83 morts.

Ces résultats ne sont pas encourageants, sans doute. Mais les chirurgiens qui en ont fait la base de leurs appréciations se sont gravement mépris. Us ont conclu trop vite, sans connaissance suffisante des choses, oubliant que nos grands maîtres ont apprécié cette méthode comme une ressource dans les cas désespérés, puisqu'elle sauve la moitié des opérés. C'est à ce double point de vue de la nécessité et des circonstances qu'il faut se placer pour juger sainement la taille hypogastrique. Quant aux applications de cette méthode, il feut bien se garder de suivre les moyens et procédés indiqués -dans nos manuels et traités élémentaires de chirurgie.

(1] Parallèle, p. 350. .