IV. Malailes clicz leaqncls le traltemeiii a été

ajourné on Jagé Imposaible. — Ces cas, au nombre de onze, forment plusieurs catégories (2) :

Deux hommes, épuisés par l'âge et les souffrances, étaient arrivés au plus haut degré de dépérissement. L'art ne pouvait intervenir que par l'emploi de quelques moyens propres à rendre plus supportables les derniers moments de la vie.

Un autre, déjà indiqué dan» les précédents comptes rendus, continue àe vivre avec une grosse pierre .et des lésions organiques dans là vessie. La lithotritie est impossible. Je détourne ce malade, dont l'existence est très-supportable, de recourir à la taille; la réussite diminuerait peu ses souffrances, et l'opération pourrait causer la mort.

Un quatrième porte depuis longues années une grosse pierre qui cause aussi peu de douleur. Les fonctions en général sont à peine troublées, grâce aux précautions qui sont prescrites et rigoureusement observées.

Il n'est pas absolument rare de voir des calculeux dont les organes s'habituent, pour ainsi dire, au contact de la pierre, surtout lorsqu'elle se développe très-lentement. Souvent alors il n'y a ni catarrhe vésical, ni trouble dans la miction. Il ne

(1) En réunissant ces faits cliniques^ les chirurgiens reconnaîtront peutêtre l'utilité de porter leurs regards en arrière et de s'assurer si le procédé de taiUe des anciens^ connu sous le nom de petit appareil, avec les nouvelles ressources de l'art pour morceler les grosses pierres^ ne réussirait pas pins sûrement que la méthode actuellement en usage.

(2) Dans le compte rendu de 1863-1864, j'ai indiqué d'une manière très-sommaire les motifs qui me déterminent à différer l'opération et à y renoncer au besoin.

faut pas perdre ces malades de vue, une opération peut devenir nécessaire au moment où Ton s'y attend le moins ; mais il serait au moins imprudent de troubler par anticipation le calme dont ils jouissent.

J'ai ajourné le traitement pour la pierre chez deux malades attaqués en même temps, l'un d'une lésion grave des téguments, l'autre de désordres dans les fonctions rénales.

Dans cinq cas, ce sont les malades eux-mêmes qui ont voulu différer l'opération en disant qu'ils ne souffraient pas assez pour s'y soumettre.

Deux d'entre eux cherchent même à se persuader qu'ils n'ont pas la pierre, et ils attribuent à des causes sans portée les dérangements qu'ils éprouvent. Jamais la peur ne fut une conseillère plus perfide.

A l'égard de la lithotritie, on ne saurait trop se hâter de recourir à l'opération.

Tout retard aggrave la position du malade, augmente les difficultés et les douleurs de la manœuvre, diminue les chances de succès et prolonge la vie de souffrances à laquelle les calculeux se condamnent en gardant leur pierre.

€09IPTE BEIVDU du TBAITEMENT d«s CALGVLEUX

PEIWDANT li'AlWNÉE fl86S

I. — Le nombre des calculeux que j'ai traités en 1862 est de 51, dont 32 dans ma pratique particulière, et 19 à l'hôpital Necker. Sur 43 malades opérés par la lithptritie, il y a eu trois morts et 40 guérisons. Une seule opération de taille, dont le résultat a été funeste. Dans 4 cas le traitement a été ajourné. Les désordres étaient si graves et si intenses chez 3 malades, que l'extraction de la pierre a été jugée inutile. Le traitement a été ajourné pour quatre mialades, qui ont tous de grosses pierres et qui ne peuvent être traités que par la taille. Chez les hommes âgés, il faut, d'après un principe posé par de grands chirurgiens, différer l'opération tant que la vie est supportable, et chercher quelques soulagements aux souffrances. Parmi les malades opérés par la lithotritié, 16 se trouvaient dans les conditions les plus favorables, une pierre petite ou moyenne formant à elle seule toute la maladie, sans altération des organes ni de la santé générale. Chez les malades de cette classe, l'art de broyer la pierre par des moyens éprouvés et d'après des règles précises est d'une application

CIYIAUC. 39

belle et sûre. Je dirais volontiers avec S. Benjamin Brodie, qu'il suffit d'enr^strer les faits de cette espèce, en se bornant à noter les particularités.

Les autres malades, au nombre de 27, traités d'après la même méthode, appartenaient à la catégorie des cas compliqués. Dans ces cas, la pierre ne constitue qu'un élément de la maladie, et rarement le plus considérable.

Quatre mabdes avaient été opérés une première fois par la lithotritie. La pierre s'était reproduite chez le premier trois mois^ chez le second cinq mois, chez le troisième trois ans, et chez le quatrième cinq ans après Fopération.

Un enfant de quatre ans portait une grosse pierre qui me semblait exiger la taille. J'ai essayé de la lithotritie pour donner satisfaction aux parents; et la manœuvre ayant été Uen sii|qp<Mrtéey j'ai continué le traitem^t amucant la même méthode, jusqu'à conqilèle guériaon.

Cest sur ces cas diversement compliqués, que le chirur^ gien doit fixer son attention ; ici les conditioBs générales de santé et l'état des organes de l'appareil urinaire présentent le plus souv^it des obstacles à l'application régulière de la méthode. La connajflwance des particularités qu'ils peuvent offirir est indîspensaUe pour la directioii du traitement. La compbcatîoB pemt t^r à l'état général de l'oi^anisme^ à la constitution même du sujet, ott être limitée aux organes de l'appareil urinah'e. De là deux cat^ries. Il lamt encore établir une autre distinction, suivant que Fétat morbide qui donne la complication, a précédé ou suivi la fermation du calcul. C*eàt ici le lieude&ire que^ues remarques pratiques.

S n^est pas rare de voir des individus pfas ou mmns époF ses par la souffi^nce^ et dans la vessie desquels s'amassrat des dépôts terreux amorphes, et se €[H-menft des concrétions

calcaires ou ammoniaco-raagnésiennes, qui grossissent rapidement et aggravent la position du malade, au point de rendre la vie intolérable. La lithotritie doit intervenir sans dé^ lai dans ces circonstances ; elle constitue même la principale ressource de Tart.

A' ne considérer que la pierre,, Topération ne présente pas dans ces cas de difficulté sérieuse, à moins qu'il ne s'agisse d une de ces énormes concrétions qui remplissent la vessie. Mais le plus souvent on a affaire à des concrétions poreuses, légères, d'une faible consistance et par conséquent peu résistantes, faciles à détruire à cause de leur petit volume. En général la manœuvre opératoire est peu douloureuse. Malheureusement, il faut compter avec la vessie, dont la surface est souvent tellement agacée, irritée et irritable, que la vitalité de l'organe se trouve profondément modifiée. Dans ce «as, la plus petite secousse pendant Texploration, la moindre distension du col, en retirant le lithorJaste, une séance un peu longue, suffisent pour produire une forte perturbation. On voit des malades dont Tappareil urinaire est sous Finfluence d'un état pathologique de longue date, succomber à la suite de ces légers accidents. II n'y a pas longtemps qu'a succombé un malade qui présentait ces fâcheuses conditions, que j'avais visité^ et qu'on avait cru pouvoir opérer par ïa lithotritie, sans prendre aucune des mesures et des précautions qu^exigeait son état. Encore un fois, il ne faut opérer les calculeux de cette catégorie qu'après un long traitement préparatx)ire, et en prenant ces précautions prescrites qui m'ont parfaitement aidé à guérir dans mon service de l'hôpital Necker un homme et une femme dont l'apparéiI ûrînaire offrait les conditions les moins favorables. Ces deux malades ont reeoavréja sauté. s^n& avoir éprouvé aueun âc-*

Dans une aietre série,de:cas,.raioiiie et le catarrhe» de ta

eOe APPENDICES

vessie augmentent pat l'action de la pierre^ et la santé se détériore. Au point de vue des lésions organiques, ces cas sont moins graves que les précédents. En revanche, la pierre est plus consistante ; souvent il 7 en a plusieurs, et elles sont recouvertes d'une couche grise. Quatre des malades qui figurent dans ce relevé se trouvaient dans ces conditions, et ils ont été traités avec succès.

