Partie 4, foret conique avec sa poignée et un. écrou d'arrêt

Partie 5, la griffe conductrice, munie de sa douille carrée pour recevoir l'extrémité du support coudé, et deux vis de

432 LA CYSTOTOMIE

pression. La première b est destinée à immobiliser les branches de la tenette au moyen des griffes aa. L'extrémité opposée du porte-griffe est aplatie et recourbée en forme de crochet; qui offre un point d'appui à la main du chirui^en pour rapprocher les branches, dd indiquent les deux moitiés de l'écrou brisé, et la lettre /", la tige horizontale et mobile pour les maintenir rapprochées à l'aide d'un crochet, e indique l'ouverture de la première douille pour l'introduction des forets. La douille carrée g est adaptée et fixée à la £su;e inférieure du porte^iffe par la vis de pression h.

La figure 34 représente les pièces principales de l'instrument séparément.

A partir de leur entrecroisement, les branches présentent une légère courbure à concavité supérieure pour les besoins de la manœuvre (1).

Le bouton de jonction est saillant et supporte une douille mobile, destinée à maintenir les perforateurs dans la direction convenable, pour attaquer la pierre par le.centre. Une allonge placée derrière cette douille, protège l'angle supérieur de la plaie. Du bouton aux anneaux, les branches sont aplaties, plus longues et plus fortes que dans la tenette ordinaire. Cette disposition augmente le volume apparent de l'appareil; mais, en réalité, la partie qui pénètre dans la vessie diffère à peine parle volume des tenettes ordinaires. L'augmentation de longueur et de volume de la partie externe, sans gêner la manœuvre, permet à l'opérateur d'exercer une vigoureuse pression, sans forcer les branches et sans se meurtrir les doigts.

L'introduction des tenettes dans la plaie est généralement facile. On se sert d'un gorgeret à large gouttière; quelquefois on s'en passe sans inconvénient. Les tenettes les plus

0) Voyez fîg, 33, partie 5.

petites, celles qui servent pour les enfants, pénètrent sans effort. Mais dans ces cas il importe de manœuvrer avec précaution pour saisir la pierre. Si on la serrait brusquement, elle roulerait, et les branches pourraieat chevaucher.

Les tenettes à mors allongés et à crochets sont spécialement réservées pour les grosses pierres. Cependant il est difficile de les saisir quand elles sont d'un volume énorme ; il Èiut alors employer les tenettes dont les branches sont sépapables comme celles des forceps pour les accouchements. Quelle que soit d'ailleurs la force des mors, la partie externe ae change pas. Les branches extérieures sont longues et larges, de façon que la même griife puisse les serrer et les main- :enir.

ARTICLE II

iipparell pour morceler la pierre. — La pièce principale de cet appareil est la griife conductrice (1), dont les )ranches ont la forme d'un T, et dont les extrémités sont garnies de deux crochets qui s'appliquent sur le côté externe les branches pour les rapprocher et les fixer au moyen d'une iris.

Dans les cas de très-grosses pierres dures, on peut se servir d'une griffe double avec deux vis de pression (2).

C'est au moyen de crochets latéraux de la griffe et de la ^is de pression que les mors de la tenetté sont fixés sur la pierre, de manière à prévenir tout déplacement.

Elle se décompose ainsi : une tige plate, médiane, qui s'appelle porte-griffe, dont l'extrémité postérieure, recourbée en haut, fournit un point d'appui à l'opérateur pour tirer sur

(1) Fig. 33, partie 5.

(2) Fig. 34, partie 4.

434 LA CYSTOTOMIB

la griffe. Les branches de celle-«i ont la forme d'an T, et à ses extrémités sont deux crochets qui s'appliquent sur le côté externe des branches, pour les rapprocher et les fixer au moyen d'une vis. Dans les cas de très-grosses pierres dures, je me sers d'une griffe double avec deux vis de pression.

A l'extrémité coudée de la tige porte-griffe, se trouve une ouverture arrondie, c'est-à-dire la première douille, semblable à la seconde douille placée sur le bouton de jonction des branches de la tenette, et destinée au passage des forets; et un écrou brisé qui reste muet, comme dans le lithoclaste ordinaire, tant que son action est inutile, et qui fonctionne pour faire éclater la pierre.

