DIAGNOSTIC

ÂRTia^ 1". Signes rationnels de la pierre. — 1° Urines sanguinolentes.

— 2'' Miction troublée.— g I. Contractilité de la vessie. — i** Suspension temporaire des douleurs de la pierre. •— 2* Cessation des douleurs chez les calculeux, à une période avancée de la maladie. — ^ 3° Variétés de la sécrétion rénale chez les calculeux. — 4** Des principales variétés des symptômes de la pierre. — § II. Inertie de la vessie. — Article ii. Exploration de la vessie. — 1** Explorations par le toucher.-* 2*^ Explorations au mioyen de la sonde. — 3*^ Explorations pratiquées avec les instruments llthotriteurs. — Instruments explorateurs. — Explorations préliminaires. •— Difficultés accidentelles de la manœuvre. — Exemple.

— Réflexions pratiques. — Autre exemple. — L*endoscope.

Pour traiter les calculeux selon les règles de l'art, il faut n'ignorer rien de ce qui concerne l'affection calculeuse. Le succès est à ce prix.

On conçoit l'étendue et la variété des études auxquelles doit se livrer le chirurgien qui se prépare à exécuter les manœuvres délicates de la lithotritie.

J'ai consacré ma vie à ces études spéciales, dont les résultats sont consignés dans mes précédents ouvrages.

On ne trouvera ici que des observations qui se rapportent plus directement au diagnostic de la pierre, avec de nouvelles remarques tirées de ma collection de calculs. J'appellerai en particulier l'attention du praticien sur les explorations locales qu'on pratique au moyen des instruments cmAU. 8

LITHOTRITIE

lithotriteurs. Ces explorations sont d'autant plus utiles pour éclairer le diagnostic, que les inductions qui se tirent des signes dits rationnels sont toujours vagues et insuffisantes.

ARTICLE PJIEMIER $

Ugnes rationnels de 1» ^erre. — On attache généralement trop d'importance aux effets produits par le contact de la pierre avec les organes. Non-seulement ces effets sont très-incertains; msùs la manière dont on les envisage d'ordinaire ajoute encore à l'incertitude.

On peut réduire à trois groupes les principaux symptômes qu'on observe au début de la maladie :

1" Urines sangwnolentes. — Lorsqu'un homme bien portant d'ailleurs rend des urines teintes de sang, â la suite de quelque fatigue ou d'un simple exercice , si le même phénomène se reproduit sous l'iiîfluence des mêmes causes , le chirurgien doit en tenir compte et ne pas se borner, selon l'usage, à prescrire des palliatife. Les ex^dorations de la vessie sont nettement indiquées. C'est un devoir pour lui de ks pratiquer. Ajoutons que la présence du sang dans les urines n'a de valeur réelle, comme signe diagnostique de l'affection, qu'au débat de la maladie, chez les adulte, et dans les cas simples,

11 Est rare que les en&nts calculeuz rendent du sang avec l'urine. Les hommes âgés, au contraire, en rendent souvent, <'t en quantité, alors même qu'ils n'ont point de pierre dans \n Aessie ; par conséquent , ce signe perd beaucoup de sa vabur dans la vieillesse, d'autant plus que la présence du sang dans les urines peut tenir à un très-grand nombre de maladies des organes urinaires.

2^ Miction troublée. — La présence «d'un petit calcul dasis unei^essie^ne^ que la gra^eUe Tait pfécédée ou non., a pour effet ordiuaire de stimuler l'organe, ée proYoqiter Se» OQutractionB véaicaLes, et :par suHe, de rendre plus âréquenis les besoins d'umner. La miction devient difficile et douloureuse. Touô ces effets vazdeat d'ailleurs d'api^ès la sensibilité et la contractilité de la vessie et les cacactères physiques de la pierre.

On sait .que la contractilité de la vessie chez les calculent est tantôt exagérée , tantôt amoindrie. L'augmentation et la diminujâon de la contractilité vésicale établissent entre les calculeux des distinctions capitales.

§ 1. — ContractIUië eiKayérée die la vessie. — .En

général, lorsque l'urine contenue dans la vessie est vivement expulsée, les parois vésicales sont hypertrophiées, ou bien l'organe est surexcité. S'il y a un calcul, la vessie, après avoir expulsé l'urine , s'appliquera sur lui avec une force proportionnée à sa contractilité. La vessie embrasse la pierre et la pousse vers l'orifice interne de l'urèthre. Les contractions de l'organe chasseraient le corps étranger s'il y avait une issue. En se contractant sur la pierre, la vessie produit des sensations douloureuses, à peu près comme la matrice dans l'accouchement.

Les douleurs commencent , cessent , se reproduisent avec les contractions musculaires. Dans les intervalles, on éprouve parfois un sentiment de lassitude et de malaise.