Il n'est pas rare d'observer chez les calculeux dont la vessie est plus ou moins inerte, un état habituel de rigidité et de contractilité exagérée du col vésical. Dans ces cas, la sortie de l'urine, l'introduction des intruments et l'expulsion des débris deviennent difficiles, et l'opération peut être suivie d'un état de malaise et d'angoisse qui persistent et prolongent la durée du traitement.

Ces phénomènes consécutifs à l'opération peuvent se produire d'abord sans que le col vésical soit le siège d'une production morbide. L'organisation de cette partie est des plus compliquées. En cet endroit concourent la prostate, les tissus propres du sphincter vésical, la terminaison des canaux déférents et des conduits prostatiques, la crête uréthrale, Foriflce interne de l'urèthre. Cette région est en quelque sorte le centre commun de plusieurs fonctions importantes. Ses connexions intimes avec les organes les plus délicats rendent parfaitement compte et des phénomènes de réaction et des troubles fonctionnels qu'on observe à la suite des manœuvrv?s opératoires. Les mêmes circonstances qui expliquent ces désordres, expliquent aussi les précautions infinies qu'il faut prendre toutes les fois qu'un instrument doit être mis en contact avec le col vésical.

Il y a trente ans .que j'ai institué pour les malades de cette classe un traitement qui se résume ainsi : prolonger la préparation préalable, éviter «|iendant la manœuvre, et surtout

en retirant l'instrument, toute distension du col ; surveiller très-attentivement la miction, et aider au besoin la vessie à . se débarrasser de Turine. Avec ces précautions on réussit ordinairement à prévenir les désordres. J'ai opéré en 1863, dans . ma pratique particulière, quatre malades de cette classe qui sont tous guéris. Dans un cas seulement, la convalescence a été plus longue que de coutume, faute de n'avoir pas vidé la vessie en temps utile ; il est même survenu des désordres consécutifs dont les détails me sont inconnus. Le malade était en d'autres mains avant l'opération, il a reçu d'autres soins que les miens après l'opération. Je ne l'ai vu que pour l'opérer. Les calculeux de cette catégorie peuvent être rapprochés de ceux dont la sensibilité exagérée du col vésicala été produite par des causes autres que la pierre. Dans ces cas, les effets de cette surexcitation du col de la vessie peuvent mettre obstacle à l'opération.

Trois des malades opérés dans mon service, et deux autres malades dans ma pratique particulière, avaient été soumis à quelques essais de lithotritie, avant de recevoir mes soins. Le traitement, dans trois de ces cas, a présenté des difficultés extraordinaires ; non que la manœuvre fût plus difficile, mais uniquement par suite de l'état général et des conditions particulières des organes urinaires, qui étaient d'une irritabilité excessive. Le moindre contact provoquait des phénomènes de réaction. Dans deux cas même il a fallu renoncer à l'opération, et les malades ont succombé. Pour le premier, l'autopsie a montré un abcès périnéal et un calcul engagé dans l'uretère correspondant au côté où siég'eait l'abcès. L'autre a présenté des kystes nombreux, disséminés dans les reins et à leur surface, un abcès de foie, gros comme le poing, un autre abcès dans le poumon, et un troisième dans le lobe moyen de la prostate. Dans le troisième cas, l'autopsie n'a pu être faite.

Ind^ndasiment des états morbides que Je viens d'indiqnor^ quelques cakufeux présentent au col <»i à la sur&ce de la yesée des productioim morUdes qui chaufent les rapports, la disposition et la foriae de ce viscère. Ces agitions sont les pius odieuses, d'amliant q«e ropérateur qui n'a point ooimaissance de <;eB «Itàratioiis avant d opérer n'est guidé que par ses seosaiîoiis taotiles; de sorte que c'est à' tâtons et un peu au hasard qu'il cherche à saisir le cacul dans les anfractuosités de l'oi^ane.

Sans doute on sait quel est le sî^e ordinaire de ces productions pathologiques, et on parvient souvent à délacer le calcul, de façon à ne manœuvrer que sur la portion saine de la vessie, c'est-à-dire la fece postérieure. Il n'est pas moins certain que dans les cas compliqués de tumeurs vésicales, la lithotritie est une des opérations les |diK difficiles de la chirurgie, et à coup sûr une de celles qui demandent à être étudiées avec le plus grand soin.

Parmi les calculeux que j'ai opérés en 1863, six étaient dans ces conditions peu favorables, deux dans mon service et quatre dans ma pratique particulière. Deux de ces derniers étaient âgés, l'un de 68, l'autre de 82 ans.

Les deux {«'emiers malades ont très-bien supporté l'opération ; le résultat a été aussi satisfaisant que possible. J'entrerai dans quelques détails au sujet du troisième, qui présente un intérêt tout particulier.

Ce malade fut opéré, il y a huit ans, par un chirurgien de Paris. Depuis cette opération, la pierre s'est reproduite tous les ans, jusqu'à deux et trois fois. Chaque fois qu'elle s'est reproduite, les douleurs ont été tellement vivas qtf il a fisdlu opérer sans retard. Je vois ce malade depuis cinq ans. Il a subi onze traitements, tous très-difficiles et douloureux, uniquement parce qu'il existe au col de la vessie une tumeur qui

RÉSULTATS CLINIQUES DK LA LITHOTRITIE €A1

en a changé la fcome et la directioii, de telle 49orte que le passage des instruments n'est pas moins pémble et doiiipo»» reux que la recherche des débris. Ce qu'il y a de ^us &rcheux dans cette complication très-grave^ c'est que la yessÙB n'expulsant ni l'urine ni les fragments du «calcul^ le malade est obligé de recourir à la sonde, et que, pour extraire les «dkèbris par les procédés de l'art, il faut moltiplier à rinAni ks manœuvres.

Rien de fâcheux néanmoins n'a été observé à la suite de ces traitements réitérés, non pas même un accès de fièvre. Après l'extraction des derniers débris du calcul, le malade rentre dans son état normal, et la santé se maintient pendant quatre ou cinq mois. Cet espace écoulé, les douleurs reparaissent et augmentent si vite, que le malade est obligé de revenir en toute hâte à Paris pour un nouveau traitement. Ainsi vit ce malade, et dans ces alternatives de bien-être et de souffrance, après tant de manœuvres opératoires, sesforces et son activité n'ont rien perdu.

A côté de ces faits très-curieux, il faut en citer deux autres, qui ne sont pas moins remarquables.

J'ai opéré dans mon service de l'hôpital Necker trois calculeux qui avaient simultanément la pieire et des tumeurs dans la vessie. Ces tumeurs étaient moUes, dépressibles, à large base, mais douloureuses au toucher. Derrière ces tumeurs, situées près du col, se trouvaient des agglomérations de dépôts phosjdiatiques, très-difficiles à saisir, mais faciles à briser. J'ai réussi à les extraire en trois séances dans un cas et en huit dans l'autre. Chaque séance a duré tout au plus trois minutes ; les manœuvres n'ont occasionné aucun désordre, et les malades sont guéris.

Deux de ces malades étaient atteints de catarrhes de vessie purulents. Le dépôt terreux semblait adhérer à la tumeur,

par une sorte d'incrustation. Ce cas n*est pas rare. La manœuvre a exigé dans ces deux cas de grandes précautions. La vessie d'ailleurs, n'a pas souffert, et l'amélioration de la santé a commencé avec le traitement ; après l'extraction des débris, on a eu soin de continuer longtemps les injections, suivant qu'il est prescrit de le faire à la an du traitement, dans les cas de catarrhe.

Ici une explication doit trouver place.

Un homme, qui a simultanément une pierre et des tumeurs dans la vessie, est atteint de deux maladies distmctes, bien que dépendant le plus souvent l'une de l'autre. Que l'opération se fasse par la taille ou par la lithotritie, on n'agit jamais que sur la pierre. Celle-ci est broyée ou extraite; mais la tumeur reste dans la vessie, et après l'opération, les désordres ou les troubles occasionnés par sa présence persistent.

