OBSERVATIONS PRÉLIMINAIRES

Cet ouvrage étant destiné aux praticiens, je ne dois m'occuper que des instruments lithotriteurs qui sont usités dans la pratique. Ces instruments sont le trilabe et le lithoclaste.

Rappelons tx)ut d'abord que les instruments de la lithotritie différent de tous les autres instruments en usage dans la chirurgie , de même que Topération de la lithotritie diffère des autres opérations chirurgicales. On n'a pas tenu compté

iOO LA LITHOTRITIE

de cette différence, et on a commis par suite de graves erreurs.

Pour broyer une pierre cachée dans un organe invisible, il a fallu imaginer des combinaisons mécaniques appropriées, et pratiquer des manœuvres inusitées. Comme les instruments lithotriteurs doivent être d'une grande précision et avoir une grande puissance sous un petit volume, il a fallu beaucoup de temps pour les porter à un point de perfection tel que l'opérateur pût exécuter avec eux, et sans léser les organes, les manœuvres les plus délicates.

J'ai exposé ailleurs les nombreuses tentatives et les expériences variées qui m'ont amené à donner au trilabe une forme et une puissance en rapport avec les indications qu'il faut remplir.

Il en a été de même pour le lithoclaste. Je n'ai recommandé cet instrument aux praticiens qu'après avoir acquis la certitude qu'il était facilement et sûrement applicable. Aussi le lithoclaste et le trilabe n'ont-ils reçu que des modifications insignifiantes depuis qu'ils ont été introduits dans la pratique. C'est que bien des épreuves préliminaires avaient précédé la grande épreuve de l'application. Il est regrettable qu'on n'ait pas procédé toujours de même en chirurgie, et en particulier dans la lithotritie.

Comparaison des deux liuitraiiieiits. — Des deux instruments qui servent de base à la lithotritie, le trilabe est le premier en date. C'est avec le trilabe que j'ai pratiqué la première opération de lithotritie, en 1824. C'est par le trilabe que cette nouvelle méthode a été définitivement introduite dans la pratique chirurgicale.

Le trilabe se compose d'une pince à trois branches terminées par des crochets, d'une gaine mobile sur le tube portebranches, d'un stylet lithotnteur glissant dans ce tube, et

INSTRUMEMTS

dont la tôte se meut entre les branches recoarbées, et enfin (1).

Ijeltthoclaste est le deuxième appareil usité dans la pratique de la lithotritie. Il existait deux modèles de cet instrument, lorsque M. Heurteloup le présenta en 1833, sous la dénomination de percutfeur courbe à marteau (2).

Je cherchai, ainsi que d'autres chirurgiens, à déterminer la valeur pratique de cette combinaison instrumentale , dont on vantait la puissance. Je fus bientôt convaincu que le percuteur laissait beaucoup à désirer comme moyen de préhension et de pulvérisation , et qu'il ne répondait qu'imparfaitement aux indications principales j car le morcellement

(1) Tel est l'appareil dont {Je me sers depuis 1824. Ou bû troiivera 1i desciiption dans le rapport de Percy et Cliaussier à l'Acadéniie des Sciences <182i), dans mon premier ouvrage snr la lithotritie (1827), dans le Parallék (1836), et dans le ÎVat(e pratique et historique de la litltûtritie (1847). Plusieuxa Tariéçés d'inslruments de ce modèle se trouvent dans J ina collection. (V. le Catalogue.)

(2) Voir TraUé de la litkolritie.

iÙt LA LITHOTRITIE

n'est possible qu'autant que la pierre a été saisie et fixée solidement.

Or, les mors de cet instrument ne s'appliquent que par un •trait sur une pierre moyenne ou petite; et, à moins qu'elle ne soit saisie par le milieu, ce qui peut arriver, elle s'échappe par côté; de telle sorte que le temps le plus essentiel de l'opération manque de précision et de sûreté, lorsqu'on se sert du'percuteur.

J'ai modifié la forme et la disposition de l'extrémité vésicale de (*t instrument. J'en ai élargi, aplati les branches, d'ayant en arrière, de manière à saisir la pierre par une plus large surfece et à la fixer solidement (V. la figure). La forme plate des branches du lithoclaste n'est pas, ainsi qu'on l'avait prétendu, un obstacle à l'introduction de l'instrument dans la vessie.