Ces effets concordent parfaitement avec la théorie , et il est aisé de les explîpuer. Signalons les principales variétés qu'ils présentent :

1** Sv^spenskm temporaire des douleiurs de la pierre. — Au début de la malacBe , oe Ji'efet que de loin en loin que les calculeux de la première clause éprouvent oe qu'ils appellent

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dTindms et d'ohscnla fiminntioii prowec k ncnrnKgwment

INSTRUMENTS ii7

graduel de la vessie. Il vient un moment où la pierre occupant toute la capacité de la vessie, celle-ci , sans avoir rien perdu de son épaisseur musculaire, cesse de se contracter; l'urine s'écoule à mesure qu'elle descend des reins , ou bien elle s'accumule en petite quantité jusqu'à ce qu'elle soit expulsée sans effort.

En général, la diminution de la contractilité vésicale coïncide avec l'atrophie de la vessie, et, dans ce cas, l'urine s'accumule en si grande quantité , qu'il faut recourir à la sonde. Je reviendrai sur ces cas. Pour le moment, je ferai observer que l'inertie de la vessie succédant à des contractions énergiques et prolongées, est toujours de mauvais augure.

3° Variétés de la sécrétion rénale chez les calculeux. — Il est important de connaître les variations que peut présenter la sécrétion rénale chez les calculeux.

On trouvera dans mon Traité pratiqua de la Liihotritie , des remarques utiles sur les rapports qui existent entre les reins et l'orifice interne du canal de l'urèthre. Rappelons ici que toutes les fois qu'il existe une irritation légère du col vésical , quelle qu'en soit la cause , la sécrétion rénale augmente; l'urine devient aqueuse ou reste à l'état normal.

La sécrétion urinaire diminue au contraire lorsque la vessie est le siège de désordres graves et persistants. Le liquide est alors concentré et fortement coloré. C'est dans ces cir^ constances qu'on observe les suppressions d'urine prolongées et généralement graves. Nous traiterons des dépôts morbides de l'urine au chapitre des cas compliqués.

En résumé, les signes rationnels d'une petite pierre dans la vessie se réduisent à l'émission d'urines sanguinolentes, aux troubles de la miction, et aux douleurs ressenties au bout de'la verge, à la suite d'exercices plus ou moins violents.

tia LA LITHOXRiriE

Ce» signes peuvent manqueir^ ils n'ont une valeur réeUe que dans Les ca& simples où la pieixB' constitua toute la mala»* die^ . en. particulier chez l'adulte^

Des jprlnclpBlea warléfc« des mjnkptùwaem de la piterre. — Les signes rationnels de la pierre varient suivant les âges, surtout dans les cas compliqués.

1® Les enfants calculeux s'agitent le plus souvent, avec des cris et des pleurs ; ils se tirent la verge, d'où un développement prématuré de cet organe et souvent des habitudes funestes. Quelquefois la croissance de Tenfànt se trouve arrêtée.-

Beaucoup d'enfants calculeux ne présentent aucun de ces signes. Il en est d'autres qui sont d'une maigreur et d'une pâleur effrayantes ; on dirait des phthisiques au dernier dtegré.

2^ On remarque des variétés encore plus notables chez les vieillards. Le plus souvent les signes propres de la pierre se mêlent et se confondent avec les symptômes des lésions organiques des voies urinaires. Ces lésions peuvent être antérieures à la pierre et contribuer puissamment à sa formation. Dans ce cas,, les symptômes offi'ent, dès le début de la maladie, un caractère indécis et insidieux.

Quand c'est la pierre qui constitue l'affection primitive, les symptômes ne prennent un caractère irrégulier qu'après le développement des lésions organiques.

3** Chez certains sujets,, la pierre- paraît n'exercer qu'une faible action sur la vessie; Il n'est pas ici question des premiers temps de la maladie, où c'est chose ordinaire. Cette aissenee de- symptômes* peut ^tprolon^srpeniiant de» années. J'âdj (àiéy d'après les suuteursy et observé moinmême nombre! dfi casjQÙ des. pieures bonnes ont étâtrouvées après la mort,, sans: (pe lea GalGuleuas:^! eussent soupçonné la préseiuse.. .

Nous ne parlons pas de ces stoïciens qui supportent les plus vives douleurs sans se plaindre, ni de ceux qui, tout en ayant conscience de leur état, cherchent à s'abuser. Les médecins eux-mêmes ne sont pas exempts de cette fiaiblesse, que l'on peut payer cher (1).

Qu'on n'oublie pas ce que nous avons dit, à savoir que les phénomènes morbides qu'cwi observe chez un grand nombre de calculeux diffèrent essentiellement des symptômes ordinaires de la pierre. Aussi n'est-il pas étonnant qu'on ne songe pas toujours à cette dernière.

§ il. — Inertie de la messie. — Les signes rationnels de la pierre manquent quelquefois , ou bien ils diffèrent de œux que nous avons énumérés. Les troubles fonctionnels qui, dans les cas précédents, constituent les signes rationnels de la pierre, sont produits par l'accroissement progressif de la vitalité et de la contractilité de la vessie, sous l'influence du corps étranger. Mais, de même que la vitaUté et la contractihté de la vessie stimulée par la présence de la pierre sont souvent en excès, elles peuvent être aussi en défaut; de là une catégorie particuUère de cas.

