CHAPITRE VIII

DU HORCEIiLESIElVT DES «ROSSES PIERRES

DANS LA CTSTOTOMIE

CoBsidôratioDs préliminaires. — Premiers essais. — Méthode simplifiée. — Article I. Le casse-pierre. — Résamé de la méthode opératoire. — Rapports entre la lithotritie et la cystotomie mixte. — Instruments pour la nouvelle opération. — Explication des figures. — Article II. Appareil pour morceler la pierre. — Casse-pierre, détails. — Article III. Application de la méthode. — Manœuvre opératoire. — Premier temps. — Deuxième temps. — Avantages du nouvel appareil. — Morcellement. — Premier procédé. — Deuxième procédé. — Article IV. Faits cliniques. — Résultats.

Considérations préllmlnairM. — L'extraction d'une pierre vésicale dure et volumineuse par le périnée ou par l'hypogastre est une opération généralement grave, qui a exercé la sagacité des chirurgiens les plus éminents. Les uns ont cherché à casser la pierre par la percussion (1) ; les autres ont eu l'idée de la faire éclater dans la vessie.

La pratique n'a point consacré ces divers essais.

On a imaginé aussi de modifier les incisions pérînéales;

(1) On sait qu'un chirurgien de Tantiquité, Ammonius d'Alexandrie^ brisait dans la vessie , au moyen d'uu ciseau de statuaire , en frappant dessus avec un marteau, la pierre quMl ne pouvait extraire. De là son surnom de lithotomos ou casseur de pierres.

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mais tout ce qui a été dit en leur faveur ne prouve pas qu'elles détruisent le principal obstacle à la sortie de la pierre; car la grande difficulté existe au col de la vessie. Les succès allégués tiennent à d'autres causes. Ici la gravité est en raison de la disproportion entre le volume de la pierre et le diamètre de la plaie (1).

Quiconque a opéré ou vu opérer dans ces conditions se rend aisément compte des tentatives qui ont été faites en vue de faciliter une manœuvre capable de compromettre la vie du malade et la réputation de l'opérateur.

— En 1826, j'eus à extraire par la taille bilatérale une pierre énorme, pesant plus de 180 grammes. Le malade succomba.

Ce fut à la suite de cette opéra^n, que je fis construire, en prévision des cas analogues, un fort instrument pour morceler les grosses pierres dans la vessie (2).

Cet appareil, construit d'après le trilabe ordinaire, ne servit que pour des expériences. Il ne fut pas appliqué à l'homme. Plus tard j'imaginai d'autres combinaisons qui n'eurent pas plus de succès. Cependant les faits de ce genre se multipliaient (3). Dans l'espace de quelques années, on en

(!) Voyez Parallèle^ p. 442 et sniv.

(2) Voyez De la LUhotrUk, i827, m-8> p. xxx de TlnlrodiictioD et pl. V,

(3) On trouvera dans mon Traité de l'affection cakuleuse, p. <26 et suivantes, les principaux cas de grosses pierres extraites par la taille on trouvées dans la vessie après la mort ie me contenterai ici d'une énmnération sommaire, en ayant soin de noter que les auteurs cités se sont nrement astreints à des mesures précises. Le plus souvent ils ont simplement indiqué le poids des pierres volumineuses qu'ils avaient sous les yeux, on donné approximativement leur volume, en les comparant à des objets connus, des fruits, dés œufs, etc. Quelques praticiens distlngaent les calculs en petits, moyens et gros. C*est de ces derniers qu il s^agit ici. Les pierres pesant 3 onces (90 grammes) sont quelquefois difficiles à extraire.

observa douze des plus graves, qui mirent en pleine évidence l'insuffisance de^ ressources de l'art (1). ,

Ce fut à la suite d'une de ces opérations laborieuses, qui eut de funestes conséquences, que je repris mes anciens

