CHAPITRE II

GYST4IT09IIE MÉDIO-BILJLTÉBJLI^E (1).

Considérations préliminaires. — Procédé opératoire. — 1® Position dn malade. — 2*" Choix d'nn cathéter; manière de Tintroduire. — 3* Division des téguments. — 4** Introduction du cystotome, division du col de la vessie. — Remarques sur les applications de la taille médiohilatérale.

En adoptant la cystotomie médio-bilatérale pour des cas exceptionnels, je me suis appliqué à écarter les inconvénients qui m'avaient frappé dans l'opération de Dupuytren.

(I) Synonymes: taille pararopAéo/e, sous-pubienne membraneuse^ à bon/Uonnîére, L'avantage de la dénomination que nous adoptons et qui est généralement reçue^ c*est d^indiquer la direction de la plaie à rintérieor et à l'extérieur.

La taille médio-bilatérale n a point été adoptée par les professeurs de chirurgie de la Faculté de Paris, qui la mentionnent à peine dans leurs Traités élémentaires. Elle a été mieux accueillie à Montpellier. Le professeur l^lemand a souvent opéré d'après cette méthode, c II pratiquait, dit M. le professeur Bouisson, une taille mixte, qui était médiane dans rincision extérieure, depuis la peau jusqu'à Turèthre, et hioblique dans le débridement prostatique. » Le procédé suivi par Lalleroand est exactement celui que j'employais dans ma pratique. (Voir le Parallèle, p. 192, i836.) Je disais alors : « 11 s'agit de combiner le procédé de manière à écarter cet accident (rhémorrhagie). La réunion du procédé médian pour les téguments, les tissus sous-jacents et la partie membraneuse de l'urèthre, et du procédé bilatéral pour la divisison du col de la vessie, offre sous ce rapport toutes les garanties que Ton peut désirer. >

CYSTOTOMIE MEDIO-BILATERALE 373

« La courbure du cystotome, dis^is-je en 1836, dans le Parallèle^ n'est d'aucune utilité pour le placer et le faire glisser dans la rainure du cathéter. Le mouvemement de rotation nécessaire pour retourner l'instrument au moment de l'incision et en placer la concavité du côté de l'anus est douloureux, et prolonge la durée de l'opération (1). L'expérience a appris ayssi que les instruments tranchants courbés sur leur plat coupent mal. De là une résistance fâcheuse ;

Le professeur Bouisson a désigné la taUIe médio-bilatérale sous la dé- Domioation de taille pararaphéale, parce qu'après avoir divisé longitudi- Dalement rnrèthre et les tissus qui le recouvrent, il porte la pointe du bistouri dans la cannelure, le dirige d'avant en arrière, le long de la saillie gauche du cathéter, de manière à faire l'incision directe plutôt sur le c6lé de la paroi uréthrale que sur la ligne médiane. C'est ce qui constitue l'un des points essentiels du procédé de M. Bouisson. (Gazette des hôpitaux, 31 juillet 1858.)

M. Bouisson, qui a mentionné la pratique de M. Lallemand, ne dit pas nn mot du passage si explicite de mon Parallèle, où se trouve exposée théoriquement et pratiquement la méthode médio-bilatérale. Il déclare qu'à Paris et dans les autres grands centres de population, il ne s'est encore manifesté aucune tendance en faveur de cette méthode (*). Il ne parle pas non plus de la critique de mon travail par M. Lenoirf*). Il paiait n'avoir pas eu connaissance des nombreux faits pratiques recueillis dans mon service et dans ma pratique, et qui ne sont pas passés inaperçus. Ma première opération de cystotomie médio -bilatérale, pratiquée en 1829^ eut un certain retentissement.

Cette méthode est appliquée publiquement depuis 35 ans; elle a été successivement modifiée et perfectionnée ; et les heureux résultats de son application ont attiré l'attention des chirurgiens nationaux et étrangeis. Ces derniers, qui l'ont adoptée et qui en ont t'ait ressortir T utilité, n'ont oublié ni mon exposé de 1836, ni les faits cliniques qui sont depuis longtemps . dans le domaine de la publicité. {Voir, entre autres, Thompson, Pra4it» Lithot, and Lithotr. London, 1863, in-S", p. 66. — Warren, Becent Progress inSurgery. Boston, 1864, in-4'».

(1) Voir les Instruments de ma Collection et la partie correspondante du Catalogue.