Avant l'invention de la lithotritie, on s'était peu occupé de cette classe de calculeux, qui n'offrent pas les symptômes ordinaires de la pierre. Leur vessie se contracte si faiblement que l'urine n'est pas expulsée en totalité à chaque miction. Au lieu de réagir contre l'agacement produit par le corps étranger, la vessie se relâche, perd sa puissance de contraction, et le calcul ne touche le viscère que par le côté sur lequel il repose. Ce contact est rarement douloureux, surtout lorsque le malade se tient en repos. JL.e poids seul de la pierre ne produit point la sensation qu'on lui attribue généralement.

(1) Voir Traité de raffect. calcul., p. 4i7.

On observe chez les calculeux de cette classe une série de phénomènes morbides graves, insidieux, quej'ai exposés dans mon Traité pratiquée (1), et sur lesquels j'aurai l'occasion de revenir.

En résumé, chez les malades dont la vessie est inerte, la douleur inhérente à l'affection calculeuse n'existe point, ou n*affecte pas, du moins, les caractères qui la distinguent. On voit tous les jours, je le répète, des calculeux qui ne soupçonnent même pas la présence de la pierre, et qui laissent l'affection se développer jusqu'au moment où les ressources de l'art sont insuffisantes.

Ces cas sont très-insidieux. Il en sera de nouveau question dans un chapitre spécial sur les applications de la Uthotritie aux cas d'inertie de la vessie.

La question du diagnostic a été traitée, dans tous ses développements, dans mes précédents ouvrages. Je ne reproduirai ici que ce qui touche plus directement à la pratique.

Parlons d'abord des parties qui se trouvent plus immédiatement en contact avec les instruments, à savoir l'urèthre, la prostate et la vessie. Au commencement de mon Traité pi^atlque (2), j'ai considéré ces parties à l'état normal, en m'attachant particulièrement à décrire la structure de la vessie, sa forme extérieure et intérieure, sa capacité ordinaire, ses rapports avec les autres organes, et à donner les notions

indispensables sur la sensibilité, la contractilité et les fonctions de ce viscère.

J'aurai soin de rappeler ces considérations anatomiques et physiologiques, toutes les fois qu'elles me paraîtront utiles pour l'intelligence de mon exposition.

Je me suis étendu sur les particularités de conformation et

(1) Tome III, chap.VII et XI.

(2) Tome I, p. 1 et suiv. (3« édition).

INSTRUMENTS i21

de structure que présente Turèthre, en vue des opérations qui sont pratiquées dans les diverses régions de ce canal. Quant à la prostate, je n'avais rien à ajouter à ce qu'on en sait.

Dans les nombreuses figures qui accompagnent le texte, j'ai reproduit les principaux états pathologiques que présentent les organes du système urinaire.

Pour ce qui est des concrétions urinaires, comme j'en ai fait une étude spéciale dans le catalogue explicatif de ma collection, je me bornerai à reproduire seulement ce qu'il y a de plus essentiel dans cette étude.

ARTICLE II

Ex^ploration de la Tesale cbes les calcaleax. —

Dans toute exploration de la vessie , en vue de la pierre, on paraît supposer que la cavité vésicale est à l'état normal, telle que chacun la connaît, et tous les chirurgiens procèdent à la recherche du corps étranger avec une confiance dont on ne se rend pas compte, et qui n'est justifiée que dans la série des cas simples où la vessie conserve sa forme et ses dispositions naturelles. Mais, dans la série des cas compliqués, l'opérateur le plus habile reste dans un vague et une incertitude d'autant plus grands, qu'ion pénétrant dans la vessie, il ne sait absolument rien des changements qui se sont effectués dans l'intérieur de ce viscère et les dispositions de ses parois, changements qu'il doit constater en procédant à tâtons, et dont il doit apprécier l'importance, et comme lésions organiques de la vessie, et comme comphcations de la pierre.

Cette position du chirurgien, qui doit exécuter dans la cavité vésicale des manœuvres exploratrices et opératoires, est

si difficile et si embarrassante, qu'il m'a paru utile d'offrir^ •dans r^pendice/un long extrait de mon Traité de l'affection ^uilùuleme, dans lequel j'ai indiqué ces lésions. (État morbide de la vessie chez les calculeux,)

Explorer, ai-je dit ailleurs, est la base de l'art (1). Sans les explorations, le diagnostic des maladies des voies urinaires ne serait pas possible. J'entends les explorations complètes, telles que nous les pratiquons aujourd'hui, et non suiyaiit les anciens procédés. Il n'y a d'explorations complètes <][ue celles qu'on pratique avec les instruments lithotriteurs et d'après les procédés de la lithotritie. Les mots explora^ tion méthodique, qu'on a introduits, n'ont point de sens pratique.