Lawrence en a retiré une de 4 onces 3 gros. Viricel, Belmas, Marcel, Prosinus, Lentillus^ Scultet citent des cas de calculs de 5 onces et demie. J'en ai retiré un de 5 onces par Thypogastre, Scultet, Brugnatelli citent des pierres de 6 onces. J'en ai extrait par le périnée une de 6 onces 3 gros. Béclard en a relire une de 6 onces. Frère C6me eo a extrait une de 7 onces 3 gros. Les pierres de 8 onces ne sont pas rares. Salmuth, Rosinus, Lentillus, Dethardiag, Ledran, Smith en citent des exemples. Jean CoUot gnérit un homme en le débarrassant d'une pierre de 9 onces. Barbantini (taille recto-vésicale) a extrait un calcul de 9 onces, et un autre de 9 onces et demie fut extrait par le haut appareil; d'après M. Belmas, Fabrice de Hilden, Hagendorf en ont vu de 9 onces. Tolet retira une pierre de 10 onces; la mort survint le neuvième jour. Smith en retira une de i 7 onces et'demie; le malade guérit. M. Rigal dit avoir extrait avec succès une pierre de i 0 onces 3 gros ( taille vcsico-vaginale , fistule ) . Brugnatelli, Helwig, Horst ont'vu des pierres du même poids. Colot retira une pierre de 11 onces (mort). Chéselden, Kleine ont retiré des pierres de 12 onces, et les malades ont survécu. Une pierre de ce poids fut extraite parTravns; le malade succomba. On cite d'ailleurs, Bonet entre autres, des pierres trouvées dans la vessie, autres la mort, pesant 12 à 13 ouces. Daligoon a extrait, chez une femme, une pierre de 14 onces (incontinence d'urine). Blanoard, Schroeck, Patin ont vu des pierres du même poids. Thomassin Qi a retiré une de 14 onces et demie de la vessie d'nn homme mort à la suite d'affreuses tentatives d'extraction, dans lesquelles on avait faussé les plus fortes tenettes sans succès « Textor et Noël ont vu des pierres aussi volumineuses qui n'ont pu être extraites ni par le périnée ni par l'hypogastre. Gooch a extrait une pierre de 15 onces; Topé ré a survécu avec une fistule. Âstley Cooper a retiré une pierre de 16 onces (j'en ai extrait une du même poids à l'hôpital Necker) : le malade est mort peu de temps après Topération. Dans les cas analogues cités par Heimont, Borellus, Zacutus Lusiianus, l'extraction de pierres de 18 onces a été suiyie promptement de la mort. Ainsi des malades opérés par Graefe, Vivencio, Deschamps, de Guise, pour des pierres encore plus volumineuses. La pierre énorme de 44 onces, que Earle ne parvint pas à extraire de la vessie, a été pour ce chirurgien l'occasion d'un travail intéressant sur le danger de l'extraction des grosses pierres. (Medico-chirurg, Transact,, 1. 1, p. 94.)

(I) Voyez Parallèle, p. 440.

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essais, en suivant toujours la voie tracée par nos maîtres (1). Mais je ne tardai pas à changer de système.

Méthode slmpllllée. — On s'était borné jusqu'alors à imaginer des instruments spéciaux, autres que les tenettes. Introduits dans la vessie, ils devaient servir uniquement à morceler les calculs. Pour terminer l'opération, on employait les tenettes.

Le problème consistait à simplifier la manœuvre en se servant du même instrument, c'est-à-dire de la-tenette, pour remplir toutes les indications, pour saisir, fixer la piore pendant le morcellement, et ensuite pour l'extraire.

Sans entrer ici 4ans les détails des expériences préliminaires, je donnerai une idée sommaire du nouveau procédé et des résultats obtenus jusqu'à ce jour.

On ne se rendrait pas compte des succès mentionnés daDC les cas qui précèdent, si l'on ne se rappelait denx particularités importantes, que j'ai indiquées à plusieurs reprises, et qu*on oublie trop souvent :

Quelques gfos calculs sont tellement, friables, qu'ils se désagrègent an moindre contact des tenettes pous les saisir.

Dans plusieurs cas de grosses pierres, le col vésical et la prostate qui Tentoure en grande partie, sont aplatis d'arrière en avant; le col se dilate par suite de la pression exercée par la pierre ; la prostate subit une sorte d'atrophie ; la pierre s'engage dans le col, et un débridement par côté suffit pour l'extraire.

Ce n'est pas pour les cas de cette espèce qu'a été institué le nouveau procédé qui consiste à perforer et à faire éclater dans la vessie les pierres trop volumineuses pour sortir par la plaie, et trop dures pour céder i la pression des tenettes.

(1) M. le docteur Dolbeau a reproduit (p. 373 et 375) en 1864, deux instruments que j'expérimentais à cette époque (1833) : l'un est un gros percuteur que M. Cbarrière m'avait confié à titre d'essai; l'autre est no fort lithoclaste.

ARTICLE PREMIER

Hplenre. — Mon premier appareil, le cassepierre, est de 1827. J'en ai reproduit la figure à côté de celle de l'instrument dont je me sers aujourd'hui (1). Ces deux instruments diffèrent peu en apparence, et cependant le premier est resté inapplicable, tandis que lautre est appliqué avec succès.

Dans les deux, les moyens d'attaquer et morceler la pierre sont identiques, à savoir : le foret simple, le foret à éclatement, le cuivrot, le support coudé et ses accessoires. La différence essentielle est dans la manière de saisir la pierre dans la vessie et de la fixer. C'est sur ce point que s'est portée toute mon attention.

