PENDANT L'ANNÉE

I. Malades opérés parla lithotritie.^ II. Malades opérés par la cystotomie. — III. Combinaison de la taille et de la lithotritie. — IV. Malades chez lesquels le traitement a été ajourné ou jugé impossible-

Dans le courant de l'année qui vient de finir, j'ai traité 69 personnes attaquées de la pierre : 66 hommes, 2 femmes et 1 enfant;

45 dans ma pratique particulière et 24 à Thôpital.

61 avaient la pierre pour la première fois ; 8 avaient déjà subi des traitements pour cette affection.

58 de ces malades ont été opérés :

45 par la lithotritie, qui a réussi dans 44 cas; il y a 8 guérisons incomplètes (2) ;

(1) Communiqué à l'Académie des sciences, le 19 janvier 1863.

(2) Cette portion considérable de guérisons incomplètes est accidentelle et provient des complications de Taffection calculeuse.

Il en est de même des résultats de la taille : ici, la mortalité est trois fois plus grande qu'elle n'est ordinairement. C'est à tort que des cbivurglens anglais ont prétendu tirer de ces faits une règle de proportion. J'aurai occasion do revenir sur ce sujet.

10 par la taille ordinaire, qui en a guéri 3 et soulagé 2 ; 5 sont morts.

3 ont été opérés par la combinaison de la taille et de la lithotritie ; 2 sont guéris ; il reste au troisième une incontinence d'urine.

11 n'ont pas subi d'opération.

I. Malades opér<^ par la llttaotrltle.— Les divisions précédemment établies au sujet des calculeux opérés sont applicables aux cas dont je Tiens de présenter le tableau.

Dans ceux de la première série, au nombre de 20, qui sont les plus heureusement placés, le diagnostic et la thérapeutique présentent toute la précision et la sûreté désirables ; pour les besoins de l'un et de l'autre, l'art est en possession de moyens éprouvés, les règles de la manœuvre sont nettement tracées. Le succès de l'opération est d'autant plus facile que la pierre est plus petite.

On obtient des succès analogues chez les calculeux d'une autre classe, dont la pierre est également facile à détruire, mais chez lesquels on observe des troubles fonctionnels avec inertie, catarrhe de la vessie, et dépérissement de la santé générale.

Ces calculeux, qu'on redoutait de traiter par la lithotritie, il y a quelques années, guérissent presque tous aujourd'hui, au moyen de précautions dont l'expérience a prouvé l'utilité.

Toute pierre qui séjourne dans le corps de l'homme grossit et produit des désordres toujours nuisibles au' traitement : ce sont les cas graves et les cas compliqués, dans plusieurs desquels l'art de broyer la pierre est encore applicable; mais ses applications offrent des difficultés qui proviennent, les unes du volume et du nombre des pierres, et les autres des lésions organiques de la vessie et de ses annexes.

Trois de ces malades avaient de grosses pierres ; le traitement a réussi, mais le calcul remplissait la vessie, et l'espace manquait pour la manœuvre ; celle-ci a été difficile et douloureuse.

Sept autres avaient des pierres multiples dont la destruction a exigé un long traitement ; cependant les opérés ont obtenu une guérison complète. Il n'en a pas été ainsi des malades chez lesquels se trouvaient réunies de grosses pierres et des lésions organiques ; les difficultés sont doubles alors -et d'autant plus embarrassantes pour l'opérateur, que le volume et le nombre des calculs, la nature et le développement "des productions morbides, le mode et l'étendue de la déformation qu'a ftubie la cavité dans laquelle il doit agir, lui sont presque entièrement inconnus avant de commencer l'opération.

En de telles circonstances, il serait préférable de recourir à la taille ; mais elle n'est pas toujours acceptée par les malades ; elle a d'ailleurs ses difficultés propres et ses dangers, La lithotritie offrant plus de chances de guérison, c'est un devoir pour le chirurgien de l'appliquer sans se dissimuler que presque toujours il est réduit à procéder sans règles et sans autre guide que ses sensations tactiles, à la recherche des calculs entiers ou fragmentés, au milieu des tumeurs et des touffes fongueuses qui remplissent la vessie. D'après cela, on se rend facilement compte dés difficultés de la manœuvre ^t de l'incertitude du résultat.