Il ne s'agit pas ici des calculs rénaux, urétéraux et autres, •qui échappent à l'exploration directe ; mais des calculs vésicaux qu'il est possible d'atteindre â l'aide d'un instrument porté dans la vessie.

Les explorations de la vessie sont médiates ou immédiates.

Les premières se pratiquent au moyen du toucher par l'hypogastre, le rectum et le vagin ; les secondes, avec un instrument introduit par l'urèthre.

1** Explorations par le toucher. — A l'exemple des anciens, quelques chirurgiens ont souvent recours aux explorations par le rectum, le plus souvent pour reconnaître les lésions de la prostate, et quelquefois pour se guider dans l'introduction des instruments ou pour compléter les indicartions fournies par la sonde.

A, — Sans doute le toucher rectal est utile à l'opérateur inexpérimenté qui a besoin de connaître la situation du bec de

(4) Parallèle, p, 371. Traité de l'affecU cote, p. 466,474. TraMé pratique, Introduction, etc. Traité de la lith&tritie, p. 82. 6" Lettre sur la nUiotritie.

Ift mskà». H est parfois auasL le principal moyen* de diagnostic: dans les cas de grosse pierre se prolongeant dans Turètinre» de calculs moltiples dans la portion prostatiq;tte et membraneuse de ce canal^ ou de calculs irréguliers engagés dans le col de la. messie (1)» Il peut rendre encore le diagnostLe plu» certain dans quelques cas rares de taille difâeile, et chez les: en&nts calculeux.

Mais, dans la pratique ordinaire, notamment chez l'adulte et le vieillard, ce mode d'exploration n'a point la valeur qu'on prétend lui attribuer.. Il en est de même du palper hypogastrique et du toucher vaginal. On n'y a recours que dans des cas exceptionnels.

B.. — C'est par l'urèthre qu'on procède aux explorations

immédiates et directes, au moyen d'une sonde ordinaire et

des instruments fournis par la lithotritLe.

2" Explorations a'u moyen de la sonde, — Elles sont fort

anciennes, et ont été décrites daais les principaux ouvrages

de chirurgie (2). Ces explorations sont insuffisantes. On*

s'exposeraiis à commettre les plus graves méprises, si on les

«BDtployait exclusivement, même dans Taffection calculeuse

dfe la vessie, où elles sont d'un emploi si fréquent.

Des chirurgiens expérimentés n'ont pas reconnu avec la

sonde la présence de pierres très-volumineuses. On en a vu

d'autres, trompés par les fausses indications du cathétérisme

ordinaire, ^diagnostiquer une pierre qui n'existait point, et

pratiquer la taille sans nécessité (3). Ce malheur est arrivé

ttûe fois à Levret, une autre fois à Kern, deux fois à Dupuy

' (t) Voir ma 3*^ Lettre sur la Uthotrftie.

(2) Voir notamment mon Traité pratique^ 3* édit., 1. 1, p. 151, où i'ai fait connaître des changements utiles dans la manière de procéder avec cet instrument.

(3) Traité de la lithatritU, p. 84 et 97.

iJK LA LITHOTRITIE

tren, trois fois à Chéselden, quatre fois à Roux. Je ne parle que des chirurgiens morts (1).

Maintes méprises ont eu lieu sur le volume et la configuration de la pierre, et les malades ont dA subir deux opérations coup sur coup. Hunter et la plupart des auteurs rapportent de pareils faits. H s'en est produit aussi de nos jours (2).

Je disais à ce propos en 1847, dans une séance de l'Aca^ demie de médecine ;

* Quels ne doivent pas être les regrets d'un chirurgien, quand l'autopsie vient lui démontrer qu'il n'a pas recoimu la cause du mal qui a entraîné la mort, et auquel, avec des données moins vagues que celles qui sont fournies parla sonde, il aurait pu remédier? — Quoi de plus horrible, et pour lui-même, et surtout pour le malade, qu'une opération de taille pratiquée sans nécessité, sans qu'il y ait une pierre dans la vessie ! — Quoi de plus pénible et de plus embarrassant que la position d'un opérateur qui, faute de connaître le volume du calcul, a employé un procédé de cystotomie qui ne permet pas de l'extraire, ou qui du moins présente des difScultés énormes, et capables de compromettre la vie de l'opéi-é, le repos du dûrurgien et l'honneur de l'art? — Si

(1) Voir' Trotté de l'affed. çalml., p. *80 ; — De ta Lithot., p. 97;- C lettre, p. 67. '

B) Dans toute eiploration delafcssie, on suppose que la cayité Tésicale est à l'âlat normal ; de sorte que la plupart des chirurgiens procèdent à la cedierche de la pierre arec une confiu^ce gnl n'aat Jusiifl6e que dans la séiie des cas simples, où la vessie coDsetve sa forme et sa capacité liibiluelles. Danslaséiie des cas compliqués, le plus habile opâratenr reste dans le vague et l'inoertitude. En effet, en pAndtrant dans la vessie, il ne mU absolument rien des cbangemenls qui se sont opârés à l'intérieur de cet er^ane. Po* guider !e praliclea dans ces cas âifflcUeSifaî donné nn long exirail de mon Traité de fa/fection calcaiettse, où se trouTent indiquées les principales lésions moTbides delà vessie qui compliquent la pierre.

