CHAPITRE VII

■B LA TAILLE rKÉKECTALE

Artici» premier. RéfleiionB. — Procédé opératoire. — Premier temps — Deniième tempe. — Troisième temps — Article II. [lemarqnes inr ce procéda. — Exemples. — Examen de la manœuvre opénloire. — Illusions. — Difficoltds et inconvénEents de cette opAration.

ARTICLE PREMIER

Bénexlan*. — Je ne parlerais pas de ce procédé, s'il n'avait été proposé par un chirurgien de grande autonté, enseigné et appliqué dans une clinique officielle, prôné par des amis de l'auteur, qui affirment que le nouveau ■pnxéàè a fait ses preuves, et qu'il restera dans la médecine opératoire (1).

Ce procédé consiste à ouvrir t'urèthre à l'endroit oo ie canal pénètre dans la prostate ; la division des tissus sopère d'une manière inusitée. Ecoutons l'auteur :

Procédé «^r«l*lre. — * Trois temps. composent l'fr- ]iération de la taille prérectale : 1* incision des parties molles jusqu'à l'urèthre exclusivement; £• ponction derurètbre; y- introduction du lithotome double et incision de la prostate.

(I) Anh. gin. de mid.> avril 1664, p. 50S.

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« Premier tempe. — On peu pratiquer Tincision de la )eau en ayant le doigt dans l'anus, ou bien sans cette préaution. Nous pensons que Ton peut, avec avantage, introiuire le doigt dans l'anus dès le commencement de Topéraion, pour faciliter l'incision de la peau, puisqu'on tend tellement ainsi la partie postérieure du périnée au moyen 'une petite traction; mais, du moment qu'on arrive au Aincter anal , il est indispensable que le doigt soit placé ins le rectum, la face palmaire en avant, et qu'il reste là isqu'à ce que le lithotome soit introduit dans la vessie. < L'incision peut se faire de deux manières : P incision lurbe dont la partie moyenne, qui correspond au raphé péaéal, tombe à un centimètre et demi au devant du bord itérieur de l'anus, et dont les extrémités arrivent à deux ntimètres des parties latérales de cet orifice ; 2? au lieu de re cette incision de la peau en un seul temps, on peut, pour ir avec plus de précision et éviter le froncement de cette ïmbrane à la partie moyenne de la région, faire d'afd une incision transversale de trois centimètres de loueur, et à un centimètre et demi de la partie antérieure de lus, et, à mesure qu'on avance en profondeur, c'est-à-dire lesure qu'on coupe les diverses couches du sphincter, on ; partir des deux extrémités de cette incision transversale [X incisions obkques qui se terminent à deux centimètres parties latérales de l'anus.

On donne trois centimètres d'étendue à l'incision transsale pour qu'elle déborde de quelques millimètres les parlatérales de l'extrémité antérieure du sphincter anal, autrement, on ne serait jamais bien sûr de le couper une il faut. De cette façon, on distingue très-bien les fibres je muscle du tissu cellulaire adipeux qui l'environne de jue côté, et l'on voit ce qu'on fait à chaque coup de Duri.

CIVIALI. 27

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€ La peau coupée, on saisit la lèvre pastMeiiFe d% la piaie ^ avec le pouce de la main gauche appuyé coirtre Tindex de la main qui se trouve dans le rectum. Cela se &it pour tendre le sphincter et £atire la section de sa pointe d'une manière facile. Le sphincter est coupé avec lenteur et, pour ainsi dire, couche par couche; à ce moment l'opérateur fait, s*il le ju^ convenable, pour se mettre plus à son aise et pratiquer, pour ainsi dire, en pilein jour, une incision verticale, c'estnà-dire suivant le raphé même, d'une étendue de trois centimètres environ, et qui viendra tomber au milieu de la lèvre antérieure de la plaie. Chaque coup de bistouri doit être suivi d'un coup d'épongé, et, pendant cette section des dSbres du sphincter,' l'opérateur doit avoir soin de s'éloigner du bulbe et de se rapprocher du rectum, dont il constate la position exacte à l'aide du doigt introduit dans l'anus.

€ On agira avec lenteur pendant cette section, afin de bien surveiller l'action de l'instrument.

< Lorsque les fibres du sphincter sont coupées, toute k paroi antérieure du rectum s'abaisse avec facilité et le fond de la plaie se met à découvert; on arrive facilement sur le sommet de la prostate et sur l'trrèthre.