Dans ces cas exceptionnels, la lithotritie est une ressource plutôt qu'une méthode rationnelle. Alors même qu'on réussit à détruire la pierre, il n'est pas rare d'observer, après le traitement, des troubles fonctionnels, des incommodités, de véritables douleurs, que je désigne sous le nom de guérisons incomplètes, et qui ne doivent être confondues, ni avec les accidents produits par les éclats de pierre restés dans la ves-

sie, ni avec certains désordres que les manœuvres opératoires, celles de la taille spécialement, peuvent occasionner.

Ces elBets d'ailleurs ne sauraient surprendre, puisque la guérison des calculeux traités par les procédés chirurgicaux ne peut être complète en général que dans la série des cas simples où la pierre forme toute la maladie, et occasionne à elle seule tous les désordres.

Dans les cas graves et compliqués, la pierre ne forme, au contraire, qu'une partie de l'état morbide, et ce n'est pas la plus importante. Or, comme l'opération ne détruit que la pierre, les opérés conservent forcément la part de désordres dont je viens d'indiquer la source.

Deux de mes opérés, l'un par la taille, l'autre par la lithotritie,ont conservé des besoins trop fréquents d'uriner, parce que la vessie n'a pas recouvré sa capacité normale que la pierre lui avait fait perdre.

Trois autres, traités par la lithotritie ,pour des calculs moyens et friables, n'ont plus de pierre, mais l'inertie et le catharre de la vessie, qui avaient précédé la formation du corps étranger, n'ont pas entièrement cessé.

Trois malades opérés, un par la taille et deux par la lithotritie, qui avaient en même temps la pierre et des tumeurs dans la vessie, sont délivrés de la première; mais les tumeurs subsistent et produisent, suivant leur situation, leur nature et leur volume, de l'agacement, des diiBcultés d'uriner et même des douleurs presque continues.

Ces désordres à la suite des traitements par l'une ou par l'autre méthode sont regrettables assurément; mais ce n'est ni à l'art ni au chirurgien qu'on peut reprocher, ainsi que l'ont fait quelques malades, de n'avoir pas obtenu le bienÊdt complet de l'opération. La faute en est au médecin et surtout au malade lui-même qui n'a pas eu la prudence de se faire opérer en temps opportun, et avant que la pierre ait grossi et

produit dans les organes ces mêmes désordres qui rendent la guérison incomplète.

On a dit que les calculeux peuvent ignorer la cause de leurs premières souffrances : cela est Vrai, mais c'est rare ; d'ailleurs, si la méprise est possible à celui qui souffre, le médecin peut facilement l'éviter : c'est même pour lui un devoir de recourir aux moyens d'exploration dont l'art dispose aujourd'hui, afin d'être à l'abri de tout reproche.

Aussi longtemps que la taille fut la seule ressource des personnes attaquées de la pierre, les praticiens les plus éclairés ne conseillaient cette opération aux adultes, et surtout aux vieillards, que lorsque la vie était menacée et que les douleurs rendaient l'existence insupportable; c'était pour eux le moment d'affronter les dangers de la cystotomie.

Cette règle n'est pas celle qu'on doit suivre à 1 égard de la lithotritie; il est même formellement prescrit de recourir à cette méthode au début de la maladie, avant qu'il existe des lésions organiques, pendant que le calculeux se trouve encore dans la catégorie des cas simples que je viens d'indiquer, et dans laquelle lopération est toujours facile, sans violence sur les organes.' Dans ces cas, lorsque la pierre est détruite, toute souffrance cesse, la santé renaît et se soutient.

En procédant à l'égard de la lithotritie comme on le fait pour la taille, d'après l'ancienne règle, le médecin manque de prudence. Sans doute il épargne au malade l'effroi d'un mal qu'il redoute ; il ne porte pas l'alarme dans sa famille ; mais il laisse prendre à la maladie un développement tel , qu'un moment arrive où l'art peut soulager, mais ne guérit point.

Je citerai un exemple remarquable observé depuis peu de temps. Un homme éprouve en voyage des douleurs qui se rattachent à la pierre et qui l'obligent de s'arrêter ; bientôt

«lies cessent, comme à l'ordinaire, par le repos et quelques moyens sédatifs.

De nouveaux accidents se produisent ensuite à des intervalles plus ou moins éloignés ; ils sont combattus de la même manière et avec le même succès.