Voici du reste ce qu'on observe le plus souvent. Ce sont les tumeurs qui se forment d'abord ; elles se développent et peuvent acquérir un volume considérable, sans produire de graves désordres. Quelquefois on observe seulement de l^ers troubles dans la miction et quelques indices de catarrhe. Mais qu'unepierre se forme dans ces circonstances, tout aussitôt les douleurs se manifestent, persistent, quoi qu'on fasse, et deviennent tellement intenses, surtout lorsque la vessie se contracte avec force, que le chirurgien doit intervenir sans délai. Si la vessie ne se contracte que faiblement, les douleurs sont vagues, peu accusées, et se traduisent parfois par un sentiment de malaise et d'angoisse. Les souffrances locales sont petites ; mais les fonctions se troublent, la constitution se détériore, la santé générale s'altère et le malade dépérit. Ici encore le chirurgien doit intervenir ; mais il arrive souvent trop tard. Dans les deux série» de cas, les douleurs

cessent après rextraction ou le broiement de la pierre, et le traitement terminé, le malade se trouve comme il était, avant la formation du calcul. Si le calcul se reproduit, il faut recommencer le même traitement, hormis les cas où la tumeur vésicale est accessible aux ressources de l'art ; c'est là tout ce que peut faire la médecine opératoire. A ce sujet, l'Académie me permettra d'entrer dans quelques développements. Il s'agit des plus grandes misères dont l'homme puisse être affligé.

En 1829, je présentai à l'Académie le résultat de mes premières recherches sur les tumeurs de la vessie, recherches que je poursuivais depuis longtemps, tout en étudiant les applications de la lithotritie, et en vue de rendre ces applications plus sûres. 11 s'agissait en effet d'amasser des observations pour éclairer les questions très-graves concernant les lésions pathologiques de la vessie, et de prescrire des règles et des limites à la nouvelle méthode. C'est ici qu'il importe de noter le caractère et les tendances des recherches dont la lithotritie a été le point de départ. Lorsqu'on ne pratiquait que la taille, l'anatomie se préoccupait avant tout de déterminer précisément la conformation, la structure et les rapports de la vessie et de ses annexes. Les recherches étaient purement anatomiques, car le chirurgien s'appliquait à étudier ^surtout la situation et les rapports des organes soit pour arriver à l'application de nouveaux procédés, soit pour éviter les difficultés et les accidents, notamment les hémorragies. La lithotritie ne devait pas négliger les études anatomiques; mais elle leur donna une autre direction, en se préoccupant avant tout de l'état physiologique et pathologique, de la dimension et de la capacité des organes, de leurs dispositions intérieures, de leur souplesse, de leur extensibilité, en peu de mots, de leur manière d'être et de leur vitalité dans tous les modes et toutes les manifestations possibles. Ces no-

tioBS essentiellem^dtorganiqaes intéressent particulièr^BMAt le chirurgien qui opère les calculs par la liâiotritie.

Par une conséquence inévitable, ces â;ades, nniquement entreprises d*abord en vue des applications de la nouyelle méthode, devaient conduire à l'étude des tumeurs de la vessie.

La connaissance de ces tumeurs s'acquiert par trois moyens : l'observation des symptômes, l'exploration directe, l'ouverture des cadavres. Le premier est sans valeur ; le dernier n'a qu'une utilité restreinte, l'observation des organes après la mort ne pouvant serrâ* que pour les cas ultériem-s. Restent les explorations directes. Celles qu'on pratique par les procédés ordinaires, tel que le cathétérisme, ne fournissent que des notions insuffisantes ou illusoires. C'est avec les instruments et par les procédés inventés pour la lithotritie, qu'on est parvenu, toutes les fois du moins que la vessie offre un e^ace suffisant pour les manœuvres, à constater Texistence des tumeurs vésicales, à apprécier leurs dispositions et leurs rapports avec les organes urinaires, à suivre leurs progrès, à déterminer et circonscrire leurs limites.

Ces explorations directes satisfont à toutes les nécessités de la pratique, et c'est au moyen de ces explorations que j'ai pu pratiquer ces opérations compliquées dont je viens de citer quelques exemples. Les détails des procédés que j'emploie dans ces cas difficiles seraient ici déplacés. Je me bornerai seulement à signaler deux conditions essentielles au succès des nouvelles explorations et des opérations qui nous occupent.

1^ Le snccàsest douteux, tootes les fois qu'une timiear volumineuse ou une grosse pierre remplit la capacité de la vessie, l'espace manque pour la manœuvre. Dans ce cas, ^ la contractilité exagérée de l'organe expulse le liquide de l'in-

jection, qui devait maintenir ies parois écartées, tcmte t«Bitative est impmdente. Il fautrenonoer au traitement chirui^^ cal des malades qui présent^ «es conditions. Deux de nos calculeux se trouvaient dans cette catégorie, et ils n'ont pas été opérés. Quand les douleurs persistent avec intensité, le devoir du chirurgien est de donner satisfaction au malade en recourant à la taille. Mais il &ut prévoir les plus grandes difficultés; l'opération pourra n'être pas achevée en un seul temps, ou entraîner des accidents fâcheux, comme il est arrivé pour le malade dont j'ai indiqué la mort en commençant ce compte rendu.

2° En général, dans les cas dont je m'occupe, la tumeur interne est petite ; elle gêne et n'empêche pas les mouvements du lithoclaste ; de même pour la pierre : peu volumineuse et friable, elle est fecilement détruite. C'est dans ces cas seulement qu'il faut opérer. La vessie offre un espace suffisant, et les parois en sont écartées par l'injection, de telle sorte que l'instrument se meut au milieu d'une masse liquide et ne touche que le col vésical et la production morbide.

Tous les chirurgiens qui connaissent l'art de broyer la pierre et la manœuvre des instruments lithotriteurs comprendront qu'on puisse, dans ces circonstances, exécuter les explorations nécessaires, sans produire de désordres. On ne crut pas d'abord à la possibilité de ce traitement ; mais il faut se rendre à la réaUté ; ce traitement n'est pas difficile, et il sera tôt ou tard généralement admis dans la pratique.

n. — Les calculeux présentent des complications moins gravés et dont l'influence est moindre, par conséquent, sur les applications de la lithotritie. Telles sont, entre autres, les coarctations ou rétrécissements de l'urfethre, qu'il feut détruire avant d'attaquer la pierre. La ooarctation a pour effet de rendre difficile et même impossible llntroduction des ins-

truments lithotriteurs, d'empêcher l'expulsion des débris . après le broiement, et d'occasionner l'accumulation de ces débris dans le canal; ce qui constitue l'accident le plus grave.

On sait que les rétrécissements uréthraux sont très-communs, et qu'à un certain degré, ils peuvent devenir très-graves. Bien des moyens ont été mis en œuvre pour détruire les rétrécissements de l'urèthre, et pour rendre aux parois de ce canal la souplesse et la dilatabilité normales. La méthode la plus ancienne et la plus généralement suivie de nos jours est la dilatation; mais la dilatation n'est pas applicable à tous les cas, et quand elle l'est, les résultats ne sont pas toujours satisfaisants. On a cherché et imaginé d'autres moyens. 11 y a plus de quarante ans que le célèbre Percy exposait dans cette Académie les efforts et les essais de deux chirurgiens qui croyaient qu'ils pouvaient régler les applications du caustique, de Êiçon à rendre la cautérisation usuelle. Dans ses deux rapports, Percy avait fait des réserves, et le temps a prouvé qu'elles étaient fondées. La cautérisation des rétrécissements uréthraux, après avoir fait assez de bruit en Angleterre et en France, a été abandonnée, et il a fallu revenir à la dilatation, malgré son insuffisance.

Chez un homme affecté de rétrécissements uréthraux, la souplesse et l'élasticité des parois du canal n'existent plus. Or, ces conditions organiques sont essentielles pour les applications de la lithotritië. J'ai dû, en conséquence, m'occuper des moyens de les rétablir. J'ai commencé par étudier les rétrécissements comme une complication de l'affection calculeuse, et j'ai cherché le traitement le plus convenable qu'il fallait pour une lésion qui est un obstacle A l'opération de la lithotritië. L'observation d'un très-grand nombre de malades, des études et des expériences multipliées, dont j'ai exposé ailleurs* les résultats, m'ont permis d'introduire quelques

améliorations dans cette partie de la thérapeutique chirurgicale (1).