I. ^ Cela fait, on attaque les voies urinaires. On introduit dans la plaie un bistouri à lame longue et étroite, à pointe un peu mousse et à dos très-gros, de façon que le tranchant regarde la lèvre antéiieurede la plaie. Le dos de cet instrument vient s'appuyer contre la paroi antérieure du rectum soutenue par le doigt introduit dans cet organe. L'extrémité de ce doigt et l'œil de l'opérateur reconnaissent la pointe de la prostate, et l'on pcnictionne l'urèthre précisément dans le point où il va trav^^ser cette glande. Cette ponction se fait à ciel ouvert si le sujet n'a qu'un embonpoint médiocre; si le périnée est très-épais, on la faitavea

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la même facilité, il n'y a qa'à préciser avec le doigt introduit dans le rectum le sommet de la prostate ; on sent le cathéter très-bien dans cette partie de la glande, cœnme nous l'avons déjà dit. Cela feit. on repousse avec ce doigt, àtravers la portion antérieure' du rectum^ la portion du dos du bistouri qui avoisine la pointe^ de manière à couper Turèthre en s'aidant l'un léger mouvement de bascule de l'instrument qui agit yxame un levier du premier genre. Cette partie de la malœuvre est si facile que, malgré l'épaisseur du périnée, on la ait toujours autssi bien qu'à ciel ouvert.

I. — On glisse par la cannelure du ithéter la pointe du lithotome double, et tout se passe dans . taille prérectale comme dans la taille bilatérale de Dulytren.»

ARTICLE II

Bemar^nes sar ce procédé. — I^ Dans toute taille "inéale, l'incision est longitudinale, ou oblique, ou trans- •sale, ou semi-lunaire; mais, dans tous les cas, cette inciri simple est pratiquée avec précision et sûreté.

)ans la taille prérectale on pratique successivement sur le □ae malade des incisions courbes, transversales, obliques, ^itudinales, avec variantes. En outre, l'on coupe le sphince^xterne de l'anus et l'on dissèque la paroi antérieure rectum qu'on détache de la partie correspondante de l'ure.

3 périnée est ainsi tailladé dans une étendue de 8 centimes pour le moins. Le rectum est mis à nu, non pour ouune plus large issue à la pierre, ainsi qu'on le dit, mais ie mettre à jour le sommet de la prostate et de pouvoir

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ouvrir Turèthre à son entrée dans cette glande. C'est le second temps de l'opération.

2? Dans tous les autres procédés de taille, y compris la simple boutonnière, on pénètre dans le canal, derrière le bulbe, en prolongeant l'incision d'avant en arrière, et quelquefois d'arrière en avant, d'uiie étendue réglée d'avance. Cette voie est la plus directe et la plus si^re. C'est le lieu d'élection indiqué par l'anatomie. Les tissus qui recouvrent l'urèthre ont peu d'épaisseur, le canal est large. On y loge la partie la plus saillante de la courbure du cathéter; la position de l'instrument rend la saillie encore plus apparente. On sent le cathéter très-distinctement, et le doigt introduit dans la plaie marque le point précis qu'il faut ponctionner.

Dans la taille prérectale, on ouvre l'urèthre à la partie la plus profonde (voy. le deuxième temps de l'opération), et l'on aflSrme que l'opération est des plus simples, qu'on agit à ciel ouvert Ici la pratique n'est pas d'accord avec la théorie. D'ailleurs, il faut procéder avec mille précautions et commencer par une série d'opérations difficiles, douloureuses, qui compliquent la manœuvre et la rendent plus longue et plus douloureuse.

Bsemples. — Pour déterminer la valeur de cette méthode, interrogeons la pratique. Je n'ai jamais pratiqué la taille prérectale; mais j'ai vu opérer d'après cette méthode, une fois un chirurgien très-habile, et quatre fois im élève particulier de M. Nélaton, M. Dolbeau.

J'ai été frappé tout d'abord de la longueur et des tâtomiements du premier temps de la manœuvre, c'est-à-dire de la série d'opérations préalables qu'on ne fait que dans cette espèce de taille. On commence par chercher le point de l'urèthre à ponctionner, et l'on y arrive après une dissection minutieuse. L'urèthre ouvert, il faut encore tâtonner pour

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introduire le bout du cystotome dans la rainure du cathéter. ^

Notons aussi la manière de tenir le cathéter préalablement introduit dans la vessie, au moment où l'on cherche à découvrir l'endroit qu'il faut ponctionner, au sommet de la prostate. Contrairement à toutes les règles, on rapproche la plaque du cathéter de la paroi abdominale, au point que l'extrémité opposée sort quelquefois de la vessie et vient se placer juste au sommet de la prostate, à l'endroit où l'on ouvre l'urèthre ; de sorte que la crête du cystotome étant introduite dans la rainure du cathéter conducteur, il s'agit de retrouver le chemin de la vessie. On y arrive souvent ; mais on peut prendre aussi la route indiquée par Scarpa, au sujet du gorgeret de Hawkins.