Enfin, l'état du malade s'aggrave, sa vie parait menacée, on réunit en consultation les praticiens les plus célèbres d'une .grande cité; ils constatent la nature du mal, et ils conseillent l'opération de la lithotritie.

Mais le moment opportun est passé : attaquer une masse pierreuse dans une vessie saignante, catarrhale, ratatinée et déformée par des lésions organiques, est toujours une entreprise pleine de difficultés et de périls. On a réussi cependant à morceler la pierre et à extraire ses débris ; mais les lésions organiques de la vessie subsistent, et avec elles les désordres fonctionnels qui s'y rattachent.

Ce traitement long et douloureux, qui laisse l'opéré dans un état de malaise et d'inquiétude, eût été, au début de la maladie, facile et de peu de durée ; le malade aurait recou\Té immédiatement le libre exercice de ses fonctions, et il se serait épargné deux ans de souffrances (1),

Une question importante, qu'on néglige cependant, est celle de la récidive de l'affection calculeuse.

Huit des malades du tableau qui précède avaient été traités pour la pierre à des époques plus ou moins éloignées de celle du dernier traitement. Celui-ci a réussi dans tous les cas ; après l'extraction des derniers débris du corps étranger, la

(1) Si, dans les premières positions de la société un malade peut être exposé à ce qu'on méconnaisse ou qu'on lui cache son mal jusqu'à ce que les désordres compromettent son existence, à quoi ne sont pas exposés les calculenx moins favorablement placés? Il y a un chapitre à faire sur les devoirs que la lithotritie impose aux médecins lorsqu'il s'agit de déterminer la cause des souffrances vésicales.

guérison a été complète, et elle se soutient ; mais il est probable qu'il se formera de nouveaux calculs, dans un espace de temps qu'on peut déterminer approximativement.

Au point de vue de la récidive, les calculeux forment deux grandes classes :

1° Dans la première se trouvent les pierres d'acide urique et ses composés d'oxalate calcaire et de cystine.

Si la pierre s'est développée lentement et sans produire de fortes douleurs, si, d'autre part, le malade a obtenu par l'opération une guérison prompte et complète, on est à peu près assuré que la guérison se soutiendra.

Lorsqu'au contraire les dépôts urinaires sont abondants et persistent sous forme de matière amorphe, de cristaux ou de graviers rendus avec l'urine, on ne peut guère espérer que Textraction de la pierre, par l'une ou l'autre méthode, les fera cesser immédiatement, et qu'un organe qui aura produit, pendant des années, des masses de dépota uriques en excès dans l'urine ne continuera pas à fonctionner de la même manière après l'opération. Aussi n'est-il pas rare que les malades soient opérés plusieurs fois, même à de courts intervalles : et le nombre en serait plus grand encore si les opérés ne finissaient par succomber.

La reproduction des calculs d'oxalate calcaire est rare, et je n'en ai pas observé pour ceux de cystine.

2** Ce sont les concrétions de phosphaste calcaire et ammoniaco-magnésien qui se reproduisent le plus fréquemment, et avec d'autant plus de promptitude qu'il existe des productions morbides dans l'appareil urinaire.

Après une opération de taille ou de lithotritie et sous l'influence d'un catarrhe vésical qui subsiste, on voit apparaître des masses de dépôts terreux dans l'urine; mais, le plus souvent, cette matière amorphe s'agglomère dans la vessie et forme en peu de jours des pierres poreuses, grises, sans con-

GOO APPENDICES

sistance, qu'on détruit avec facilité, mais qui se reproduisent avec la même promptitude. Ces cas sont très-nombreux et présentent un grand intérêt au double point de vue de la pratique de l'art et de la formation des calculs vésicaux.

Du reste, ces reproductions ne sauraient surprendre, puisque le traitement chirurgical employé dans ces cas n'a* d'action directe que sur la pierre, et que lès organes qui la retiennent sont, après l'opération, ce qu'ils étaient avant.

IL Malades opéré» par la cystofomie. — L'un de ces malades, âgé de trois ans et demi, avait une pierre d'acide urique à structure lamellée, très-compacte, de 3 centimètres de long, de 2 centimètres et demi de large et de 2 centimètres d'épaisseur. La vessie se contractait avec tant de force, que chaque émission d'urine était accompagnée de chute du rectum et de douleurs tellement vives, que l'existence de l'enfant devenait insupportable.