Au moyen d'un instrument, Turéthrotome à bascule, dont remploi remonte à 1825, on divise instantanément avec une grande précision les brides et les bandes fibreuses qui constituent certaines coarctations (2),

A l'aide de cet uréthrotome, j'ai réussi, des milliers de fois, à épargner de grandes souffrances aux calculeux qui ont subi l'opération de la lithotritie, en abrégeant le traitement préparatoire et en empêchant l'accumulation des débris à l'endroit de la coarctation. Mais ce procédé n'est applicable qu'à; l'orifice de l'urèthre et jusqu'à une profondeur de quatre centimètres en arrière. Pour les rétrécissements fibreux plus profonds, l'art restait réduit à la méthode ordinaire de la dilatation

M. le docteur Reybard, qu'une mort prématurée a récemment enlevé, appliqua quelques années après ces mêmes procédés à la partie profonde de l'urèthre, la même opération que je pratique tous les jours à la partie antérieure, c'est-àdire qu'il pratiqua des incisions longitudinales profondes pour diviser les tissus morbides qui constituent les coarctations non dilatables.

Cette opération hardie, pour laquelle l'auteur a reçu un prix de l'Académie de médecine, n'a pas été accueillie sans méfiance. Beaucoup de chirurgiens l'ont même repoussée, en alléguant des accidents survenus chez quelques opérés. Mais la méthode n'est point responsable de ces accidents, qui dé pendent uniquement, je crois l'avoir mis hors de doute, des

(1) Traité pratique, 3© édiUon, t. L

(2) De la Lithotritie, <827, in-8, planche III.

procédés défectueux qui ont été suivis daus son applicatioa (1). L'uréthrotomie interne, d'arrière en avant appelée aussi la méthode des grandes incisions^ successivement perfecti(Hmée et modifiée, suivant les besoins, a été souvent et utilement appliquée àlaguérison des rétrécissements et, par suite, les applications de la lithotritie sont devenues plus &ciles.

Quant aux indications, elles sont si nettes et si précises, qu il ne peut y avoir de méprise* Un malade se présente avec un rétrécissement uréthral; on a recours à la méthode ordinaire de la dilatation, et Ton obtient d'abord un résultat satisÊiisant. Mais, au bout de quelques jours, la boi^e pénètre avec moins de fecilité, la coarctation résiste, et si, à Takle d'une bougie plus résistante, on force l'obatacie, le malade accuse de vives souffrsmces et la miction devient {dus difiSeile et plus pénible. Il &ut alors changer de systOTie et diviser la couche fibreuse qui fait obstacle par l'uréthromanie. On reprend deux jours après la dilatation, qui est continuée jusqu'à ce que de nouvelles difficultés se présentent, et s'opère progressivement et sans résistance.

Si la bougie est difficilement introduite et retirée, le s^our de la bougie dans le canal produit une sensation de malaise : il faut inciser de nouveau avec un uréthrotome de plus fort calibre.

Sur la fin du traitement, lorsque les plus grosses bougies provoquent une douleur extraordinaire, il &ut inciser enccnre avec l'uréthrotome, après avoir exactement ccmstaté le point résistant. Il y a souvent lieu de débrider le méat urinaire. En divisant les fibres résistantes de la couche extérieure» le chirurgien doit mettre le plus grand soin à ne pdint dépaaièr la limite des tissus malades.

Comme l'incision occasionne peu de douleur, le malade s'y

(1) Traité pratique, 3»édït, 1. 1.

prête volontiers, surtcMit lorsque l'expérience lui a appris que l'incision d'un rétrécissement fibreux est moins douloureuse que la dilatation. Que le efairurgien n'hésite donc pas à se servir de Turéthrotome, toutes les fois que la bougie est arrêtée au passage ou que son séjour &ms l'urèthre provoque une réaction intense. L'incision est îe seul moyen de prévenir les accidents et d'abréger la durée du traitement.

Dans l'uréthrotomie, l'opérateur ne voit pas les tissus qu'il veut diviser ; mais ce n'est point une raison pour la rejeter. Dans la plupart des opérations qui se font dans la vessie, le toucher remplace la vue. Avant de pratiquer l'uréthrotomie, des procédés* rigoureux et des instruments de précision instruisent le chirurgien du siège et de l'étendue du rétrécissement. Il sait donc à l'avance où l'incision doit conmaencer en arrière et finir en avant. Les méprises ne peuvent venir que de l'irrégularité des procédés opératoires.

La lame de l'uréthrotome n'agit point sur le canal comme le bistouri sur les téguments. La profondeur d'une incision avec le bistouri est en rapport avec la pression de la main de l'opérateur. Avec l'uréthrotome, on pratique une incision déterminée d'avance, proportionnée à la saillie que fait la lame de l'instrument hc^s de sa gaine. Cette saillie étant réglée, il n'y a pas moyen de se méprendre sur la profondeur de l'incision dans l'uréthrotomie interne.

Je pratique tous les jours cette opération pour le traitement des rétrécissements uréthraux, dans le but spécial de faciliter la dilatation temporaire et d'en assurer les bons effets. Le plus difficile, c'est de iaire saisir ToUve de l'uréthrotome derrière le point rétréci : il faut souvent beaucoup de temps et de patience pour franchir le détroit formé par la coarctation. Mais tout devientfacile une fois que le passage est franchi ; et dans les cas difficiles, l'uréthrotomie est l'auxiliaire indispensable de la dilatation. Il feut combiner ces deux mé-

thbdes^ en commençant le traitement par là dilatation, afin de préparer le canal à recevoir l'olive de Turéthrotome. Aussitôt que Tolive a traversé l'endroit rétréci, on procède àTincision, d'arrière en avant, en allant du périnée vers le méat urinaire. Je donne à cette première incision une profondeur de 2 millimètres. Il est très-rare que j'incise d'avant en arrière.

Chez les premiers opérés on observa des hémorrhagies, des ecchymoses, de la fièvre et des petits abcès au voisinage de la plaie. On reconnut bientôt que les deux premiers accidents tenaient à la profondeur de l'incision, et que pour ne pas dépasser la limite du mal, il suffisait d'inciser graduellement en plusieurs temps. Quant aux accès de fièvre, ils dépendent moins de l'incision que des violences exercées sur les parois pendant et surtout après l'opération. La preuve de cela, c'est que la fièvre se produit plus souvent pendant la dilatation que par l'incision.

Les désordres inflammatoires qui surviennent à la suite de Turéthrotomie viennent surtout du contact de l'urine avec la surface de la plaie. On prévient ce contact fâcheux et trèscuisant, en maintenant à demeure dans le canal une sonde flexible qui pénètre jusqu'à la vessie et que le malade garde vingt-quatre heures. La sonde retirée, le malade urine presque sans douleur. Il souffre horriblement si la sonde ne reste pas dans le canal, au moins pendant quelques heures (1).

Depuis quarante ans environ, je divise profondément et dans toute leur longueur les rétrécissements fibreux, voisins de la fosse naviculairejSoit pour faciliter l'opération de la Uthotritie, soit comme moyen direct de traiter les coarcta-

tions.

Depuis vingt-cinq ans et pour les mêmes fins, j'applique le

(0 Voy. TraUé pratique, 3«édit., 1. 1.

RÉSULTATS CLINIQUES DE LA LITHOTRITIE 6ii

même procédé aux corctations non dilatables de la portion pénienne de Turèthre.

Comme les cas qui se sont présentés à mon observation s'élèvent à plusieurs milliers, j'ai pu apprécier les inconvénients et les avantages de cette méthode. Elle sera, j'en ai la confiance, généralement suivie, lorsque les chirurgiens l'auront étudiée, et en auront fait des applications régulières. J'en ai obtenu les meilleurs effets. Pour ne pjarler que de mes derniers opérés à l'hôpital, on trouvera dans mon relevé de 1862 et 1863, soixante cas de rétrécissements fibreux, traités suivant la méthode indiquée, sans accidents notables, bien que plusieurs de ces cas fussent très-graves. Il ne s'agit que de rétrécissements fibreux. De ces rétrécissements, 5 étaient multiples, 6 compliqués de fistules, 3 d'abcès urineux, 6 d'incontinence d'urine, 3 de lésions graves de la prostate et du col vésical. Quatre de ces malades ont été opérés par Turéthrotomie d'avant en arrière. Tous les autres ont été préparés par la dilatation et opérés par l'uréthrotomie d'arrière en avant; en un seul temps dans les cas simples, en trois ou quatre tempsdans les cas graves.

Pendant la dilatation préalable, il y a eu des accès de fièvre chez 12 malades, des abcès urineux chez 3, des orchites chez 4.

Chez 6 de ces opérés, les accès de fièvre ont disparu sans intervention de l'art.