{*] Voir dans le tome II du recueil intitulé : Tribut à la chirurgie j un trarail de 115 pages iurla matière.

(**) La Presse médicale (jooraal), S9 arril 1837.

374 LA CYSTOTOMIE

les lames, manquant.de force, ploient; leurs extrémités se rapprochent, et Ton fait en réalité une incision moins profonde qu'on ne le dit. Cet inconvénient du litbotome courbe est d'autant plus grave que la division du col de la vessie exige souvent une certaine force. On a vu quelquefois l'instrument se fracturer (1).

« D'ailleurs, il ne faudrait pas moins que la précision du compas pour obtenir de cet instrument une incision parfaitement régulière. Quelques essais suffiront pour convaincre de la difficulté d'j réussir avec la main seule. Or, si Ton ne décrit pas la courbe voulue, la plaie manque, de la régularité nécessaire. Il y a plus encore : le système de Dupuytren fait toujours commencer l'incision du col vésical trop près de la face inférieure de la vessie.

« En livrant ces remarques aux praticiens, j'ai proposerai autre cystotome droit, à lames plus résistantes et coupant mieux, dont la gaine se termine par une crête dirigée obliquement en haut, et servant à guider l'instrument dans la rainure du cathéter (2).

« J'ai fait encore un changement plus essentiel. En divisant les tissus du périnée par la taille transversale, on risque d'ouvrir de gros vaisseaux ; pour éviter cet inconvénient, j'ai combiné ce procédé avec la taille médiane, de tella sorte que l'urèthre et les tissus qui le recouvrent sont divisés longitudinalement sur le raphé même, tandis que le sphincter de la vessie, la portion prostatique de l'urèthre et les lobes laté-

(!) Le corps de cet instrameut (deux lames et deux tiges) est assez volumineux pour deveuir gênant dans la pratique. On a proposé de supprimer Tune des tiges. L'instrument, ainsi modifié, a été présenté à l'Académie de médecine le l^r avril 1862, comme un perfectionnement. Or, cette modification, au lieu de perfectionner Tinstrument, en a diminué la résistance déjà trop faible.

(2) Voir, dans le Farcdlèley la planche 111^ fig. i et 2.

CYSTOTOMIE MÉDIO-BILATÉRALE 375

raux de la prostate sont divisés par côté, de dedans en dehors, d'arrière en avant et un peu obliquement. Voilà ce qui distingue la taille médio-bilat«rale. »

A quelque série qu'appartienne le malade qui consulte pour la pierre, il faut savoir avant tout si un cathéter pénètre dans la cavité vésicale. Lorsque cet explorateur est arrêté dans l'urèthre, la pratique du chirurgien est livrée à l'aventure .

Les explorations par l'anus, qui paraissent infaillibles en théorie, laissent presque toujours l'opérateur dans une complète incertitude sur le volume réel de la pierre, sa forme, ses dispositions et ses rapports avec les tissus au milieu desquels elle s'est développée, et qu'elle a tiraillés, déformés en tous sens ; en un mot, sur tout ce qu'il doit savoir pour opérer régulièrement.

Procédé opératoire. — L'incision du périnée commence à 30 millimètres de l'anus, plus loin même, si la pierre est volumineuse ; on peut la prolonger jusqu'au voisinage de cette ouverture. Le premier trait divise la peau et les tissus sous-jacents. Le second commence au niveau du bulbe, que l'opérateur relève avec le pouce et l'indicateur de la main gauche pour le préserver.

Par ce second trait le bistouri pénètre dans la région membraneuse de l'urèthre et divise les tissus qui recouvrent immédiatement ce canal, dans une étendue de 12 millimètres. Le cathéter est mis à nu ; on y introduit la crête du cystotome et on la fait glisser jusqu'à la vessie. Le cathéter est retiré, et sans changer le cystotome de place, sans exécuter aucun mouvement de rotation, on écarte les lames au degré déterminé d'avance. En tirant à soi l'instrument ouvert, on divise le col de la vessie et la portion prostatique.de l'urèthre. Ainsi faite, l'opération est plus facile et plus sim-

376 LA CYSTOTOMIE

M - I- Il ' I I ■

pie que dans le procédé où la première incision a la forme d'un croissant au-devant de l'anus. Dupuytren lui-même en avait peut-être senti les avantages ; du moins a-t-il opéré à l'Hôtel-Dieu, dans les derniers temps, par un procédé différent de celui qu'il suivait d'habitude.