Ainsit le trilabe et le lithoclaste sont deux instruments distincts : ils difierent grandement par la forme, la construction, l'agencement des parties. On ne croirait pas, en les voyant l'un à côté de l'autre, qu'ils puissent se suppléer dans la lithotritie ; et cependant ils servent à atteindre le même but dans des cipconstances analogues. Une longue expérience a prouvé que l'emploi combiné de ces deux instruments, si dissemblables en apparence, constitue la principale ressource de la lithotritie pour le traitement des calculeux. Cette observation pratique, d'une grande ioiportance, a échappé à beaucoup de chirurgiens.

Je ji*ai pas, comme on le prétend, renoncé au trilabe, cet instrument par lequel la lithotritie s'est affirmée et a été reçue dans la pratique chirurgicale.

Ne prenant conseil que de l'expérience, j'ai conservé les deux instruments, et je me suis efibrcé de déterminer les cas où chacun d'eux peut être appliqué avec le plus d'avantage. Sans recourir à mes ouvrages antérieurs, on pourra se convaincre, en parcourant celui-ci, que je n'aipoint dévié.

Cb^x des UMtrameiits. — Le choix de rinstrument, considéré par rapport aux cat^ries diverses de cas, fonae une question capitale dans les applications de la lithotritie. Elle ne saurait être négligée saDs dommage pour les marlades, pour l'opérateur et pour l'art

En principe, l'instrument à trois branches est plus propre que l'instrument à deux branches à saisir la pierre arec &» cilité et sûreté.

La supériorité du trilabe tient au mécanisme et à l'action de ses branches. En se rapprochant pour saisir la pierre, les branches du trilabe tendent toujours â la ramener vers le centre. Il n'en est pas ainsi de la pince bilabe ; la pierre, à moins qu'elle ne soit saisie par le milieu, se dérobe. De là des difficultés et des longueurs qui rendent l'opération plus douloureuse.

D'autre part, le lithoclaste agit avee plus de force et de précision comme écraseur, quand il s'agit de morceler une pierre moyenne et dure. C'est là un avantage qui lui assure souvent la préférence, malgré son infériorité comme instrument de préhension, pour les pierres de cette catégorie.

Quant aux petits calculs, ils sont saisis, et ils cèdent avec une égale facilité à l'action de l'un et de l'autre instrument. On emploie le plus communément le lithoclaste, sans oublier les cas spécifiés dans lesquels il est préférable de recourir au trilabe (1).

Quand la pierre est dure et volumineuse, la manœuvre pour la saisir est toujours difficile et confuse, surtout quand on se sert du lithoclaste. Aussi doit-on donner la préférence au trilabe pour commencer l'opération (2) .

(1) Voùr âpplicatton de la lithotritie aux cas de podtes pieneib

(2) Voit pins loin Applleatioa de la lithotriUe aux pieine Toinnî-

neoses.

IM LA LITHOTRITIE

Le trilabe est un instrument plus sensible, et en quelque sorte plus intelligent, surtout quand il s'agit d'explorer la vessie, de découvrir certaines variétés de formes de la pierre. Cet instrument peut devenir une ressource utile.

Lorsqu'il s'agit d'aller à la recherche des débris pierreux et des corps étrangers accidentellement introduits dans la vessie, c'est au trilabe qu'il faut recourir de préférence. Combien de foisl'ai-je employé utilement, après avoir échoué avec le lithoclaste! Disons aussi que, dans quelques cas rares, le lithoclaste a fait ce que n'avait pu faire le trilabe. Nous verrons plus loin que, dans certains cas compliqués, la courbure du lithoclaste est une précieuse ressource.

En résumé, dans la plupart des cas simples de petite pierre, 1 utilité des deux instruments est à peu près égale. Le chirurgien prend celui qui est à sa convenance ou à sa portée. Toutes choses égales d'ailleurs, l'action du trilabe est plus sûre, mais la manœuvre est plus douloureuse.

Dans les cas de pierre moyenne, le lithoclaste est préférable; la pierre est morcelée avec plus de facilité et de promptitude.

Quand il s'agit d'une pierre dure et volumineuse dans une vessie racornie, la manœuvre est toujours difficile, incertaine. On peut alors essayer les deux instruments. Le trilabe, à cause de sa facilité de préhension, est préférable pour commencer l'opération, pour faire une séance d'exploration.

Dans la série des cas compliqués de productions morbides qui déforment la vessie, l'opérateur n'obéit point à des règles certaines ; il n'est guidé que par ses sensations tactiles. Le discernement et l'expérience doivent le guider aussi dans le choix de l'instrument.