Quatre ont eu de petites hémorrhagies. Dans deux cas, le sang venait du méat urinaire.

Sept ont été obligés de suspendre le traitement ; il a été repris plus tard. •

Un a succombé à une pneumonie.

Les autres ont guéri complètement dans les cas simples ; incomplètement dans les cas graves ou compliqués.

CIVIALE. 40

APP&KDICES

Dansimcas, par exemple^ il y avait, outre le calcul, un rétrécissement fibreux, une solution de continuité à la paroi inféneure de Turèthre^ des fistules périnéaks et une înconti- Bfipce d'urine. Celle-Hsi a cessé ; plusieurs fistules se sont ferméos, la pierre a été détruite et la santé générale réftablie. Le malade consenre deux fistules et une solution de continuité des parois de l'i^rèthre dans une étendue de 4 cmtimètres.

COMPTE RENDV dn TBAITEIHEIWT éem CALCIJI.EIJX: rSNlMLNT I4ES A]W]WÉES.f8«S«tM«4

1* Cas simples : première série, deuxième série. -~ 2*" Cas compliqués.--* Des rétrécissements uréthranx chez les calcuieuz.

Le nombre dès caiculeux que j*ai traités en 1863 et 1864 est de 122 : 49 à l'hôpital Necker et 73 dans ma pratique particulière ; 7 femmes et 115 hommes; 7 enfants au-dessouç de- 10 ans et 50 au-dessus de 60 ans, 65» de 10 à 60 ans et 50 au-dessus de 60 ans. Sur 99 opérés, 90 l'ont été par la Utho^ tritie, et 9 par la taille.

Le chiffre des non opérés est de 23 (1).

(1) Oa remarquera ici, eomme dans les précédents comptes rendus, le nombre des ealculenz non opérés»

Dans beaucoup de cas, nous aTons jugé que Topération était inopportune ou eontre-indiquôe) et, par suite, nos reloTés présentent un chiffre d*opéiés iMflBreat de oehti des nudades éauméiéB.

Expliquons les laotift qui nous ont déterminé à procéder de la sorte :

Quelques caiculeux sont en proie à ces douleurs incessantes et cruelles^ si vivement décrites par Montaigne. L^opératîon est urgente, même dans des conditions défavorables; car il n*y a d'autre chance de salut que dans Textraction immédiate de la pierre»

Ainsi que dans les précédents relevés, les résultats du traitement par la lithotritie diflRerent suivant les circonstances. Je signalerai les principales.

1* €•• •Impies. — Première série, — Un calcul petit ou moyen forme à lui seul toute la* maladie ; il irrite la vessie, trouble momentanément ses fonctions, sans altérer l'organe. Dans ces conditions l'opération, peu douloureuse, est facile à tout âge. J'ai opéré récemment un enfant de 4 ans et un vieillard de 83 ans.

Pour les calculeux de cette classe, l'art est en possession de moyens éprouvés et sûrs.

Les faits de cet ordre constituent proprement la sphère d'action de la lithotritie, et il suffit de les énoncer simplement. Il serait superflu, dit sir B. Brodie, d'entrer dans des

Chez la plupart des calcnleax^ on n'observe pas ces atroces souffrances, proToqaôes par des contractions exagérées de la vessie En général, le malade ne présente que des troubles fonctionnels graves; il souffre surtout pendant la miction ; mais les douleurs qu*il ressent ne sont pas proprement celles de la pierre* et on parvient souvent à les calmer par un traitement médical qui améliore aussi Tétat général.

Le plus communément, la vessie est inerte, elle ne se vide pas complètement, les parois vésicales ne s'appliquent point sur le corps étranger; point de douleurs locales; cependant les fonctions se troublent^ les forces diminuent et Tembonpoint disparaît. Dans ces cas insidieux, l'extraction de la pierre est rarement un moyen utile ; loin de suspendre les désordres, l'opération ne fait qu'abréger la vie de l'opéré.

Dans les cas de cette espèce, un traitement judicieux peut produire, à la longue, une amélioration qui rende l'opération possible, et particulièrement la lithotritie. J'ai obtenu, par la temporisation, les plus heureux résultats. £n ajournant l'opération pour les calculeux qui ne souffrent pas beaucoup, je me suis d^ailleurs conformé k iii;è pratique consacrée par les maîtres de l'art. Scarpa renvoyait de l'hôpital de Pavie c les calculeux qui ne souffraient pas assez pour être taillés. > Un tel exemple ne doit pas être perdu; et il faut se souvenir des grands cystotomistes qui disaient aux calculeux : c Votre pierre n'est pas encore mûre. >

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détails pratiques, puisque Topération n'a pas de mauvaises conséquences et que la guérison est complète et se soutient.

Deuxième série. — Les résultais sont analogues dans tous les cas de pierre petite et facile à détruire, lors même qu'un catarrhe de la vessie a profondément troublé la santé générale. Les calculeux qui se trouvent dans de pareilles conditions sont heureusement traités par cette méthode, moyennant des précautions indispensables, qui assurent l'efâcacité de ce traitement.

Dans ces deux séries de cas la netteté des indications et la facilité de les remplir font de la lithotritie une opération facile et sûre.

Mais avec les progrès de la malad'c, les difficultés augmentent, et hors des cas simples, les applications de la méthode perdent à la fois de leur régularité et de leur importance.

Sans doute il est possible de broyer une grosse pierre, surtout lorsque la vessie est encore saine ; mais comme l'espace diminue en raison du volume de la pierre, la manœuvre est gênée, douloureuse, et la guérison ne se peut obtenir que par un long traitement. Quand un calculeux ne se fait pas opérer en temps utile, non-seulement la pierre grossit, mais elle produit en grossissant des désordres qui deviennent des obstacles graves à l'application de la lithotritie.

2"" Cas compliqués. — Dans ces cas, la pierre ne constitue pas l'élément essentiel de la maladie. Ce sont les troubles fonctionnels généraux-qui attirent l'attention du chirurgien. Dans mes précédents comptes rendus (1), j'ai insisté sur les complications de ce genre. Je me propose aujourd'hui de pré- Ci) 17 février « 862, i 9 janvier i 863.

tenter quelques remarques pratiques sur les ooarctations uré» tbrales.

Des rétrécitwgimento nrëtlmiuL clieB les csalcn- IME&. — La coexistence dçs rétrécissements de l'urèthre et de la pierre dans la vessie n*est pas rare. Cette complication doit nous préoccuper surtout par rapp(»i; au traitem^at des calculeux par la lithotritie.

Al état normal, les instruments lithotriteurs pénètrent aisément dans la vessie par les voies naturdQes. Mais, sous Tinfluence d'un état morbide, des obstacles se présentent, dont les principaux sont les coarctaticAâ de Turèthre, ai communes chez rhomme, et d'autant plus digne de fixer Tattention du praticien qu'on n'a pas encore trouvé le naoyen de les guérir radicalement.

La dilatation est la méthode la phes ancienne et la plus généralement omi^oyée contre les rétrédssements uiéthranx ; mais elle est insuffisante.

On a cru un moment que la cautérisation serait une ressource plus efficace. Il y a cinquante ans, Percy sout^iait dans cette encante les efforts de deux chirurgiens qui cher^ chaient à rendre cette méthode usuelle, ou plutôt^ à la remettre en honneur,' car on sait que le roi Henri lY fut traité par la cautérisation. Dans les deux rapports qu'il présenta à TÂcadémie sur cette question, Percy fit ses réserves^ non sans raison ; la méthode de la cautérisation est à peu jMrès abandonnée.

Depuis 1824, je traite les rétrécissements uréthraux par une opération connue sous la dénomination de débridetnent du méat v/rinaire : mais Faction de cet instrument dont je me sers (1) ne s'étend pas au delà de 4 centimètres de Forifice uréthral.

{{) Le la Lithotntie, i827, in-S, pi 111.

- ■- ^-^ — . ■ ji - > ' - ■ ^ ^ T~T—

Pour les rétrécissements, plus profonds, noua n'avions qjxe des ressources insuffisantes, lorsque M. Reybard, préoaatur rément enlevé à la science, proposa une opération qui devait écarter définitivement les derniers obstacles queTurètliré ré-^ tréci opposait à la. lithotritie.