Tel est le procédé que j'applique et sur lequel j'appelle l'attention des praticiens depuis 1829. J'ai recueilli un grand nombre de faits cliniques qui en démontrent l'utilité.

Entrons maintenant dans quelques détails pratiques, et précisons les divers temps de l'opération :

P Position da malade. — Le malade est placé comme à l'ordinaire ; ses membres sont assujettis par des bandes. Sous le sacrum on roule un coussin, moins gros que pour l'opération de la lithotritie, de façon à refouler la masse intestinale et à ramener la pierre vers la paroi postérieure de la vessie. Il vaut mieux que le malade soit attaché que contenu par des aides. On prévient ainsi les mouvements involontaires qni pourraient gêner la manœuvre (1).

2" ClioliLd*aii caméleri manière de rinfrodaln.

— On prend un cathéter à large gouttière, à courbure déterminée. (V. le Parallèle, pi. III, fig. 7). Au moment de l'opération, il est introduit lentement dans la vessie. On tiendra compte des changements que la 'position forcée du malade imprime aux muscles et aux aponévroses du périnée. Malgré toutes les précautions requises, l'introduction du

(1) Descbamps a écrit fort sensément : < Il serait à désirer que l*onpàt épargner au malade l'horreur de se voir lié, garrotté comme un criminel; mais, peut-on assez compter sur sa fermeté pour espérer qu'il ne troublera point l'opération? Quel homme, dans de pareils moments, est sûr de son courage? » (Tome 111» p. 6i.)

CYSTOTOMIE MEDIO-BILATERALE 377

cathéter présente quelquefois des difficultés. Dans certains cas, il a fallu délier le malade, et dans d'autres il est survenu des accidents graves (1).

S"* DlTtolon de» t«^soiiieniii. — J'ai dit comment doit être pratiquée Tincision. Quelques opérateurs incisent en allant de l'anus vers le bulbe. Ce procédé, entre autres inconvénients, a celui dje présenter des difficultés pour découvrir l'urèthre et introduire le cystotome dans la rainure du cathéter. C'est ce que j'ai eu lieu de constater encore une fois dernièrement.

4^ lnfr<»daclloii da cystotome et dlTlulon du col de la T<^BBle« — Après la division de la partie membraneuse, le chirurgien met le doigt dans la plaie, et place la crête du cystotome dans la rainure du cathéter. Il tient de la main droite le manche du cystotome ; il saisit de la gauche la plaque du cathéter, en abaisse l'extrémité externe entre les cuisses du malade. Par une pression mesurée, le cystotome avance dans la rainure du cathéter ; les deux instruments marchent ensemble et pénètrent dans la vessie.

Le cystotome reste libre une fois le cathéter celevé ; il porte sur la crête uréthrale et la face inférieure du col vésical, entre les lobes latéraux de la prostate et les côtés du sphincter. *

L'opérateur^ avec la main gauche, tient le cystotome immobile, tandis qu'avec la droite il pèse sur la bascule, et l'instrument est ouvert au degré fixé d'avance. En sortant de la gaîne, les lames longent le plancher du col vésical, et leur tranchant s'applique contre les lobes latéraux de la prostate. L'opérateur tire à lui horizontalement sur le mah-

0) Voir le Paralelle, p. 223.

3?8 LA CYSTOTOMIE

che du cystotome, et pratique une incision bilatérale, qui ne sera pas prolongée jusqu'aux téguments.

Dès que le col vésical et la portion prostatique de Turèthre sont divisés, les lames doivent rentrer dans la gaine. Dans mon cystotome, les tranchants sont émoussés du côté du talon, de sorte que, pendant Topération, les tissus voisins des téguments, déjà divisés par le bistouri, se trouvent garantis.

Remarquons qu'en procédant de la sorte, on évite de léser des organes essentiels, et que le cystotome droit fait au col de la vessie une ouverture régulière, sans tirailler ni froisser les surfaces avec lesquelles il est en contact.

Dans le procédé de Dupuytren, pour introduire l'instrument, la courbure doit être appliquée contre la convexité du cathéter ; dès qu'il est parvenu dans la vessie, on exécute un demi-mouvement de rotation, de façon à porter cette même courbure de haut en bas, vers le rectum. C'est alors seulement qu'on procède à la division des tissus. Le mouvement de rotation de l'instrument au col de la vessie, sans parler du temps perdu, produit des froissements douloureux. De plus, l'extrémité des lames peut blesser la surface vésicale. Aussi a-t-on prescrit d'abaisser le manche de l'instrument pour ce temps de l'opération.