Je ne pus m'empêcher, en voyant opérer mon jeune confrère, de lui représenter à quels dangers on expose le mal.ade par ce procédé; il ne tint compte de mon observation, et bientôt l'accident prévu eut lieu dans une autre opération, et les conséquences en. furent funestes. Instruit par l'expérience, notre jeune chirurgien a renoncé à la taille prérectale pour la taille médio-bilatérale.

Le formidable accident que nous signalons peut se produire de bien des manières. On peut^ manquer la rainure du cathéter. Les plus habiles opérateurs, même dans les tailles ordinaires, s'y trompent et font l'incision à côté. Le cystotome, placé dans la cannelure du cathéter, peut en sortir. C'est ce qui est arrivé dans une des opérations que j'ai vues : heureusement, l'opérateur s'en aperçut à temps; il aurait pu faire l'incision en dehors de la vessie.

Nous avons dit que le cathéter, tenu dans la vessie, est ramené au sommet de la prostate au moment où l'on cherche à pénétrer dans l'urèthre ; et que, dans l'effort que l'on fait

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pour rendre rextrémité cannelée plus smllante dans le rectum, cette extrémité se trouve en aval de la vessie et vi«it se placer à la fin de la pcMiion membraneuse de Turèthre. L'opérateur ayant pkcé la pointe du cystotome dans la rainure du cathéter conducteur, pousse aussitôt et en même temps les deux instruments dans la vessie, et continue Topération commeà Tordinaire. Malheureus€9»ent, les choses ne se passent pas toujours ain^ ; et Ton a vu plus haut que Terreur de direction peut entraîner les plus funestes conséquences.

Ce qu'il y a de particulièrement grave dans ce procédé opératoire, c'est que dans le cas où le cystotome manque la rainure du cathéter et fait fausse route, l'opérateur pratique l'incision comme s'il était dans laTessie (1).

lUasloiu. — L'extraction des grosses pierres est, comme on sait, un des plus difficiles problèmes de la cystotomie; et il faut applaudir aux efforts que Ton fait pour le résoudre. Gardons-nous toutefois des illusions qui pourraient introduire dans la pratique des procédés dangereux.

C'est sans fondement que Ton a prétendu que la taille prérectale facilitait beaucoup l'extraction des grosses pierres. On a sans doute oublié que la diflBculté principale vient du col de la vessie, qui n'est pas atteint, dans la taille prérectale, autrement quïl Test dans la taille médio-bilatérale. L'euverture pratiquée au col de la vessie est la même dans les , deux procédés. Par conséquent, le nouveau procédé nefadlite aucunement Textraction des grosses pierres.

Quant au résultat final de l'opération, les données manquent pour l'appréciation définitive de la taiUe prérectale,

(!) Voir le Pœrallèle, p, .323,

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attendu que les chirurgiens qui continuent d*opérer d'après ce procédé ne donnent point les résultats obtenus. M. Nélaton, en particulier, ne fait pas connaître les faits de sa pratique.

Je puis donner les résultats des six opérations dont j'ai été témoin : quatre morts et une fistule.

mmcaltës et InconTéiileiita de cette opération.

— En résumé, dans la taille prérectale, il n'y a de nouveau que la division des téguments et la manière de pénétrer dans l'urèthre. Pour tout le reste on procède exactement comme -dans la taille bilatérale. Ce procédé ne présente pas les conditions requises pour qu'une opération soit reçue dans la pratique. Le procédé prérectal complique inutilement l'opération de manœuvres douloureuses, difficiles, qui, en prolongeant la durée du traitement, exposent la vie des malades.

Cette opération ne saurait être pratiquée que par un petit nombre de chirurgiens. Elle n'a pas le caractère de généralité qui distingue les opérations vraiment utiles. En bonne chirurgie, le perfectionnement consiste à simplifier les moyens de Tart et à les rendre plus facilement applicables. Il faut -donc se garder, surtout dans l'enseignement clinique, de propager des innovations qui séduisent l'inexpérience et que repousse la pratique.

On connaît un grand nombre de cas de taille dans lesquels se sont présentés des accidents extraordinaires et plus graves les uns que les autres, alors même que les opérateurs étaient des plus habiles et qu'on employait les procédés les plus réguliers et reconnus les plus utiles.

Je m'arrêterai un moment sur une série de ces accidents, ou, si l'on veut, de ces malheurs dont le chirurgien est plus particulièrement responsable,^ je veux dire de tailles man-

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quées dans lesquelles on ne pénètre pas dans la vessie, on £sàt l'incision à côté du conducteur.

Je ne saurais trop redire combien les auteurs sont mal inspirés en présentant les opérations qu'ils préconisent comme simples et faciles, alors même qu'elles sont pleines d'erreurs et d'incertitudes. C'est ainsi surtout que les jeunes praticiens sont conduits dans une mauvaise voie.