Le procédé de M. Reybard, dont l'Académie a récompensé les travaux, consiste à atteindre par des incisions longues et profondes, les rétrécissements fibreux de la partie profonde de Turèthre.

Bien que cette opération ait ouvert des voies nouvelles à^ la thérapeutique, elle n'a pas été. généralement adoptée. Des chirurgiens très-habiles l'ont même rejetée. Leur opposition tient à deux causes principales :

P En général, les premières applications d'une méthode -ou d'un procédé opératoire laissent beaucoup à désirer. L'ouvrage de M. Reybard en est la preuve : instruments défectueux, procédés irréguliers, applications aventurées, acoi-r -dents formidables et quelques succès, on y trouve de tout cela ; et c'est sur ces premiers essais qu'a été jugée la méthode de Turéthrotomie profonde; maïs il y a dans le travail -du docteur lyonnais une idée neuve. M. Reybard a démontré expérimentalement que, même dans les circonstances défavorables où il se trouvait, son opération peut être pratiquée et donner des résultats qu'il serait impossible d'obtenir autrement.

Nous avons cherché, sans prévention ni enthousiasme^ à régler les applications de cette méthode opératoire, en nous attachant à perfectionner les instruments et les procédés de manière à satisfaire aux besoins de la pratique, sans exposer les opérés à des dangers qu'on croyait inévitables. (V. mon Traité pratique^ 3* édit, chap. I, Uréthi^otomie interne,)

2? Signalons des obstacles plus sérieux à la propagation de l'uréthrotomie interne- Cette méthode appartient, ainsi que

la lithotritie, au groupe de ces opérations nouvelles qui constituent la chirurgie interne des voies urinaires, et qui différent essentiellement de celles qu'on pratique sur les autres régions du corps. Dans ces dernières opérations, le chirurgien mesure de l'œil le siège et l'étendue du mal, il sait quels points il faut atteindre ou respecter, et il choisit en conséquence la manœuvre opératoire.

Quand il s'agit d'opérer dans lïntérieur des organes, la vue ne fournit que des notions confuses. Pour se reconnaître dans la vessie, par exemple, le chirurgien n'a qu'un long instrument, qu'il tient du bout des doigts, et dont l'extrémité libre, explorant la cavité yésicale, doit lui fournir toutes les indications indispensables. C'est à l'aide du toucher médiat, pratiqué de la sorte, qu'il établit le diagnostic, avant d'exécuter dans cet organe invisible toute une série de mouvements précis et d'une délicatesse extrême. Telle est l'unique ressource du praticien pour des opérations aussi difficiles que l'uréthrotomie profonde, la lithotritie, l'extraction des corps étrangers accidentellement introduits dans la vessie. C'est par le toucher médiat qu'il parvient à instituer le traitement et à régler la manœuvre. C'est à l'aide de ce procédé dans la lithotritie, qu'il découvre et saisit pour les broyer ou pour les extraire, les petits calculs et les débris pierreux, et qu'il reconnaît, dans le traitement des fongus, les tumeurs qui naissent du col ou du corps de la vessie, de manière à les distinguer, d'après les caractères les plus saillants, et à les extirper, quand il y a lieu, sans léser les tissus sains. A la face interne de l'urèthre, les difficultés sont moindres ; mais c'est toujours par le toucher médiat qu'on réussit à établir le diagnostic et à diriger le traitement.

Mais le sens du toucher n'est pas également développé chez tous les hommes, et le toucher médiat en particuUer n'acquiert toute sa finesse qu'après de longs exercices, H

RÉSULTATS CLINIQUES DE LA LITHOTRITIE ttlê

n'est pas étonnant que les chirurgiens qui n'ont pas compris la nécessité de ces exercices ne se soient pas rendu compte des difficultés inhérentes à ces opérations nouvelles ; et il est tout simple qu'ils n'aient pas réussi à pratiquer avec succès des manœuvres opératoires qui exigent une grande dextérité. Ils ont négligé de se perfectionner la main.

Si le toucher est susceptible d'acquérir, par l'exercice, une précision et une délicatesse qu'on admire dans les arts, et même dans quelques professions manuelles, pourquoi des ' chirurgiens dont les sens ont été suffisamment exercés ne réussiraient-ils pas à pratiquer avec aisance et sûreté des opérations difficiles sans doute, mais dont on ne saurait cdntester désormais la possibilité?

Des changements utiles se sont donc opérés dans cette partie de la chirurgie et je dois signaler, en terminant, la part qui revient à la nouvelle clinique des calculeux dans ces divers perfectionnements.

Lorsque le Conseil des hôpitaux de Paris créa, en 1829, un service spécial pour les calculeux, il se proposait à la fois de faire participer les malades indigents aux avantages de la lithotritie, et de propager en même temps la connaissance pratique de cette méthode.

L'institution d'un enseignement clinique régulier était le moyen le plus sûr de perfectionner l'art de broyer la pierre et de mettre en évidence l'utilité des services qu'il peut rendre.

Les faits cliniques éclairent les observateurs, ils soulèvent les doutes ou affermissent les convictions. C'est l'épreuve clinique qui décide de la valeur d'une méthode thérapeutique : telle est l'utilité d'un service public dans un hôpital.

Aussi est-ce à l'hôpital surtout que nous avons poursuivi pendant des années nos études sur les principales lésions de

Tnrethre et de la vessie, etpluspartk»ilièiementsuF lesepérations de la chirurgie interne.

En ddiors de la litbotritie, les prinâpeles. améliorations introduites dans la pratique se rapportent au traiteitieitt chirargical des fongus de la vessie et des fistules urinaires. *

La cystotomie elle-même a reçu quelques perfectionne^mentç. Le plus important consiste à briser, au moven d'instruments appropriés, les pierres trop volumineuses pour pas- • ^r par l'ouverture pratiquée soit au périnée, soit à l'hypogastre. J'ai eu déjà l'occasion d'entretenir l'Académie des ajqplications de cette méthode, qui associe les procédés de k lithotritie à ceux de la taille (1). L'uréthrotomie int^ne, enfin, a trouvé un refuge à l'hôpital Necker, où ses applications ont été régularisées de telle sorte, qu'elle constitue désormais une méthode sûre de traitement pour les coarctations de l'urèthre, réfractaires à d'autres moyens (2).

En résumé, voilà trente-cinq ans que la clinique spéciale de l'hôpital Necker existe. Ses commencements furent diffi-

(i) Compte rendu de 4862-i863.

(2) De|misl$40, j*ai sotivent opéré par l'ufétlirotomie in terne^ d'arrièie en arant, les vétréciiBsemettts fibreux, noueux, non dilatables, ou élastiques, sans tenir exactement note de ces faîtsl En 4862 seulement, et ponr satisfaire au désir de quelques jeunes confrères, j'ai fait faire un relerc des malades opérés dans mon service. Les cas se distribuent ainsi :

18d2^31; 1863, 30; 1864, 40; soit un total da 101 pour trois ans.

Le nombre de ces cas, dans ma pratique particutière , est à peu près ■égal. En réduisant les uns et les autres à une moyenne de 50 par an, on arriverait à un chiffre au-dessus de 1000.

J'ai indiqué ailleurs (Tratlé pratique^ 3e édit., t, I, p. 465) les procédés de cette opéraU<m, les accidents possibles, leurs causes, et la manitre de les prévenir et de les traiter. Sans revenir sûr tout cela, je remarquerai que, dans les faits recueillis en dernier lien, les accidents sont moins fréquents et surtout moins graves. Nous faisons' aujourd'hui des incisions répétées^ plutôt que des incisions profondes; et nous procédons avec beaucoup de douceur aux dilatations consécutives. Les résultats plas Jieureux delvent 4tre attribués à^eette pratique -pias rationneUe.

ciles. Nous n'avions d'abord que douze lits, et bien des obstacles ont été ouoDcoflivomcnt écartés; Le service rëgalièr, tel qu'il fonctionne aujourd'hui, date à peine de dix ans.

Si Ton considère le nombre de malades traités et les résultats obtenus, on reconnaîtra- que Tinstitution a rempli les vues des fondateurs, par son caractère d'utilité publique et par son influence sur les progrès de l'art. Quatre des principales méthodes de la chirurgie moderne ont reçu dans ce service spécial la consécration de l'expérience.