Ton avait oublié les exemples rapportés par Covillard, Colot, Deschamps et tant d'autres, du moins se souviendra-t-on qu'hier encore un malheureux vieillard a été tenu plus d'une heure sur le lit de douleur, et qu'après d'impuissantes tentatives pour arracher la pierre par le périnée, on eut recours à la taille hypogastrique, qui permit d'en faire l'extraction ; et que, la veille, un malade succombait dans un autre hôpital à une affection calculeuse méconnue, et qu'il eût été probablement sauvé si le diagnostic eût été rigoureusement établi en temps utile (1)? »

Quant aux lésions organiques du col et du corps de la vessie, la sonde, alors même qu'on ne se borne pas à l'introduire et à la retirer aussitôt, suivant le précepte d'un professeur de la Faculté de Paris (2), ne fournit aucune indication. Si l'on est arrivé, à l'aide de quelques explorations superficielles, à constater sur le vivant des productions morbides dans ces régions, on ne sait rien avec certitude de leur développement, de leur forme, de leur étendue, de leur mode d'insertion, et particulièrement de l'espèce de déformation qu'elles produisent dans la vessie (3).

Il est d'usage, dans la pratique ordinaire, de soumettre

immédiatement le malade au cathétérisme, sans préparation

d'aucune sorte. C'est là une feute. Le malade qu'on explore à

* la première visite souffre beaucoup plus, et il est rare qu'on

n'observe pas des réactions graves.

Pour prévenir les accidents et épargner les douleurs aux malades, quelques chirurgiens abrègent les recherches, et

(1) Voir 6« Lettre sut la lithotritie, p. 70; Gazette des hôp., 4 septembw 1847.

(2) Voir 6c Lettre, p. 69. #

(3) Voir TAvant-propos du Traité pratique (3^ ôdit.), Manière de pratiquer les explorations.

IM l'A I.ITH0TE1TIE

font des explorations iuooHtplètee ; de sorte qu'il &ut bient&t recoiomeiices-.

Dana les oœisulUtionB pour dee caB de œ genre, chaque chirurgieii prend à son "tour la sonde ; de «crte que le m^ade est Bounùs à une série de mantEUTreB toujours inutileB et souvent dangereuses. Ces cathétérismes réitérés peuvent causer la mort; danstcHules^as, ik peureot occaaicmner dé grarree désordres.

Ce sont là des &its acquis à la ,pRatique eit que je me borne à noter. Le cathétérisme ordinaire immédiat n'en est .pas moins recommandé dans l'enseignement officiel, et appliqué dans la pratique générale. Ainsi se maintient un procédé plein d'incertitude et de périls ; et c'est ainsi qu'une brandie importante de la c^ûrurgie reste dans l'état d'infériorité où elle se trouvait avant la lithotritie (1 ).

3° EwploraUons praHqttées avec les instruments Hthf>' Priteurs. — Aux procédés insuffisants de ta routine, nous avons subetitké des moyens éprouvés pour établir un diagnostic satisfaisant Les nouveaux instruments d'exploration, maniés d'après les règles par des mains exercées, ont donné des résultais dont la valeur ne saurait être contestée ni même amoindrie. Faut-il i^outer, ^i outre, que le traitement préparatoire a rendu les explorations très-supportables et exemptes de danger?

Après avoir essayé les nouveaux moyenE, comme le traitement préparatoire et les explorations préalables ont docmé Ueu à de graves fflreurs qui se propagent par l'enseignement officiel, je dois résumer brièvement ce que j'ai exposé à ce

(1) Od aprélendoUrar de grands avantages dacalhitérismetirdinâra aa mDf en de sondes Torlement cootées. Ces sondes, qnl ne sont pas non- V elles, quoi qn'cn ail dit, nesontatilea qae dans carlainB cas. — Voi'rpfur la coubnn des sondes, la 3* 6dit. de mon Traité jwvUque, t. IL

sujet dans mes traités De la LithoHiUe et de l'Affection calouleme.

Il ne faut pas perdre de vue que dans, les explorations, préliminaires, aussi bien que dans Topératioa de la lithotritie». Topérateur , réduit à Êdre de la chirurgie interne , ne peut s'aider de la yue. H n'est guidé que par le toucher médiat. C'est à l'aide d'un instrument dont l'extrémité libre plonge dans une cavité invisible , qu'il doit s'enquérir de rétat de la vessie et des corps étrangers qu'elle peut renfermer. Les indications ne hii sont fournies que par ses sensa-^ lions tactiles.