A la face inférieyre de la tige porte-griffe, est une ouverture carrée ou collier pour recevoir et fixer au moyen d'une vis la tige du support coudé ou tour-en-l'air, lorsqu'il est utile de pratiquer une proforation préalable. A ce support sont adaptés une broche, un poussoir et une vis de pression qui en règle l'action ; un foret simple avec sa poulie ou cuivrot ; un autre foret à manche, à vis conique et à tige taraudée du côté du manche.

On fixe la pierre en tirant sur la griffe conductrice qui rapproche les branches. Quand la main ne suffit pas, on a recours à un pignon ou à une vis de rappel dont la tige s'applique sur la deuxième douille, et qui fonctionne à Taide de récrou brisé. Ce puissant moteur fait avancer sans le * moindre effort la griffe sur les branches.

L'archet est un moteur qui doit être préféré dans certaines circonstances. Nous en dirons un mot plus loin.

Quand la main du chirurgien ne suffit pas pour rapprocher les branches de la tenette et fixer la pierre, en tirant sur la griffe, il faut se servir du pignon ou de la vis de rap-

MORCELLEMENT DES GROSSES PIERRES 43i

pd, qui s'applique contre la deuxième douille (1). La partie taraudée de cette vis, d'une longueur de 4 à 5 centimètres, fonctionne au moyen de l'écrou brisé. Cet appareil a une telle puissance, que si Ton n'en usait pas avec mesure, les tenettes pourraient fléchir ou se rompre»

Le pignon ne présente rien de particulier (2). C'est le même dont on se sert pour la lithotritie. H s'engrène dans la douille qu'on remarque sur le crochet de la branche droite *de la griffe doable, avec la surface cannelée de la branche correspondante de la tenette (3)..

Le pignon agit de manière à rapprocher de la branche opposée de la tenette le corps de la griffe, qui doit être ramené vers le milieu de Tappareil, entre les deux branches, avant de serrer la deuxième vis de pression. Je n'ai employé le pignon qu'avec la griffe double.

Cette griffe, dont on voit ici la figure, est applicable dans les cas particuliers de grosse pierre, lorsqu'il faut agir avec une grande puissance. Quand la griffe est double, il y a deux vis de pression (4).

Un mot d'explication au sujet de la figure représentant le foret simple (5). Il faut savoir, avant tout, que du côté de la pointe, dans une étendue de 8 centimètres, la tige est beaucoup plus mince; la perforation de la pierre en devient plus facile et plus prompte; elle est toujours suffisante pour assurer l'action du foret conique.

Comme l'archet est un instrument usuel dans les arts, je me suis dispensé d'en reproduire la figure. Notons seulement l'imperfection de l'archet brisé qu'on trouve da&s les boites

(1) Fiff. 34, partie 1.

(2) ng. 34, partie 2.

(3) Fîf. 34, partie 3.

(4) Fig. 34, partie 4.

(5) Fig. 34^ partie 5»

LA CYSTOTOMIE

— Casse-pierre, détails.

d'instruments de chirurgie. Il fonctionne difficilement; il vaut mieux se servir d'un fleuret, dont la pointe sera munie d*un crochet, et le manche d'un anneau. Cet archet peut être placé dans une canne.

Sur la tige du foret, du côté du manche ou du cuivrot, sont disposés des moyens d'arrêt qui empêchent la pointe de l'instrument de léser la vessie.

Il ne sera pas inutile de faire observer au praticien qu'il s'agit ici d'instruments de précision dont la fabrication exige les soins les plus minutieux.

ARTICLE m

Application de la méthode (I). — Toute amélioration se produit lentement. Il faut considérer comme très-incomplet ce qui a été publié au sujet de cette opération par de jeunes chirurgiens impatients et indiscrets.