J*ai traité en 1863 et 1864 123 çalculeux ; 49 dans mon service de l'hôpital Necker et 73 dans ma pratique particulière ; 7 femmes et 115 hommes, dont 65 de 10 à 60 ans, 50 au-dessus de 60 ans et 10 au-dessous de 10 ans.

Sur 99 opérés, 90 ont été soumis à la lithotritie, et 9 à la taille; 123 n'ont pas subi d'opération.

Comme dans les précédents relevés, nous distinguerons ici diverses catégories.

Dans les cas simples, la pierre, petite ou moyenne, forme à elle seule toute la maladie. La vessie conserve à peu près sa forme et sa capacité normales, de sorte que $es parois étant écartées par une injection, la manœuvre opératoire s'exécute aisément et san^ léser les tissus. Le malade, une foi& débar-r rassé du calcul, rentre dans le plein exercice de ses fonctions.

Dans les cas de cette classe, d'autant plus nombreux que les malades réclament plus tôt les secoure de l'art, l'opération est facile et applicable à tous les âges. On trouvera dans nos relevés un eoSant de 4 ans et un vieillard de 83 ans, très- Jieureusement traités par la lithotritie.

Les applications de la lithotritie aux malades dacett&c»^ t^rie ne laissent rien à désirer pour ce qui est de la précision et de la sûn^ que comporte la médecine opératoire.

Les cas de ce genre constituent proprement la sphère d'action de la méthode, à cause de la netteté des indications et de la facilité qu'on éprouve à les remplir. Les difficultés qui se présentent proviennent uniquement du mode d'application; ce n'est que par exception que l'opération, pratiquée selon les règles, échoue dans les cas simples.

Plus on s'écarte de ce cercle, plus la lithotritie perd de ses avantages ; il y a des cas où elle est absolument inapplicable.

Sans doute, il est possible de briser la pierre, lorsqu'elle est plus grosse et plus dure que dans les cas favorables ; mais le traitement est douloureux, et faute d'espace pour la manœuvre, et par les réactions graves et même mortelles qui peuvent se déclarer.

Si le malade a tardé beaucoup à réclamer les secours de l'art, le chirurgien est obligé d'opérer dans des conditions fâcheuses. Le plus souvent l'opération est difficile et périlleuse; le traitement se prolonge, et il faut finalement recourir à la taille.

Quoique dans la plupart de ces cas, le diagnostic reste incomplet, il fournit aux chirurgiens des notions suffisantes, soit pour se diriger au début du traitement, soit pour aviser aux moyens les plus convenables, lorsqu'il faut substituer la cystototomie à la lithotritie.

Il en est autrement dans les cas compliqués, où la pierre ne forme pas l'élément essentiel de la maladie. Dans les cas de ce genre, les difficultés de la manœuvre et les accidents consécutifs résultent surtout des conditions de l'état général du malade et des désordres qui afiectent la vessie ou le canal de l'urèthre. Le diagnostic, toujours incertain, est quelquefois impossible. De là les. grandes difficultés du traitement; il n'y a point de lumières pour la thérapeutique, point de règles pour la manœuvre ; l'opérateur n'est guidé que par ses

sensations tactiles, au milieu des productions morbides, dont il ignore la disposition, la forme et souvent l'existence, avant l'opération. Ici Tart tâtonne, et pour les progrès de Tàrt, on ne saurait trop recommander aux chirurgiens l'étude attentive de ces cas graves et très-variés.

Dans de telles conditions, la lithotritie présente, à la vérité, moins de dangers que la taille ; mais ses applications échappent aux règles qui en font une méthode précise. En effet, la manœuvre s'exécute dans une vessie à capacité réduite, dont le col est dévié, et dont la surface est hérissée de tumeurs fongueuses ou d'autres productions morbides. Or, c'est dans cette cavité déformée et dont il ignore le contenu, que le chirurgien doit introduire un instrument pour saisir la pierre et ses débris, au milieu de tous les obstacles qui entravent la manœuvre.

A ne considérer que la théorie, et en présence des pièces pathologiques, il semble impossible d'opérer dans de pareilles conditions. La pratique prouve cependant que, même dans ces cas compliqués, la lithrotitie peut donner d'heureux résultats. C'est que, dans ces circonstances, la pierre est prèsque toujours constituée par des dépôts terreux amorphes, qui cèdent au moindre effort. 11 est rare d'ailleurs, qu'on ne puisse injecter dans la vessie trois ou quatre cuillerées de liquide; l'écartement des parois est alors suffisant pour permettre l'exécution des manœuvres opératoires, sans frottement douloureux. On comprend toutefois que l'opération est* toujours laborieuse, et qu'elle demande de grandes précautions. Ce n'est point d'après les cas de ce genre qu'il faut juger l'art de broyer la pierre.

Dans ce relevé, comme dans les précédents, le nombre de malades qui n'ont pas été opérés paraîtra peut-être extraordinaire; d'autant plus que dans le compte rendu dé certainenes cliniques, le chiffre des opérations est égal à celui des

ê34 . APPENmCSS

malades reçus. Sans rechierclier les caaaea de cette diffikestix^ je motiverai brièyement mum abstention.

Las malades qae je refuse d'opérer ou dont J'ajourne le traitement forment plusieurs catégcM-ies. Dans certains cas^ l'opération n'offre point de difficultés majeures ; mais le sijoces est douteux. Dans d'autres cas, la lithotritie est inappUcable, et il &ut recourir à la cystotomie, mais celle-ci n'est urgente que lorsque les accidents et les douleurs en particalier sont provoqués par kt seule présence de la pierre. Dans ce cas, il faut se hâter de délivrer le malade du corps étranger qui est la cause du mal, surtout lorsque la [ûerre est volumineuse» et la vessie hyperin^diiée et excessivement oontractile. Le plus souvent, les obstacles à l'opàration, qu^ que soit la méthode adoptée, résultent des ]^rogrè$ de la maladie et des productions morbides qui en sont la conséquence. . .

Quand la vessie est inerte, la piei^re ne prcnreque presque point de douleur ; mais» en revanche^ les fonctions sont trouUées et le malade se trouve épuisé. Dans de paralles conditions, l'extraction de la pierre, pratiquée d'emblée, ne fait point cesscar les désordres, dont la cause subsiste,' et Fébranlement produit par la manœuvre opératoipa hâte la fin àe&Gféfcés.

C'est dans ces cas graves surtout, que l'on a tout avantage à ajourner l'opération : on arrive ainsi à obtenir un diagnostic plus précis, et quelquefois on parvient à améli(«er l'état local et la sante générale du malade, de &çan à rendre l'opération possible. En 1863, je renvoyai chez lui un calculeux qui ne se présentait pas dans des conditions &voraUé$ : il suivit mes conseils, et son état s'étant amâioré sous l'influence du régime que je lui avais prescrit» il rentra dans mon service Tannée suivante, et fut parfaitement guéri par l'opération.

Dans les c^s les pL^sgrayes, kn^sque les désordres fonctionnels persistent et augmentent, quoi qu'on fasse, pn a clu moins épargné au malade une opération qui n'aurait eu d'autre résultat que d'abréger ses jours.

Ce n'est pas ici le lieu d'énumérer toutes les circonstances dans lesquelles l'opération de la taille peut et doit être ajournée, au profit du malade. Le célèbre Scarpa renvoyait de l'hôpital les calculeux qui ne souffraient pas assez pour être opérés. Cet exemple ne doit pas être perdu pour les praticiens ; il a été donné d'ailleurs par de grands cystotomistes ; on sait que des chuirurgiens renommés poiîr l'opération de la taille disaient à certains calculeux : € Votre pierre n'-est pas encore assez mûre. »

IL. — Il y a des complications moins graves, contre lesquelles l'art possède des ressources efficaces. Notons en première ligne l^s rétrécissements de l'uràthre, si fréquents càez l'homme, et qui font obstacle au traitement de la pierre par la lithotritie.

Les coarctations du canal de l'urèthre changent les dispositions normales d'après lesquelles le volume des instruments et la manière de les introduire ont été déterminés. Pour faciliter l'introduction des instruments, il est indispensable de détruire l'obstacle qui s'oppose, à leur passage. Les moyens imaginés sont en grand nombre. La méthode la plus . ancienne et la plus usitée est celle de la dilatation temporaire ou permanente. Mais cette méthode est insuffisante et d'une application difficile. On a proposé, pour la remplacer, la méthode de la cautérisation, qui a eu ses partisans et ses adversaires. On crut un moment en avoir réglé l'emploi , et dans cette Académie, le célèbre Percy rendait compte, il y a plus de 40 ans, des travaux de deux jeunes chirurgiens qui croyaient avoir atteint le but. Percy fit ses réserves, et le

temps lui a donné raison ; on a renoncé à la cautérisation des rétrécissements uréthraux.

