LA CYSTOTOMIE

quand Tinstrument pénètre dans la vessie, ni la configuration, ni le volume de la pierre, ni la disposition des parois vésicales ; il n'est et ne peut être guidé que par ses sensations tactiles. Ce qu'on ne saurait trop lui recommander, c'est de procéder avec lenteur et ménagement dans les mouvements qu'il exécute et qui varient nécessairement, selon les cas.

Dans les cas qui nous occupent, la manœuvre que l'opérateur exécute pour saisir la pierre, a aussi ses dangers, ce qu'il ne faut pas perdre de vue.

Ou les parois vésicales sont appliquées fortement contre la pierre, ou elles s'afiaissent seulement ; et dans les deux cas elles peuvent être pincées par la tenette, surtout si la pierre est petite.

Prëcnattons Importentes. — Pour prévenir cet accident, l'opérateur doit rapprocher lentement les mors de la tenette ; au moment où ils s'appliquent sur la pierre, il redoublera de précautions et aura soin de ne pas appuyer avec force l'instrument contre la surface vésicale. La pierre étant saisie, il exécute avec l'instrument chargé un mouvement de demi-rotation. Quand il retire l'instrument sans avoir saisi la pierre, il doit en rapprocher doucement les mors, sans les serrer. Les tenettes doivent être à crochets, placés l'un devant l'autre, de manière à ne pas se toucher, et d'une longueur modérée.

Une fois que la pierre est saisie, il faut savoir comment elle est placée dans la tenette, cette question est essentielle.

Position de la pierre dan» la tenetle. — Les instruments ordinaires de la taille ne peuvent donner aucune indication à cet égard. Les nouvelles tenettes ont l'avantage de pouvoir éclairer l'opérateur sur la position de la pierre, et elles lui offrent le moyen de modifier cette position.

MANŒUVRE OPÉRATOIRE 4i9

La pierre peut avoir été saisie par le talon ou par Textrémité du mors. L'opérateur introduit le poussoir par la douille, pousse la pierre et l'applique contre la partie recourbée des mbrs.

Dans le cas oùles branches de la tenette sont très-écartées, si le poussoir pénètre à une grande profondeur, c'est un^ndice que la pierre est plate.

Lorsque la pierre a été saisie dans le sens de sa longueur par une de ses extrémités, l'autre extrémité fait saillie hors de la tenette, et il est à peu près impossible de faire tourner l'instrument sur lui-même (1).

Quand il en est ainsi, les mors de la tenette doivent être écartés doucement, sans toutefois lâcher la pierre, mais sans la serrer, de façon qu'elle soit libre pour ainsi dire entre les mors de la tenette. On porte alors ceux-ci vers l'extrémité de la pierre qui est restée en dehors, on réussit souvent à la mieux placer et à l'attaquer plus près du centre.

Si la pierre reste mal placée dans les tenettes, elle peut être fixée assez solidement pour être attaquée; mais l'action du foret est limitée, il n'y a qu'une sorte d'écornement, parce que la portion non embrassée resterait intacte ; il faut la saisir et l'attaquer de nouveau.

uorceliemeiit de la pierre. — Je ne fais qu'indiquer ici les points principaux de ce temps de la manœuvre.

Soit une pierre d'un volume médiocre et de consistance moyenne bien placée entre les mors, et qu'on ne peut ni extraire tout entière, ni briser par la pression. Après l'avoir fixée dans la tenette, au moyen de la grifie, on introduit le foret simple, on adapte le tour, on manœuvre avec l'archet, et le foret pénètre jusque vers lé centre de la pierre. On

(1) Fig. 33, partie i bis.

VSO LA CTSTOTOiriK

remplace alors le foret sinple par le feret à éehutesae&t, dmit la pointe s'engage dans le trou déjà pAtiqué. Le nouyeMi foret, tourné par saccades, à TaMe de récrou brisé, doit avancer jusqu'à ce que la pierre éclate.

Cela &it, on read Yèct^xk naoet, on retiM le foret, on enlève la griffe ; Topérateur exerce ensnite une forte ^*es^oii avec la tenette ; si la pierre se brise, il retire rinstrument chargé de détritus ou d'éclats, suivant la consistance de b pierre. Ce qui reste dans la vessie dmt être retô^ comme à l'ordinaire.