Au trilabe dont je me servais dans mes premiers essais, j'ai substitué la tenette ordinaire, modifiée selon la nécessité.

C'est de cette substitution que date la série de nouvelles recherches dont j'ai présenté les résultats à l'Académie le 18 octobre 1865 (2).

Bésnmé de la métliode opératoire. — Par la plaie du périnée, on introduit dans la vessie la nouvelle tenette, avec laquelle la pierre est saisie et fixée.

Si l'extraction n'est pas possible, on adapte aux branches de la tenette, pour opérer le morcellement de la pierre, une grifie conductrice qui permet de rendre immobiles les branches de l'appareil et de porter dans la vessie les forets simple et conique sans léser les organes.

(1) ybj/ez, plus loin, flg. 32-33,

(2) Bullet, de VAcad.de méd., tome XXXI, nM, p. 33.

4S6 LA OYSTOTOMIE

Ces instruments accessoires constituent un appareil distinct, qu'on tient en réserve dans le premier temps de Topération, et qui, adapté à la tenette, en cas de besoin, est retiré avec facilité, dès qu'il a servi. Cet appareil s'ajuste aux branches de la tenette, sans* rien changer à la poeition de celle-ci, sans déplacer la pierre, et sans inconvénient pour l'opéré. Sous son action, la pierre perforée se désagrège, à elle est friable, et elle éclate, si sa consistance est grande.

Cela fait, l'appareil est enlevé, les branches de la tenette restent libres; et l'opérateur écrase, par la pression, les fragments placés entre les mors. Il les retire sans changer d'instrument.

Tel est, en substance, le nouveau procédé pour miorcder la pierre dans la cystotomie.

Bapporto entre la llttiotrltle et la cyiiteimnie mÊÊxMm. — Dans les applications de ce procédé, ainsi que dans mes expériences préliminsdres, la pratique de la lithotritie m'a été d'un puissant secours.

C'est qu'il y a des rapports frappants entre les deux opérations, savoir : le broiement des calculs par la lithotritie et le morcellement des grosses pierres dans la cystotomie. Dans la première, on brise le calcul entre la téte-du perforautear et les crochets du trilabe; s'il réâiste, on fait des perforations pour vaincre la résistance.

Dans la seconde, on essaye d'abord d'écraser la pierre entre les mors de la tenette par la compres^on; et si elle résiste, on la percute , on la perfore, on la fait éclater, et avec la tenette on écrase les fragments.

Instraments poar la BoaTelle opération. — Les

figures ci-contre représentent très-exactement les nouveaux instruments. J'y joins quelques observations explicatives.

Le premier instrument avec lequel j'ai essayé de briser la )ierre dans la vessie, après la taille, est construit sur le;mo-

Fio. 32. — Casse-pierre, ler modèle;

dèle du trilabe. J'en ai reproduit la figure ci-après, comme point de départ, et en même temps comme terpe de com-

LA CYSTOTOMIE

Fio. 33.— Casse-pierre, i» modale.

paraison avec l'instrument dont je me sers aujourd'hui. La figure représente l'instrument monté. Entre les branches du trilabe ouvert, on voit un foret à éclatement. A l'autre extrémité, sont les rondelles servant de poignée, le pignon, avec la manivelle, la tête du foret, avec la poulie, enfin le tour-en-l'air, dont je reproduis les pièces séparément :

* N° 2 A, la broche ; B, le poussoir ; C, la vis de pression.

P Tenette modifiée. — En modifiant la tenette, j'en ai respecté le principe; j'ai seulement visé à remplir les principales indications.

La nouvelle tenette fonctionne dans la vessie exactement comme l'ancienne. Les changements portent sur l'extrémité des mors, qui est recourbée en dedans de telle sorte que les mors étant rapprochés, les parties courbes se placent l'une au devant de l'autre.

Les mors sont plus longs, et leur partie aplatie se termine du côté du talon, par une tige arrondie (v. fig. 34, partie 2) qui présente une courbure (fi'g. 33, partie 1). Ces mors sont plus courts pour les enfants ; larges et forts pour les grosses pierres. Du reste, c'est la seule partie de la tenette qui soit modifiée.

Dans la pratique ordinaire, une grosse pierre échappe souvent pendant l'extraction. Pour prévenir cet accident, il î<ufl5t d'aplatir les mors de la tenette et d'en rapprocher légèrement les extrémités (1). Dans les cas qui nous occupent, il faut en outre recourber en dedans l'extrémité des mors sous forme de crochets; disposition importante dont les variétés sont représentées pi. III et IV.

Cette disposition existe dans mes trilabes, et son utilité est

{\) Voyez Paràlléîe, pi. IIL

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