Manceairre opératoire. — L'application des nouveaux instruments au morcellement de la pierre constitue deux manœuvres distinctes :

Premier temps. — Dans l'une, qui est parfaitement réglée, le chirurgien dirige de l'œil les mouvements qu'il exécute pour attaquer le calcul. Elle se résume ainsi : Placer la griffe sur les branches, serrer celle-ci avec la main, et, au besoin, avec une vis de rappel; placer la tige porte-griffe au milieu de l'espace compris entre les branches; introduire les

(i) La manœuvre opératoire n'était pas tout à fait inconnue avant la publication de ce mémoire. J'ai eu maintes fois Toccasion de Texposer dogmatiquement et pratiquement dans ma clinique ; de telle sorte qu*on a pu suivre à vue les applications de l'appareil et ses perfectionnements successifSi

438 LA CYSTOTOMIE

forets, fixer le support, si l'on emploie rarchet; feire fonotionner Técrou brisé, si Ton se sert du foret à poignée, retirer les forets, enlever la griffe. L'opérateur feit tout cela avec précision , pourvu que des essais préalables l'aient mis au courant du mécanisme de l'appareil et de l'ensemble de la manœuvre cystotomique.

lieaxième lea^s. — La manœuvre qui consiste à saisir et fixer la pierre pour la morceler est bien différeate-

En introduisant par la plaie une tenette dans la cavité vésicale, le chirurgien ne connaît exactement ni le volume, ni la configuration de la pierre, ni la disposition des parois de la vessie. On ne se met guère en peine d'acquérir ces notions dans la pratique ordinaire, et les moyens dont l'art dispose ne sont guère propres à éclaîrer le praticien. De là tant de méprises graves, de là les tailles doubles, qui ne sont pas rares, et des procédés de cystotomie insuffisants.

Ce n'est pas tout de saisir la pierre, il faut savoir comment elle est placée entre les mors, si elle peut être fixée, et quel est son volume réel.

Avantages du nomrel apiiarell. — Dans la pratique de la cystotomie, c'est par l'écartement dea brafidies qu'on juge du volume de la pierre saisie. Mais la pierre peut être embrassée par le talon de l'instrument, et, dans ce cas, elle parait beaucoup plus grosse qu'elle n'est en réalité. Les plus habiles y sont trompés : on retire quelquefois, après de grands efforts, un petit calcul engagé entre les branches de latent, près du bouton.

La pierre peut être saisie par une extrémité, et cependant elle est solidement fixée ; mais l'extraction en est difficile, impossible même.

Dans le nouvel appareil, une tige cylindrique la pousse, et

■ri^irtMâ**ah^Mi«Arfia««i^k*AM^M*M^ritaMMi.4iki^^

la pointe du foret sert à repoui^er la pierre vers les crochets des mors et à la placer de telle sorte qu'elle puisse être axée solidement. C'est par les mêmes moyens qu'on retourne la pierre lorsqu'on veut renouveler les perforations. Après avoir adapté la griffe à la tenette, pour avoir les mains libres, l'opérateur saisit avec la gauche les branches et la griffe, et avec la droite il pousse la tige jusqu'à la pierre et fait effort pour la chasser; il a, au besoin, recours à la percussion.

Quand la pierre est mal placée, on se sert, pour la retourner, d'un perforateur simple, à tige mince dans toute sa longueur, jouant librement dans la douille, de façon que son extrémité puisse être portée loin du centre et faire rouler la pierre entre les mors de le tenette, légèrement écartés.

Pour introduire la tenette, l'opérateur place un gorgeret mousse à large gouttière à l'angle supérieur de la plaie. Cette précaution est de rigueur, quand on se sert d'une forte tenette.

Morcellenieiit. — Le morcellement peut s'effectuer par deux procédés :

Premier procédé.— Quand la pierre a une configuration régulière et une consistance moyenne, on l'attaque directement par le foret conique. L'opérateur a les mains libres. De la gauche il tient la griffe et les branches ; de la droite, il saisit le foret conique et l'introduit jusqu'à la pierre. 11 imprime alors au perforateur des mouvements gradués de rotation, jusqu'à ce qu'il ait pénétré à une certaine profondeur. La perforation s'achève au moyen de Técrou brisé. On agit sur le foret par saccades, et non en tournant d'un mouvement continu.

A peine la pointe a-t-elle pénétré à la profondeur d'un cen-

410 LA CYSTOTOMIE

timètre, que des éclats se détachent. Quand on n'éprouve plus de résistance, le foret est retiré, la griffe enlevée; l'opérateur exerce ensuite une pression avec les tenettes. Les branches étant assez rapprochées, il retire Tinstrument chargé d'une masse de détritus ou d'éclats, suivant la consistance de la pierre. L'extraction se fait avec les mêmes tenettes, dont on se sert aussi pour briser les gros fragments.