D'autre part, la manœuvre est très-délicate; elle exige ce tact parfait qui ne s'acquiert que par une longue habitude- Le chirur^en qui q^ère d'emblée et sans s'être familiarisé avec ces exercices préliminaires, doit éprouver de graves^ mécomptes, s'il n'est arrêté , comme il arrive souvent, par les premières difficultés qui se présentent. C'est ainsi que d'habiles chirurgiens ont reculé devant les moindres obstacles, dans quelques rares tentatives d'exploration et d'opération.

Ces obstacles rfarrêtent point ceux qui se conforment aux règles de l'expérience clinique, et qui connaissent les détaîk de la manœuvre.

Comme l'utilité de nos moyens d'exploration est bien constatée, il faut espérer qu'ils deviendront d'une application générale , non-seulement dans les cas d'affection calculeuse , mais dans la plupart des maladies des organes urinaires.

MmmrwÊmmmêm «B]Ni«raie«r8. — Les noureânx moyeais^ d'expksutîoa sont un petit triiabe et un petit litlK^cIaste. Sauf les appaneiis qui servent au broôemeiit de la pierre « ces instruments sont les mêmes que ceux qu'on emploie dans laUthotritie. .

L la

UB LA LITHOTRITIE

Les nouTelles ex{doration8 sont indiquées dans des cas très-divas, avant et après r(q»âration : elles ne se pratiquent p*s toujours de la même mani^. On y a recours aussi dans les cas de lésions (»gamques de la vessie.

»ipi«rwilBM ^rëU^ilBAlrea cImm Ica caIcKicnx.—

D s'agit ici de recoonaitre la présence d'un calcul dans la veaàe, de déterminer le volume, la dureté et jusqu'à un certain point la configuration de ce calcnl, et ide constater l'état de la vessie ; car il importe de savoir d le cas est simple on compliqué, et ^ la llthotritie est praticable.

Le malade étant placé comme pour l'opération de la lithotritie, on introduit une algalie ordinaire pour &ire l'injection ; elle rencontre quelquefois la pierre au col de la vessie ou un peu plus loin. Le plus souvent, on ne touche la pierre qu'au moment où l'urine s'écoule , en inclinant le bec de la sonde à droite ou à gauche. Comme ce mode d'exploration ne suffit pas en général . il &ut être sobre de mouvements, afin d'épai^er au malade des douleurs inutiles. Après l'injection, la sonde est remplacée par un lîthoclaste explorateur, qn'on introduit dans la vessie , suivant le procédé ordinaire. (Voir Introduction des instnti}ients.l

Dans l'état normal , le UthocUste pénètre aisément et sans douleur , si le malade a été convenablement préparé. Rappelons ici que la partie profonde de l'nrèthre , le trigone et le bas-fond de la vesâe sont sur le même plan , surtout chez l'enfeiot et chez l'adulte. Une fois dans la cavité vésicale , la tige du lithoclaste explorateur , tenue horizontalement, appuie sur cette surEsce plane qu'elle déprime Ugèrement vers le i-ectum. Les branches de l'instrument, Mblement écartées, sont en raj^rt , l'une en avant . avec l'orifice interne de l'nrèthre, et l'autre en arrière . avec la foce postérieure de la vessie. Leurs mouvements ne sont pas gênés; la vessie.

dont les parois sont écartées par l'injection, forme une cavité arrondie à surface lisse et polie.

Dans cette position de l'instrument , une pierre petite ou moyenne se trouve à côté des branches, vers l'orifice de l'un des uretères. Il suffit, pour la trouver et la saisir, d'incliner leur extrémité libre à droite ou à gauche. On rapproche les branches avec la main, et l'on fixe la pierre au moyen de récrou; avec l'instrument ainsi chargé le chirurgien s'assure s'il n'y a pas d'autres pierres , et il acquiert aussi les informations dont il a besoin sur les pierres contenues dans la vessie, sur le volume, la consistance et la forme de celle qu'il tient entre les branches de l'instruinent. Le procédé est simple , facile , peu douloureux. Si le lithoclaste ne suffisait pas pour découvrir un petit calcul, on emploierait un petit trilabe.

Dirilciilté» accidentelles de l'exploration. —

A. Lorsque le col vésical est rigide , dévié en haut , ou de côté, l'instrument explorateur pénètre moins aisément et produit un peu plus de douleur. En pénétrant dans la vessie, son extrémité s'éloigne plus ou moins du bas-fond , c'est-àdire de l'endroit où la pierre se trouve ordinairement. Il devient alors nécessaire d'incliner le bec de l'instrument un peu plus de côté et même vers le rectum, les branches étant légèrement écartée|. Dans ces cas, la manœuvre s'exécute encore régulièrement, mais elle est plus douloureuse,

B. Dans la partie du catalogue qui traite de la configuration des calculs, j'ai noté des particularités essentielles, qui rendent raison des difficultés qu'on éprouve à saisir la pierre dans la vessie. Le praticien qui connaît les formes singulières que peuvent présenter les calculs n'est pas étonné des obstacles imprévus qu'il rencontre, surtout quand il' s'a* git de fixer la pierre dans l'instrument.