En résumé, dans notre procédé, on fait sur la Jigne médiane du périnée une incision longitudinale, superficielle, sfi^ns intéresser le bulbe ; on divise ensuite les tissus profonds, ainsi que la portion membraneuse de l'urèthre, dans une étendue de 12 millimètres ; tous les tissus qui séparent l'urèthre de la peau sont divisés par couches ou d'un seul trait; dans ce cas, le canal est ponctionné derrière le bulbe. Le bistouri, après avoir parcouru l'espace de 12 millimètres en suivant la rainure du cathéter, d'avant en arrière, sort de

CYSTOTOMIE MBDIO-BILATÉRALE 379

îfte rainure, et divise de haut en bas et d'arrière en avant lUS les tissus recouvrant Turèthre et les téguments, depuis point ponctionné jusqu'au bord de l'anus. Ce procédé est cpéditif et brillant ; l'autre est préférable, étant plus sûr. n commenc^a donc par diviser successivement les tissus rant de ponctionner l'urèthre.

Par l'ouverture pratiquée à l'urèthre, on introduit le cystome jusqu'à la vessie, et les lames étant écartées, on tire soi l'instrument armé, et l'on divise le col vésical, les bes latéraux de la prostate et la partie profonde de Tuîthre.

La division longitudinale du périnée sur la ligne médiane ; l'ouverture de la portion membraneuse de l'urèthre dans sens de sa longueur ne présentent ni difficultés ni danger, 'opérateur suit, en quelque sorte, la voie tracée par la naire ; d'un homme il fait une femme, comme disait Antoine ubois. La plaie en voie de cicatrisation ressemble au vagin une jeune fille.

Je n'ai pas remarqué que la manœuvre ultérieure fût ênée par le défaut de parallélisme des deux ouvertures de i plaie, verticale au dehors, horizontale au dedans. Faisons smarquer toutefois que l'aponévrose profonde du périnée 'est pas divisée avec l'urèthre dans une étendue suffisante, t la manœuvre est pénible. L'opérateur ne doit pas perdre ela de vue en pratiquant l'incision verticale. Quant au^ tisus qui se trouvent au point de rencontre des deux incisions,. is sont tellement lâches, qu'il n'y a pas lieu de s'en occuper ; essentiel est de connaître les rapports du cystotome avec es organes. Rappelons que la tige d'un cystotome droit, inroduit et ouvert dans la vessie, porte sur le -plancher formé )ar la portion prostatique dé l'urèthre et le col.vésical, en léprimant l'angle antérieur du trigone.

380 LA CYSTOTOMIE

En général, j'ouvre le cystotome de manière à produire un écartement de trois centimètres entre les deux, lames, j'entends entre les deux extrémités (1).

Remarques sur les olpplteatloii* de la taille médio-bilatorale. — Quelque simple et facile que paraisse ce procédé, il a fallu beaucoup d'essais pour le rendre sûr et exempt de danger.

On se souviendra que des opérateurs très-exercés, parmi lesquels figure Dupuytren, ont éprouvé les J)lus grandes difficultés à trouver la rainure du cathéter et y placer le bec du lithotome double. Ajoutons que le cathéter a été utilement modifié ; la rainure a été agrandie, et la courbure augmentée à l'endroit du bulbe.

Avant de pratiquer l'incision du périnée, l'on introduit le cathéter conducteur dans l'urèthre jusqu'à la vessie. Un aide le maintiendra, de façon que l'extrémité interne pénétrant de deux ou trois centimètres dans la cavité vésicale, la partie voisine de cette extrémité porte sur le plancher inférieur du col, tandis que la plaque est à peu près perpendiculaire à l'hypogastre.

Pour rendre plus saillante la courbure du cathéter au périnée, on imprime à la plaque un mouvement qui la rapproche de l'abdomen, en prenant garde toutefois que l'extré-

(f ) Od exagère le plus souvent les diamètres des ouvertures pratiquées pour l'extraction de la pierre. Je faisais remarquer^ des 1827 (De la Lithoiritie, p. XXX i), qu'il y a deux procédés pour la taille périnéale. Dans Tun, rincision ne dépasse pas 13 lignes, et dans l'autre 18 ; soit une ouverture de 9 lignes de diamètre dans le premier cas, et de 12 dans le second.