Deuxième procédé.— Il y a des pierres qui ne sont friables qu'à la surface. La perforation se ralentit après les premières couches, et le foret ne peut pénétrer plus avant que par une forte pression. Dans ces cas, on suspend l'action du foret conique, qui est remplacé par le foret simple, et l'on pratique, à l'aide de l'archet, une perforation pour frayer la voie au foret conique dont la déviation n'est plus à craindre, si forte que soit la pression. Ce procédé est préférable. Je l'ai appliqué avec succès à de nombreux malades.

La plaie, pendant la manœuvre, est protégée par le prolongement de la douille en arrière. Ainsi maintenus, les tissus ne peuvent s'interposer entre les branches de l'instrument.

Il serait trop long d'entrer dans les détails pratiques. Je me borne à produire ici les résultats matériels de ce procédé. La trace de la manœuvre est visible sur ces fragments de pierres morcelées qui donneront une idée de l'action énergique de l'appareil (1).

ARirCLE IV

Falls ellnlqaes. ^ J'ai traité dix-huit calculeux par le nouveau procédé. Bien que ces cas ne soient pas très-nom-

(i) Voir Collection de calculs urinaires et d'instruments de chirurgie, p. 443. (Carton n« 24.)

breux, ils suffiront, je l'espère, pour la démonstration. Je les ai classés de manière à montrer la gradation des difficultés que présente la manœuvre opératoire, et à mettre en évidence l'action des agents mécaniques, d'après la pratique.

Résollats. — N'"' 1 et 2. — Deux pierres moyennes, trèsdures. La première appartient à un adulte, la seconde à un enfant. Soumises à l'action du casse-pierre,, l'une et l'autre ont été légèrement écornées. Peu volumineuses d'ailleurs, elles furent extraites comme à l'ordinaire, non sans difficulté, mais avec succès.

N^ 3. — Pierre plate, très-large, très-dure, à structure mixte, avec prédominance de lamelles. Bien placée dans la tenette, elle fut attaquée par le foret simple du côté de la petite extrémité. Le perforateur suivit la ligne médiane jusqu'au noyau, et ouvrit ainsi la voie au foret éclateuTy dont l'action fut instantanée. On voit les traces de l'instrument. Le malade guérit.

N^ 4. — Très-grosse pierre oblongue, aplatie, à structure mixte, granulée au centre, lamellée à l'extérieur. Çà et L\ des vides séparent les couches épaisses et résistantes. Mal placée d'abord dans la tenette, la pierre se déroba deux fois ; elle fut attaquée par les forets dans une troisième tentative. L'écartement des anneaux de la tenette frappa les assistants. On pouvait à peine placer la griffe. Il fallut sept minutes pour pratiquer la perforation préalable. Le foret éclateur fut substitué au foret simple; à mesure qu'il pénétrait dans la pierre, on entendait le bruit que faisait celle-ci en éclatant. L'appareil accessoire étant enlevé, les premiers fragments furent retirés avec la tenette à crochet. Pendant qu'on net-

442 LA CYSTOTOMÏE

toyait cet instrument, le gros fragment fut saisi au moyen d*uixe tenette ordinaire. et extrait non sans difficulté. . J'étais moins préoccupé du volume de la pierre que de sa forme. Les pierres plates, heureusement rares, se dérobent ou échappent à l'action de l'instrument avec une grande fecilité.

Le foret attaque rarement le centre, et son action est à peu près nulle sur les points voisins de la circonférence. Aussi le plus sûr est-il de commencer la perforation avec le foret simple pour frayer la voie au foret conique. C'est en procédant ainsi que j'ai réussi chez les malades dont je viens de parler, et tout récemment chez un général russe, à fixer dans les tenettes la pierre plate. Le dernier cas est démonstratif; la pierre a été reconstituée par le rapprochement 4es éclats.

N** 5. — Débris d'une énorme pierre de consistance moyenne qui remplissait la vessie. La perforation préalable a été faite au centre, et l'éclatement s'est opéré dans tous les sens. Le morcellement n'offrit pas de difficulté; mais la mar nœuvre fut très-longue. La malade succomba quelques jours après. On voit très-bien les traces du foret sur deux des fragments.