P^rTorailMM MiereMSlves. -^ Au moment d'opéré, le chirurgien n'a que des notions confuses sur la dureté et la consistance de la pierre ; il est donc prudent de commencer l'attaque par le foret ample, et de ne se servir qu'en second lieu du foret à édatement. Si la manœuvre est ainsi plus longue et plus fatigante pour l'opérateur, en revanche elle est plus sûre : une première perforation a3rant été pratiquée, Ton ne risque pas d'engager le forêt à éclatement dans une fausse voie. Ajoutons que la perforation, qui varie suivant la dureté de la pierre et surtout d'après sa structure, a des^ limites dans les cas usuels ; l'éclatement occasionne peu de douleur.

Si la pierre n'éclate pas, de nouTeIks perlMrtitions deviennent nécessaires ; il faut la retourner pour la perforer dans un autre sens. (V. plus loin, Remarques sur les faits.)

Quand la pierre est grosse et très-friable, elle se désagrège sous la simple pression de la tenette. 3'ai morcelé ainsi une énorme pierre, grosse comme la tète d'un fœtus à terme.

Emploi ûm torM conltiiie. •— Si la tenette ne suffit pas pour opérer le morcellement, on a recours à la vis conique; et le morcellement se produit, dès que l'écqrcô est entamée.

MANŒUVRE ORBRATOIRB 451

Plnsîeiirs mabtdes, ayant de grosses pierres murales ou vri* qaes, granulées*, ont été op^és de la sorte, avec succès et en peu de temps.

Si la pierre résiste, r^pérateur, tenant de la main gauche lagrifië et les branches, saisit de la droite le foret conique et le fait pénétrer dans la pierre» par des mouyem^s répétés et gradués de rotation. La perforation 8*acfaèye au moyen de récrou brisé. On agit sur le foret éclateor par saccades et non par un mouvement de rotation continu.

Bcrasement de te pierre. — Lorsque la pierre a cédé, on relève la griffe .et le foret, et, en rapprochant les anneaux avec force, on écrase la pierre, et Ton retire ce qui est resté entre les mors. On réintroduit ensuite la tenette dans la vessie, et Ton charge les éclats, qui sont retirés immédiatement, à moins que par leur volume ils n^exigent un nouveau morcellement.

La pierre étant morcelée, on doit continuer à se servir de la tenette-forceps, afin de pouvoir au besoin briser les éclats israp volumineux qui résisteraient aux efforts de la pression. C'est là le moyen de prévenir des difficultés et des accidents que j'ai observés dans mes premières opérations.

Novrelie application. — En communiquant mon travail à l'Académie de médecine, le 10 octobre 1865, je mis sous les yeux de mes collègues la collection des débris et des éclats pierreux provenant des dix-huit opérations que j'avais &ites par la nouvelle métliode.

Comme nouvel exemple, je dois rappder ici une pierre extraite de la vessie d'un général russe. Cette pièce remarquable porte le n<* 1 sur la tablette supplémentaire. J'en ai rassemblé les principaux fragments.

Au centre de cette grosse pierre on voit une énorme masse

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de matière grise, terreuse, formant à peu près la moitié de la concrétion. Autour de cette partie centrale, une épaisse croûte d'acide urique, d'une teinte rouge brique. La structure de cette croûte est compacte, très-dense, à stries divergentes. A la surface extérieure, on voit de nombreux mamelons arrondis, légèrement aplatis par places, peu saillants, séparés les uns des autres par des lignes légères qui correspondent aux stries. L'aspect singulier de cette structure dépend de la manière dont la pierre a été morcelée dans la vessie.

Le malade fut opéré d'après la méthode médio-bilatérale. La pierre était trop grosse pour passer à travers la. plaie. J'appliquai à la tenette-forceps l'appareil supplémentaire, et la pierre éclata sous l'action de la vis conique, dont la trace est très-visible. L'effet se produisit du centre à la circonférence.

La cassure ne présente pas partout le même aspect. Les stries, très-visiWes en certains endroits, sont à peine perceptibles en d'autres. On remarquera sur plusieurs points de la surface des granulations plus saillantes que les autres, comme surperposées , qui proviennent de dépôts récents. Ces granulations ressemblent beaucoup à la petite gravelle que le malade rendait de temps en temps. L'écorce rouge de l'écorce est peu commune dans les grosses pierres; mais elle n'est pas rare dans le sable et dans la gravelle. Cette pierre présente, comme quelques autres pièces de la collection, deux parties bien distinctes, qui diffèrent à la fois par la couleur et par la structure.

Quoique l'écorce soit très-résistante, la pierre fut aisément morcelée et extraite.