Bemarqaeft pratiques mut les dteposltlons les plus essentielles des Instruments lltliotilteurs. —

Nous n'avons pas à revenir sur les instruments droits. Ces

instruments, dont les chirurgiens ont cessé de s'occuper; restent dans l'état de perfection où ils ont été portés par l'expérience. Ils répondent parfaitement aux besoins de la pratique (1).

Il n'en est pas de même des instruments courbes, qui, tout répandus qu'ils sont, continuent d'être loués ou critiqués sans mesure (2). Les uns les acceptent avec une confiance absolue, comme si ces instruments étaient irréprochables ; les autres les regardent comme des moyens encore imparfaits et impropres à remplir les indications capitales dans la lithotritie.

Il est aisé de se rendre compte de ces dissentiments, si l'on songe que les praticiens ne sont pas même fixés sur les conditions les plus simples de ces appareils, à savoir, le degré de courbure de l'extrémité qui pénètre dans la vessie, la longueur et la forme des branches, le diamètre des rondelles sery^nt de poignée, etc. Ce sont les enseignements de la pratique journalière qui doivent donner la solution de ces problèmes.

Or, c'est précisément le point essentiel qui a été négligé, et l'on peut affirmer que ces instruments, sur lesquels on a tant écrit, ne sont pas encore connus. Et la preuve, c'est qu'on les confond les uns avec les autres. C'est ainsi que, dans la pratique, on prend tous les jours le lithoclaste pour le brise-pierre à cuvette, et le

Fig. 3.

W Voir la figure 3 qui représente nn beau modèle. (2) Foir rintrodoction, p. i3 et sniv.

106 LA LITHOTKITIB

Ibrceps fenêtre pour le percuteur. D me parait doiœ q d'insister sur les conditions que doivent remplir les iiistraments lithotriteurs. La question est capitale, car le succès de l'opération dépend en grande partie du choix des instrumenta.

Mon but serait de combler une des lacunes les plus regrettables dans l'enseignement officiel de la Utliotritie. Je ne pense pas pouvoir mieux l'atteindre, qu'en reproduisant ks figures' qui représentent les instruments litbotritears. Pour que la démonstration ne laissât rien à désirer, j'ai voulu parler aux yeux en même temps qu'à l'esprit. J'ai déposé en conséquence, à côt^ de ma collection de calculs urinairea. un certain nombre d'instruments disposés de telle sorte, qu'on puisse se rendre aisément compte de leur mécanisme, de leur action et des caractères qui les distinguent (1).

L'examen direct des différents modèles, en dehors de toute influence doctrinale, éclairera beaucoup mieux les esprits que les démonstrations orales et les descriptions qu'on trouve dais les livres.

J'espère que la comparaison de visu des instruments dont je me sers avec ceux qu'on recommande dans les leçons pui)liques de chirui^ie et dans les ouvrages élémentaires, conduira les praticiens à Élire un choix judicieux de ces moyens opératoires.

Les instruments lithotriteurs droits et courbes se composent de trois parties distincfas :

1" Le corps ou portion centrale, lisse, arrondie, formée de pièces qui mettent en rapport les deux extrémités.

2* L'extrémité inférieure, interne ou vésicale, où se tcouie l'appareil propre à saisir et fixer la pierre et à en «ttraire les fragments, doit attirer toute l'attention de l'opérateur. Saisir et 8xer la pierre dans la vessie, c'est en effet remplir la prin-

(!) Voir le C&talague de ma collectioa; partie InatrumeutalA.

cipale indication. Cette partie de l'appareil doit fonctionner dans une cavité où l'œil ne pénètre point.

J'appelle aussi l'attention des fabricants sur la portion coudée de l'instrument. Le point de jonction où la tige se divise et se recourbe pour former les branches est en général trop volumineux. Pour peu que les débris pierreux se tassent, les branches ne se rapprochent plus suffisamment, et l'instrument augmente de calibre. Cette augmentation de volume rend la sortie de l'appareil pénible et douloureuse. Cet inconvénient est remarquable surtout dans les lithoclastes que fabrique M. Weiss (de Londres).

On verra, en examinafit la partie instrumentale de ma collection, que les instruments dont je me sers habituellement réunissent toutes les conditions de solidité avec un volume moindre. On remarquera que les branches des pinces ;bilabes et trilabes, en se rapprochant, présentent les dispositions les plus propres à faciliter la préhension de la pierre.