N" 6. — Portion d'une grosse pierre murale, très-dure, attaquée plusieurs fois par la lithotritie et extraite par la taille après avoir été morcelée. Le foret simple et le foret à éclatement furent tour à tour appliqués. Le malade guérit

Dans les cas cotés n*»" 4, 5 et 6, le morcellement n'a pas été complet et les gros éclats qui restaient n'ont pas été extraits sans difficultés. C'est en méditant sur ces difficultés que j'ai compris l'utilité de continuer l'extraction des éclats avec la tenette-forceps, afin d'être toujours en mesure de recourir au morcellement.

jjo 7. — Fragments d'une pierre murale fort dure, mamelonnée à la surface. La perforation n'a pas présenté plus de difficulté que l'éclatement Quand la pierre à perforer est dure, il n'y a que la première perforation à l'aide de l'archet qui soit longue et fatigante pour l'opérateur, sinon pour les malades. L'éclatement au moyen du foret conique est toujours facile.

N" 8 et 9. — Débris partiels de deux grosses pierres morcelées dans la vessie par le foret à. éclatement, sans perforation préalable. Le premier contact des instruments semblait indiquer qu'elles étaient friables. Je fis de vains efforts pour les écraser avec la tenette. Le foret conique n!avait pas pénétré d'un centimètre qu'elles se brisèrent ; la pression de la tenette suffit pour réduire ces éclats en débris. Les pierres dont la croûte seule est résistante ne sont pas rares. Malgré des lésions graves de la vessie,» les deux malades ont guéri.

Un fait analogue s'est présenté à moi le 19 avril 1864, à l'hôpital Necker. La pierre était volumineuse. Une grosse tenette à crochet fut introduite. La pression restant sans effet, j'appliquai le foret conique. Dès qu'il eut pénétré à la profondeur d'un centimètre environ, la pierre fut morcelée instantanément. La griffe enlevée, je brisai les éclats par la pression avec la main et j'en fis l'extraction.

La masse que je mets sous les yeux de l'Académie représente à peu près la moitié de la quantité extraite. La plaie était cicatrisée le quatorzième jour ; le malade n'a éprouvé aucun accident.

N**" 10, 11 et 12. — Trois grosses pierres arrondies, à structure mixte, médiocrement serrée. Deux de ces pierres ont un noyau distinct ; l'autre présente une masse centrale de cristaux rougeâtres, semblable à ce qu'on observe dans les grosses pierres granulées.

444 LA GTSTOTOMIE

Grâce à la forme arrondie et à la faible consistance de ces pierres, le morcellemeut a été facile. Une seule a exigé la perforation préalable. Le malade qui portait la pierre n* 10 est mort, les deux autres sont guéris.

N* 13. — Une pierre moyenne et des débris considérables d'une autre pierre très-voluminêuse. Ce calcul et tous ces fragments ont été extraits de la vessie d'un malade opéré avec succès à l'hôpital Necker en juillet 1865.

N*14. — Deux pierres entières; deux autres pierres à moitié morcelées. Le plus gros fragment de la dernière porte la trace du foret simple, qui a pénétré jusqu'au cœur du noyau. La plupart des fragments proviennent d'une pierre plus volumineuse, qui a été morcelée la première. On remarquera la ressemblance de ces éclats avec les calculs fragmentés spontanément dans la vessie. Ces pierres sont dures et cassantes ; tant qu'elles sont entières, leur résistance est grande à la pression ; mais elles se fragmentent aisément, dès qu'elles sont entamées ou soumises à la percussion.

La multiplicité des calculs est une circonstance défavorable dans l'application du nouveau procédé. La manœuvre n'est pas nette. C'est ce que j'ai eu lieu d'observer en opérant en 1862 le malade Stow, qui succomba deux semaines après l'opération.

N**' 15 et 16. — Petites portions de deux pierres que j'ai morcelées, il n'y a pas longtemps, dans mon service. Dans les deux cas la guérison ne se fit pas attendre. Les deux opérations n'offrirent point de difficultés. Tous ces débris sont d'une texture très-serrée. Le calcul du malade Stow manque à la collection (1). C'est le dix-huitième cas.