Cependant Tusage de la lithotritie réclamait des moyens efficaces contre les rétrécissements de rurèthre. Pour les instruments lithotriteurs, le principal obstacle se trouve le plus souvent à l'orifice externe, derrière la fosse naviculaire. Une incision pratiquée d'arrière en avant et de dedans en dehors ouvre un passage feicile. Cette pratique, grâce à laquelle des milliers de malades ont été traités par la lithotritie, date de 1825 (1).

Pour les coarctations plus profondes, c'est-à-dire situées au delà de 4 ou 5 centimètres de l'orifice externe (longueur de l'uréthrotome à bascule), il n'y avait d'autre moyen que la dilatation, à moins d'employer des instruments d'un volume proportionné.

Le docteur Reybard, enlevé prématurément à la science, proposa de pratiquer des incisions contre les rétrécissements profonds de l'urèthre, suivant la méthode adoptée pour les coarctations voisines du méat urinaire.

Cette opération hardie, qui constitue un progrès véritable, a valu à M. Reybard un prix de l'Académie impériale de médecine ; mais elle n'a pas été généralement adoptée, et beaucoup de chirurgiens distingués l'ont rejetée. Il est vrai que les instruments et les procédés proposés d'abord par le médecin lyonnais sont très-défectueux, et que ceux qu'on a proposés par la suite ne répondent pas mieux aux besoins de la pratique. De plus, les premières applications d'une méthode nouvelle présentent ordinairement des difficultés imprévues,, et occasionnent des accidents ou des désordres inattendus. Il est probable que les opérateurs qui ont repoussé

(I) De la Lithotritiey 1827, 1 yo). în-8, avec planches, Voy. VUrèthrch tome à bascuîey pV. IlL

RESULTATS CLIKIQUSS DE LA LITHOTRITIE 637

Turéthrotomie interne n'ont pas compté sur la possibilité de modifier avantageusement les instruments de ce chirurgien et de prévenir les désordres produits par l'opération, telle qu'il la pratiquait. Peut-être ont-ils pensé que la méthode des incisions profondes, telle qu'elle fut présentée d'abord ou modifiée depuis d'après des vues théoriques, était inapplicable, et ils l'ont rejetée sans autre examen. On ne procéda pas autrement contre la lithotritie, à sa naissance. Ajoutons enfin, et c'est la raison capitale, que l'uréthrotomie interne appartient à un groupe d'opérations nouvelles qui constituent ce que j'appelle la chirurgie interne des voies urinaires. Ces opérations présentent des difficultés particulières et exigent des instruments appropriés et des conditions spéciales. Ce qui les distingue des autres opérations, c'est que le chirurgien les pratique sans y voir, guidé seulement par le toucher médiat. Or, le toucher, qui est un sens précieux, et susceptible d'une grande précision, ne se perfectionne que par de longs exercices ;• encore faut-il remarquer que l'opérateur le plus exercé ne peut procéder qu'en tâtonnant, quand la vue ne vient pas au secours du toucher. Dans la pratique ordinaire, le chirui^en voit d'un coup d'œil le siège et l'étendue du mal, les points qu'il faut respecter, il détermine en un mot, sans hésitation, la manœuvre opératoire. Dans ces opérations pratiquées à l'intérieur des organes, il n'a d'autre guide que le toucher, et le toucher médiat, à l'aide d'un long instrument, tenu du bout des doigts, et qui sert d'explorateur pour les parties profondes. C'est de la sorte qu'il doit constater le mal, en déterminer la nature et les limites, avec assez de précision pour arriver à un traitement rationnel et efficace. Il s'agit, en autres termes, tant pour le. diagnostic. que pour la thérapeutique,, d'exécuter à une grande profondeur une série de mouvenoeiribSL précis, mesurés, réglés, d'une délicatesse extrême. -.

CIVIALS. 4t

On voit combien différent les deux pratiques^ et l'on conçoit que des chirurgiens très-éckdrés aient contesté même la pMsibilité d*opérer sûrement sans le secours des jeux. C'est c^endant ce qui se &it tous les jours dans le traitement durargical des fongus de la vessie et des barrières urétbro-yésieales, le Inroiement de la pierre par la lithotritie et dans Textrac-* tien des corps étrangers contenus dans la Tessie ou dans Turethre et finalement dans ruréthrotomie. Ici la pratique a réalisé ce que n'osait oonceYoir la théorie ; et tandis que celle-ci disserte sur les difficultés et les inomyénients de ces opérations internes, l'autre les pratique hardiment, mais sûrement et avec précision. C'est dans le service spécial des calcukux, à Fhôpital Necker, que les principales méthodes de traiter les maladies des organes urinaires ont été appliquées, perfectionnées et définitivement sanctionnées par l'expérience. Or, il&ut, à moins de nier la vérité démontrée tous les jours par une exposition et des applications publiques, il &utse rendre à révideoce.

Aujoiurd'hui les &its pratiques sont trop nombreux pour que le doute persiste encore, et d'ailleurs le sceptieisme ne peut tenir contre la réalité.

L'urétbrotomie interne comble une grande lacune dans la médecine opérabcûre, et eUe doit être admise ^a conséquence parmi ces opérations nouvelles que la chirurgie applique au traitement des maladies des voies urinaires.

Je les pratique souvent et avec de grands avantages. Pour ne citer que des faits emi»runtés au service de l'hèpital, j'ai opéré depuis 1860 beaucoup de malades affectés de rétréci»sements fibreux^ avec ou sans pierre, et presque tous ont éprouvé une amélioration que n'avaiœt pu leur parocjurer les autres méthodes de traifement. > . .

11 est bon de TseçpAer que ruréthr«tciiiîe interne n'inter*vient qu'aôn de rendre dilatables c^ux des rétrécissements

uréthraux qui résistent à Faction dds bougies. L'incision n*est en réalité qu'un moyen de faciliter la dilatation.

Quant aux indications^ il est facile de les remplir. Dans toute pratique rationnelle, on commence le traitement par l'introduction des bougies ; tant que ce moyen agit, il faut en continuer l'emploi. Dans les cas simples , c'est là tout le traitement; il n'y a pas lieu de recourir à l'instrument tranchant. Si les bougies ne peuvent rien contre la coarctation, on a recours à l'uréthrotomie en temps opportun.

Les bougies produisent de bons effets au commencement ; on obtient souvent en peu de jours une amélioration notable, surtout lorsqu'on procède avec de grands ménagements; mais au bout de quelques jours, la dilatation ne fait plus de progrès, les bougies passent moins bien et occasionnent du malaise. Il faut alors diviser les tissus résistants, après en avoir déterminé de nouveau le siège et l'étendue. Après l'incision, une sonde flexible est placée dans le canal, pour 24 heures. Le volume de la bougie sert à déterminer la grosseur de l'uréthrotome. L'olive du plus petit uréthrotome n'est pas plus grosse qu'une bougie n** 3 (filière 12). Si la lumière du point rétréci ne laisse pas passer l'olive, on place à demeure dans le canal une petite sonde, et l'on pratique l'uréthrotomie le lendemain ou le surlendemain.

Deux jours après l'opération, l'usage des bougies est repris ; et l'on obtient ainsi la cicatrisation des lèvres de la plaie et une dilatation graduelle. Si, avant la fin du traitement, le canal présente des points résistants, on renouvelle les incisions, toujours en vue de faciliter la dilatation temporaire, méthode essentielle dans le traitement des coarctations uréthrales. En somme, on commence par la dilatation, et quand il se présente des obstacles, au lieu de les forcer et de provoquer des désordres, on divise les tissus indurés, et l'on rend ainsi la dilatation possible. C'est par la combinai-

son de ces deux méthodes qu'on parvient à assouplir les parois de Turèthre et à rétablir le calibre de ce canal. Là est le progrès. L'uréthrotomie interne, servant d'auxiliairaà la dilatation, assure le succès du traitement et en abrège la du-

rée.