CIVTALE 9

C. Quand la pierre est d'un certain volume, elle peut se présenter au-devant de l'instrument, lorsque celui-ci pénètre dans la vessie, ou un peu plus loin dans cette cavité. Pour éviter la oonfiisioa , il convient de procéder suivant les règles établies pour rapplicati<Mi de la lithotritie aux cas de grosses pierres , lorsque les organes sont sains.

D. Dans les cas compliqués , où l'opérateur a surtout besoin de renseignements, la manœuvre d'exploration demande des soins particuliers. La pierre est volumineuse , et ne peut être saisie qu'à l'aide d'un instrument à loi^es branches . dont les mouvements sont à la fois difficiles et douloureux, parce que l'espace manque.

Lorsque la cavité vésicale est déformée par des tumeurs et des productions morbides, les difficultés sont plus grandes encore; quelquefois même l'exploration est impossible. On se conduira pour les explorations dans ce cas , comme pour les opérations dans les mêmes circonstances. Il nous parait superSu d'exposer deux fois le même procédé. Disons seulement que quelques-uns de ces cas sont très-embarrassants.

Exemple. — Le fait suivant , que je reprodub par extrait, me parait instructif; on peut le rapprocher de quelques autres que j'ai fiiit connaître ailleurs. ( Traité de la LithotrUk, p. 96.)

Un calculeux, dans des conditions favofaUes en ajtparence, est soumis à la IHhotritie. L'opérati(Mi le soulage, sans le guàir. Six semaines après, les douleurs reparaissait. On {ait daxs la vessie des recherches prolongées et infructueus.s. On a recours aux irrigations vésicales; et en pénétrant dans la vessie , la soude en gomme élastique rencontre le calcul On revient ensuite au cathétérisme ordinaire. Trois chirurgiens le pratiquent et ne découvrent rien. On n'obtient pas un iueilleur résultat avec les instruments tithotriteurs.

INSTRUMENTS l^i

On se décide enfin à pratiquer la taille périnéale, et l'on r;6tire trois pierres parÊiitement libres et mobiles dans la* tessie (1).

Le malade ayant succombé le trente-quatrième jour après roperation, Tautopsie révéla une tuméfaction de la prîstate et une dépression notable du bas-fond de la vessie.

Le cas était à peu près simple : les pierres étaient petites ; la prostate, bien que tuméfiée, ne déviait pas assez le canal pour empêcher l'introduction d'instruments et de sondes flexibles. La vessie était assez tolérante pour supporter sans réagir les nombreuses explorations successivement pratitiquées.

Cependant, dans des circonstances aussi favorables, les recherches les plus persévérantes ne font pas même do , oumr la présence des calculs. On se décida à pratiquer la taille sur la simple indication fournie par la sonde flexible, ce qui n'est pas précisément conforme aux règles de la chirurgie pratique.

Arrêtons-nous un instant sur ce fait.

Quand on explore la vessie pour la première fois, on est porté à s'arrêter après quelques essais, de peur de fatiguer le malade ; et comme les symptômes sont aussi vagues que Texploration est superficielle , on se persuade aisément qu'il ^'y a point de pierre. L'exploration reste incomplète.

Dans le cas cité, au contraire, on prolonge les recherches, sans résultat, et l'on est tellement persuadé que la pierre existe, qu'on n'hésite pas à pratiquer la taille, bien que le catliétérisme n'ait fourni aucune indication positive.

On aurait pm croire à l'existence d'un de ces cas morbides qui déforment la cavité vésicale , et empêchent de pratiquer ^ne exploration complète ; mais il n'y avait rien de pareil :

W FoiV le journal le Progrès, U avril 1858.

la disposition anomale de la prostate et du ba&-fond de la 'vessie n'était point de nature à empêcher l'exploration et l'opération par la lithotritie.

L^ résultat négatif des explorations réitérées dans ce cas prouve seulement que les chirurgiens encyclopédistes ne sont pas encore familiarisés avec les instruments et les procédés de la lithotritie.

Aul/re exemple. — Citons encore un autre fait.

Mon confrère M. tenoir se proposait d'opérer un calculeux dans son service de l'hôpital Necker. La sa:nté générale était bonne ; la vessie , d'une grande tolérance , avait trèsbien supporté les premières injections et explorations. La pierre, déjà ancienne, devait avoir, disait-on, 36 ou 38 millimètre» de diamètre. Le son métallique produit par le contact de la sonde semblait indiquer sa dureté. H s'agissait de déterminer si les conditions du malade étaient favorables à l'opération de la lithotritie. Sur l'invitation de M. Lenoir, je fis, devant une nombreuse assistance, une exploration de la vessie. L'urèthre étant accoutumé au contact des instruments , l'introduction du lithoclaste et la préhension de la pierre furent aussi faciles que peu douloureuses. Je m'assurai, avec l'instrument chargé, qu'il n'y avait point d'autre calcul dans la vessie ; et, par une légère pression au moyen de l'écrou brisé, la pierre fut écrasée. Des débris furent retirés avec l'instrument, et les autres entraînés par les urines.