(1) Les pierres fragmentées que j^ai présentées à rAcadémie seront déposées dans ma collection de Thôpital Necker. — Ces pièces figurent sur le carton n*24« Voir la p. 143 du Catalogue de ma collectidn.

N** 17, — Pierre plate, longue, à surface granulée et fort dure. *Sa longueur est de 6 centimètres deux tiers, sa largeur de 5 centimètres et demi, et son épaisseur de 3 centimètres. Placée favorablement entre les mors et fixés solidement, le foret simple' pénétra à 3 centimètres et demi ; il fut remplacé jpav le foret éclateur, la pierre fut morcelée en huit morceaux. C'est le résultat le plus prompt et le plus satisfaisant.

CIVIALE. 29

CHAPITBE IX

Préllmloaires de l'opintion. — 1* Introduction de la teneite-forceps. — 2* PréhenuOD de U pierre. — pTdcantlonB importantes. — Podlion de la pierre dans la lenetle. — UorcellemeDl de la pierre. — Perfttntioi» inccesslve». — Emploi dn foret conique. — Ecrasement de la ^ene.— Nonvelle application.

■lHalr«i de ropérit«l»a. — Je n'ai pas à revenir ici sur ce qui a été dit, à l'article Cystotomie, de l'iudsion du périnée, de l'urèthre et du col vésical. Nous n'avons ■\ parler que de la deuxième partie de l'opération.

A part la division des tissus et l'ouverture d'une voie pour pénétrer dans la vessie, l'application de la nouvelle méthode comprend deux parties distinctes ; l'introduction de Ya.Yfar reil, et la perforation de la pierre.

Quelques mots d'abord sur les préliminaires de l'opération.

Le chirurgien range d'abord sur une table les instruments ili .lit il a fait choix.

1! commencera par s'assurer si la griffe, l'écrou brisé, les furets fonctionnent régulièrement, et si les curseurs sont en rapport avec la longueur de la tenette et le volume présomè de la pitrre.

MANŒUVRE OPERATOIRE . 417

■ ■ ^^— ^ii^i^l^».^»^^»^— ^P^— I !■ ■■■■■■ ■ ■■■■■■ ■-■ ■ ■■■-■■^IMB. ^— «^^^^^I^W^M»— ■■ ■ ■ ■ I I II

Comme on Bvifpme que la pierre est grofise, il est prudent <Ie 86 munir, pour la briser, de» jnojrens les plu6 puissai^ doDft l'art 4ispoee,

Aux inatrumeat^ orâinairemenÉ en usa^ dans la taille pénBéale, le chirurgien ajoute comme accessoires trois t^ nettes-fciroepa du aouveau ntûdèla, d'une puissance gradiiée.

La griffe coBihictrioey avec ré(»t)u bsis^ le tour*^^rair, le pousacôr, Tarchet s'apidiquait à toutes les tenettea.

Il faut se munir aussi de deux Ibrete simples et d*itii loret â éekitement.

Si l'opérateur et les deux aides principaux manquaient d'expérience, il serait bcm de &ire un essai préalable de la manœuvre. Il est essentiel pour le chirurgien d'avoir des aides intelligents.

Après la division des tissiwt^ jod porooède à la d^nième partie de ropératioUy qpak est la {Aus importante. Les remarques pratiq^ttes qui suivent eûv^piéteroot mon exposé de la taille médio-bilakérale.

1"* iBtv^duettan ^Êm la toMette^teveepi.-* La première introduction d'une forte tenette-forceps présente quelques diffieultéa. On les écarte par la dilatation préadahie de la plaie avec le doigt, et avec une petite tenette introduite dans la vessie et dont on écarte les mors pour la relever, on place un gorgeret à large gouttière à Tangle supérieur de la plaie. La tenette est dirigée de bas en haut, d'avant en arrière, de &çon à ne pas peser sur la face inférieure du col, ainsi qu* je l'ai dit à l'article Taille méd'io-bilatérale. Les introductions subséquentes sont plus £iciles.

2^ ri iliiJMiSM m» ta pterre. •*- Il est rare, ai-je dit, qu'une pierre vésicale soit saisie sans difficulté^ surtout si die a un certain volume ; d'autant que le dxirurgien ne cannait^