Le lithoclaste à mors plats et larges, qui saisit facilement la pierre et la fixe sûrement, a en outre Tavantage de la réduire en poudre > grossière. Ce mode de trituration a une valeur qui a été méconnue par quelques chirurgiens.

Je me sers souvent d'un lithoclaste à demi-fenêtré, représenté fig. 4, et sur lequel je reviendrai.

Les forceps fenêtres ou autres, construits sur le modèle du percuteur, ne présentent pas les mêmes ^'^^' *• garanties. La pierre est difficilement saisie avec ces instruments, et les éclats qu'on en détache sont plats, anguleux ; ils

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ne peuvent passer par le canal, ou ils s'y engagent sans pouvoir le franchir, d'où résultent les accidents les plus graves. Rappelons encore une disposition essentielle de l'extrémité vésicale de mes lithoclastes. Les branches sont aplaties d'avant en arrière ; l'antérieure est plus étroite et plus courte que la postérieure ; de telle sorte que les bords de ces deux branches ne se touchent pas quand on les rapproche. On évite par là de pincer la vessie; ensuite, instrument ne s'engorge pas. Il est très-facile, en effet, de chasser les débris pierreux qui s'accumulent entre les mors pendant la manœuvre. Ajoutons que la courbure du lithoclaste dont je me sers est régulière. Ces dispositions, d'une utilité pratique incontestable, ne se trouvent pas dans le brise-pierre à cuiller ou à cuvette, si répandu dans la pratique ordinaire.

3® Extrémité externe. InsPrurtient œmpresseur. — Les moteurs à l'aide desquels l'opérateur broie ou écrase la pierre qu'il a saisie dans la vessie se placent à l'extrémité extérieure de l'instrument. Ces moteurs diffèrent notablement, d'après les indications qu'on vejit remplir ou suivant, les procédés qu'on applique au broiement de la pierre (1).

J'emploie, selon les cas, l'écrou brisé, le pignon, le compresseur indépendant. C'est à l'écrou brisé qu'U faut donner la préférence. Ce sont les deux moitiés d'un écrou, maintenues, au moyen d'un ressort, dans une boite qu'on •écarte et qu'on rapproche à volonté. L'emploi de ce moteur se généralise de plus en plus : on le trouve sur des forceps dô fabrique anglaise. Les chirurgiens de ce pays paraissent avoir renoncé à un système défectueux de vis de rappel (2).

Le compresseur indépendant, qui est un moteur puissant,

(0 Voir Traité de la lithotritie, p. 67 et suîv., 525 et suiv.; rarlicle Morcellement et le Catalogue de ma collection. (2) Voir les figures de mon Trqité de lithotritie^ p. 20 et 25.

dont quelques chirurgiens ont fait usage, doit être tenu en réserve pour les cas spéciaux (1).

Pour opérer soit dans Turèthre, soit dans la vessie, on se sert assez souvent d'un petit lithoclaste simple, c'est-nà-dire dont l'extrémité externe n'est pas munie d'un appareil de pression ou de percussion. C'est dans ces cas que le compresseur indépendant est précieux, lorsque la pression de la main n'est pas suflSsante pour écraser le calcul.

De quelques Instrameoto llllioiritears asifés dans la pratique i^nérale el dont Je ne me sera

pas.— Des instruments construits sur ce modèle ne réunissent pas toutes les conditions nécessaires pour pratiquer la lithotritie selon les règles. Beaucoup de praticiens ont adopté de confiance ces instruments défectueux.

lo Brise-pierre à cuiller ou à cuvette. — On le confond souvent avec mon lithoclaste , dont il diffère surtout pir la disposition des branches. L'extrémité du brise-pierre est construite de façon que les bords de ses branches se correspondent et se touchent lorsqu'on ferme l'instrument, et que la branche postérieure est creusée en forme de cuiller, de telle sorte qu'il est facile de pincer la vessie pendant la manœuvre, et que les débris pierreux sont retenus dans la cuvette. (V. l'Introduction : La Lithotritie à VlSôpital des cliniques.)

On peut opérer avec le brise-pierre ; mais l'opérateur inexpérimenté rencontre des obstacles sérieux sur lesquels je reviendrai.