Deschamps avait dit (liv. IV, p. 55) : « Quelque grande qu'on Tait faite (cette incision), en supposant même presque toute l'épaisseur de la prostate incisée, chez un adulte, cette ouverture n'aura que 7 lignes de diamètre. » Il s'agissait de la taille latéralisée.

CYSTOTOMIE MEDIO-BILATERALE 381

mité interne ne sorte de la vessie, pour se loger dans la portion membraneuse de l'urèthre.

D est à peine besoin de remarquer que la position de la plaque du cathéter varie forcément, suivant que le col vésical est refoulé en arrière, dévié en haut ou de côté, ou aplati d'arrière en avant, ce qui arrive dans les cas d'atrophie de la prostate.

Ces petits détails de pratique ne sont pas inutiles. Il est bon de savoir que les positions de la plaque du cathéter répondent à un état particulier du col vésical, dont il convient de tenir compte, au moment de l'opération.

Je dois aussi appeler l'attention des praticiens sur les lésions organiques et les productions morbides^ de la vessie. J'en ai ' fait une étude spéciale dans le Traité de l'affection calculeuse et dans le Traité pratique.

A l'aide des figures qui accompagnent cet ouvrage, on se rendra facilement compte des difficultés de l'opération, dans les cas de lésion morbide du col de la vessie.

Le cathéter conducteur peut se trouver arrêté à la partie profonde de l'urèthre par une production morbide qui fait dévier le col de la -vessie. Dans ce cas, on relève l'extrémité vésicale de l'instrument, qu'on dirige ensuite de manière à franchir le passage, en l'inclinant de côté. Si l'on réussit à tourner l'obstacle , l'extrémité du cathéter s'éloignera du bas-fond vers le sommet de la vessie, et la plaque ou l'extré-mité externe se trouvera abaissée entre les cuisses du malade. La division du col par le cystotome ne s'effectuera pas comme à l'ordinaire.

Si, d'autre part, le col vésical est aplati d'avant en arrière, s'il est ramolli, dépressible, comme il arrive dans certains cas d'atrophie de la prostate, l'introduction du cathéter est

CIVIALB. 25

392 LA GYSTOTOMIB

généralement facile. Quand. Tinstrument est. en* place, sa plaque est inclinée en haut, yesPB^ llabdomen^ tandis 91e Textrémité interne est plus ou moins rapprochée du rectum.

Dans toutes ces circoBstances,. la manœuvre est difficOe; Ajoutons que les difficultés qui se rencontrent dans la taille médio-bilatérale sont inhérentes aux autres méthodes de la cystotomie périnéale.

C'est surtout au moment de diviser le col vésical avec le cjstotome à une: ou deux lames, qu'il importe de se rappeler les dispositions morbides de cette r^ion. A Tétat normal, .la manœuvre pour diviser les tissus est parfaitement réglefe; Ti^rateur connaît les rapports de Tinstrument avec les organes, et il peut mesurer la. pro&ndeur et l'étendue de L'iiir cision.

Il n'en est pas de même dans les cas* qui nous' occupent,, et ntttts vernons. bientôt que les difficultés ne se bocn^it pasà g^er l'action: da* l'instrument tranchant.

Quelques cMrui^ens an^is, quiont adopté làcr^totomie médio-bilatérale, l'ont désignée sousle nom de taille simpUfiée. Notre but a été de simplifier en effets et nous avouons ne rien comprendre au. luxe de tous les proeédés opératoires, qui n*ont peur unique effet que de oompliqgiiier la manœuvre.

Cette concentration des travaux (grstbtomiques a lieu de surprendre delà part dé tant de ohiimi^ens éminents, qui- se sont évertués à trouver les difficultés la plupart imaginaires, pour se donner le mérite» de les écarter.

De quoi s'agit-il, en effet? D'ouvrir une voie entre- les téguments du périnée et la cavité vésicale, en choisissantle point où les tissu» sont les moins épais ,. offi^ent le moins de résistance» et pcésenite&t le moins de parties esBentielles;,c'est

CYSTOTOMIE MEDIO-BILATERALE 38S

la voie périnéale que j'ai adoptée dans ma pratique , c'est la plus sûre, la plus courte et la plus directe.

Pourquoi les incisions obliques, à côté du raphé , semi-lunaires , en croix , multiples , que les chirurgiens de notre siècle se sont crus obligés d'établir, sans songer qu'ils n'ont pas toujours respecté les lois de la nature ?