Ainsi, par une seule exploration, dont la durée ne dépassa pas deux minutes, il fut constaté qu'il p'y avait dans la vessie qu'une seule pierre, moins volumineuse qu'on ne l'avait pensé, et friable, puisqu'elle fut saisie et broyée avec un lithoclaste à mors plats. Ce cas était en réalité des plus simples, des plus favorables pour l'opération de la lithotritie;

et cependant les moyens d'exploration employés jusque-là n'avaient fourni aucune lumière sur le choix de la méthode opératoire. On s'était fait illusion sur la consistance de la pierre, à cause du tintement métallique que produisait le contact de la sonde.

On trouve dans ma collection une série de [concrétions qui rendent un son métallique, sans être d'une dureté notable. Ce sont des pierres de nature phosphatique, friables et recouvertes d'une couche mince, lisse, résistante, qui leur donne l'apparence de pierres lamellées. C'est d'un calcul de cette espèce qu'il s'agissait dans le cas ci-dessus.

L'endoscope. — J'ai dit que le chirurgien, dans les maladies de la vessie, n'était guidé que par le toucher. C'est en vain qu'on a essaj^é jusqu'ici d'éclairer la cavité vésicale par des appareils plus ou moins ingénieux (1). M. Désormeaux a fait une récente tentative qui aura probablement le même sort que les i^récédentes,Vendoscopey qu'on a présenté comme une invention de la chirurgie contemporaine dont l'utinté aurait été confirmée par l'expérience, est une application du laryngoscope et de l'ophthalmoscope aux voies urinaires. L'endoscope a-t-il rendu ou est-il appelé à rendre les services qu'on a dit ? C'est là un point à élucider. Rappelons que, à l'aide d'un verre grossissant, on peut voir tout ce qu'on veut. L'introduction de l'endoscope par l'urèthre n'est pas seulement fatigante pour le malade ; elle peut donner lieu à des accidents graves. D'ailleurs, l'endoscope ne vient pas éclairer le diagnostic des maladies de la vessie. Les moyens dont l'art dispose aujourd'hui répondent à tous les besoins de la pratique. Ce qui n'empêchera pas que le nouvel appareil ne soit accueilli avec faveur par bon nombre de chirurgiens. La eu-

(1) TraiU de la lithotriUe, p. lOi.

ric«ité des malades est gnoide, et plus d'un voudra connaître la lanterne vésicaie (1).

Autre procédv d'exploration dans les cas exceptionnels.— La pierre n'est pas toujours libre et flottante dans la vessie ; on ne peut en constater la présence qu'en ayant recours à des procédés particuliers. Citons un fait.

Le comte "W... éprouvait des douleurs qu'on supjAïsait produites par la pierre.Les explorations de la vessie ne firent rien découvrir. Avant d'arriver à Paris, le malade s'arrêta à Londres, et les plus célèbres chirurgiens anglais ne découvrirent pas la pierre. J'explorai à mon tour, et ne découvris rien à l'aide de la sonde. J'introduisis des bougies de cire pour dininoer l'irritabilité de l'urèthre, afin de pratiquer une exploration pUis complète, et je m'aperçus que les plus grosses de ces bougies rapportaient une empreinte, près de leur extrémité conique. C'est ainsi que fut découvert un calcul dont aucune exploration antérieure n'avait indiqué la présence. Résultats de l'autopsie : Derrière l'orifice du conduit urinaire on voyait une tumeur grosse comme un œuf de pigeon et une bride en' forme de valvule, qui obstruait le conduit. La vessie hypertrophiée présentait trois cellules, dont deux auraient'pu contenir un marron chacune ; la troisième, située dans le trigone, pouvait contenir une cerise : elle contenait une concrétion de phosphate triple, laquelle laissait son empreinte sur la bougie.

J'ai cité ailleurs {2) plusieurs cas dans lesquels des injec-

(i) D'après quelques professanrs de cliDiqne chirurgicale, les explora^ tions, telles que je les pratique, seraient pleines de dUficnlIés et de périls: elles aggraferaient beaucoup l'opératioa de la laille, qu'il est quelquefois urgent de pratiquer à la sutle de ces explorations. La question aélé uailée par moi devant l'Académie, en iSil. Je u'ai pas à y retenir. (Totr la 6' Lettre sur la lUhotritie.)

(21 Traité de la lithotHHe, p. 98.

tions répétées ayant provoqué des contractions énergiques de la vessie, on sentait, en retirant la sonde flexible, un frottement produit par la pierre.

Dans quelques cas de pierre enkystée, se prolongeant dans la vessie, il ne suflît pas de constater la présence du calcul pour établir de diagnostic. J'ai réussi quelquefois à saisir la pierre enkystée, au moyen du trilabe ou du lithoclaste, et j'ai pu déterminer ainsi le mode et le degré d'adhérence. J'ai pu même détruire la portion non enkystée, au grand soulagement des malades.