2*^ Instrument coudé. — J'ai fait connaître le degré de courbure qu'il faut donner au forceps lithotriteur. La courbure a été augmentée. De là les instruments coudés, ainsi

(i) Voir Traité de la lUkotritie, p. ?2.

désignés à cause de leur courbure brusque. Ils sont difficiles à dégorger, et l'on réussit rarement à les introduire dans la Tessie sans froisser ou labourer la face su)?érieure de l'urèthre et du col vésical.n est fâcheux qu'on cherche à étendre l'emploi de ces appareils dangereux.

3"* Forceps courbe à pignon. — Ce moteur remplace quelquefois récrou brisé. Quelques chirurgiens se servent aussi de clavettes, et d'autres moyens dont ils vantent les bons effets. J'ai longtemps employé les instruments à pignon simple ou double et à crémaillère. J'y ai renoncé parce que la manœuvre est moins simple et moins sûre. La pierre s'échappe quelquefois au moment où l'oû place le pignon dans la douille. Dans tous les cas, l'opération se trouve interrompue.

4? Forceps fenêtre (1). — On l'appelle aussi l'instrument d'attaque. Il est à longues branches aplaties sur les côtés. On s'en sert utilement dans les cas de grosses pierres pour commencer l'opération. Quelques chirurgiens l'emploient d'une manière exclusive. La longueur des branches suffît pour rendre l'opération douloureuse. H est difficile de saisir les petits calculs avec cet instrument, et plus difficile encore d'extraire les débris pierreux.

5° Ififitriùment courbe articulé, — Cet instrument, d'un mécanisme ingénieux, diffère en tout des autres instruments lithotriteurs. H a été adopté par quelques chirurgiens américains. Je ne sache pas qu'on s'en serve beaucoup en Europe. Son action a peu d'étendue. Du reste, il est facile à manœuvrer et ne fatigue pas beaucoup la vessie. Quoique le lithoclaste me semble préférable, je n'hésiterais pas au besoin à me servir de l'instrument articulé.

Ce n'est pas d'aujourd'hui que je signale l'imperfection des

(1) Ne pas confondre avec le percotenr.

INSTRUMENTS lli

instroments lithotriteurs qu'on a introduits dans la pratique générale et qu'on cherche encore à faire prévaloir ; on les recommande dans les cliniques officielles. Quelques chirurgiens très-distingués ont porté la prévention contre ma méthode jusqu'à substituer aux appareils dont je me sers d'autres instruments qui ne sont pas même applicables, et qui ont été abandonnés aussitôt après avoir été proposés.

KmMil préalable des Inatramenls. — Tous les in^ truments lithotriteurs présentent la combinaison des deux éléments, mécanique et chirurgical. C'est de ce dernier que je me suis particulièrement préoccupé. L'élément mécanique n'a pas toutefois été négligé. Pour être vraiment utiles, je le répète, ces instruments 'doivent être fabriqués avec toute la perfection voulue. Aussi le chirurgien doit-il s'assurer, avant d'opérer, que l'appareil dont il vçut se servir réunit toutes les conditions requises. Le choix fait, une épreuve préliminaire doit précéder l'application.

C'est pour avoir négligé cette précaution importante, que des opérateurs, très-habiles d'ailleurs, ont dû laisser des opérations inachevées (1 ) .

Tout instrument neuf est d'abord essayé par le fabricant ; il doit l'être ensuite par l'opérateur lui-même.

Par ces essais variés et répétés autant de fois qu'il le faut, on prévient les accidents de déformation ou de fracture de l'appareil. On commence par des essais d'ensemble, pour s'assurer de la solidité des branches de la pince et de la régularité du mécanisme : l'emboîtement des deux branches, le glissement des deux tiges, le fonctionnement del'écrou brisé. On procède ensuite aux épreuves de détail pour chaque partie.

(i) Voir Traité de la lithotriiie, p. 307^ et le chapitre de ce liyre consacré aux accidents.

Avant, tout, il importe de savoir si les débris accumulés entre les branches seront chassés facilement, si les efforts produits par les premiers essais n'ont pas rendu difficile le glissement des tiges ; enfin, si l'écrou engrène bien et fonctionne comme il faut, alors même qu'on serre avec force, et s'il ne lâche pas le taraud quand il s'agit de faire éclater une pierre dure et volumineuse.

L'opérateur expérimenté peut abréger ces épreuves ; mais le chirurgien qui débute dans la pratique doit les varier et les multiplier, et pour sa propre sûreté et pour son profit: ces essais réitérés sont, en efifet, des exercices très-utiles qui préparent à la manœuvre opératoire.