Cette pierre ne devait pas être attaquée par les procédés de la lithotritie : je dirai à l'Académie les motifs qui m'ont déterminé à ne pas céder au vœu des parents, qui désiraient que leur fils fût opéré par la nouvelle méthode.

L'art de broyer la pierre n'est pas appliqué aux enfants d'une manière aussi générale qu'aux autres époques de la vie. J'ai fait connaître ailleurs les causes de cette différence. ( Traité de la lithotritie,) Je noterai les trois principales :

V Avec le petit instrument dont il faut se servir chez les enfants, on ne peut morceler qu'une très-petite quantité de pierre à chaque séance, ce qui prolonge la durée du traitement ;

2^ Lorsque la vessie est inerte, les fragments calculeux ne sont pas expulsés, il faut les extraire par les procédés de l'art ; le petit diamètre du canal rend cette manœuvre longue et difficile ;

RESULTATS CLINIQUES DE LA LITHOTRITIE 60i

3** L'urèthre de l'homme n'est pas également large et dilatable dans tonte sa longueur. Chez les enfants en particulier, le col de la vessie et la partie profonde de Turèthre peuvent se dilater considérablement et admettre des calculs entiers ou fragmentés qui seront arrêtés dans le canal, ce qui constitue un accident grave par ses effets immédiats et surtout parce qu'il devient la source des plus grands désordres.

11 est prescrit de n'appliquer la lithotritie aux enfants trèsjeunes, c'est-à-dire de àenx à sept ans, que lorsque la pierre peut être réduite en une ou deux séances. A ces conditions, la méthode réussit parfaitement, tandis que chercher à détruire une grosse pierre dans ces circonstances, c'est s'exposer aux plus graves mécomptes. La question capitale est de savoir où il faut s'arrêter dans l'application de la nouvelle méthode. Cette question a paru embarrasser quelques chirurgiens; cependant elle peut être résolue avec autant de facilité que de certitude, il suffit de suivre les préceptes de l'art.

Lorsqu'un enfant qu'on croit calculeux se présente, le chirurgien reconnaît la pierre. Afin d'en déterminer le volume et la configuration, il remplace la sonde par un lithoclaste avec lequel il s'assure en même temps que la vessie n'en contient pas d'autres.

Si le calcul est petit, il l'écrase sans désemparer, puis il saisit les éclats et les brise jusqu'à ce qu'ils soient réduits en poudre. Le lendemain, avec le même instrument, il s'assure que la vessie est entièrement débarrassée; et ce qui ne devait être qu'un complément d'exploration préalable devient une opération définitive. Le malade est guéri. Je rappellerai, à ce sujet, un cas remarquable.

Chez un petit malade la cystotomie m'avait paru indiquée; les médecins consultants et la famille paraissaient la désirer. Tout était préparé pour l'opération. En introduisant le ca-

théter, je trouvai la pierre au col de la. vessie. Je quittai le cathéter pour pendre un petit lithoclaste; la pierre, repoussée dans la cavité vésicale, fut saisie et brisée instantanément. La guérison fut immédiate. On connaît divers cas semblables.

La pierre saisie par le lithoclaste est-elle assez volumineuse pour exiger un long traitement et un grand nombre d'opérations? Au lieu de l'attaquer et de chercher à la morceler, on la lâche, on retire l'instrument et l'on procède à la taille immédiatement, ce qui est préférable, ou le jour suivant, mais sans diflTérer davantage.

Six des malades taillés avaient de grosses pierres dont l'extraction aurait présenté de grandes difficultés, sans un appareilparticulier dont j'ai indiqué l'emploi à l'Académie dans mon dernier compte rendu, et qui m'a été très-utile dans ces circonstances.

m. Combinaison de la taille et de la Ittliotrllle.

— Trois malades ont été opérés par Un procédé qui consiste à ouvrir la partie membraneuse de l'urèthre par une incision périnéale, et à porter par cette voie et le col vésical non divisé les instruments propres à pulvériser les pierres vésicales et à en faire l'extraction en une séance.

Le principal élément de succès de cette méthode est dans la dilatabilité du col de la vessie et de la partie profonde de l'urèthre, dilatabilité très-commune chez les jeunes malades. Cette disposition, nuisible à la lithotritie en ce qu'elle favorise l'arrêt des fragments dans le canal, facilite l'extraction de la pierre dans la cystotomie. Elle fait la base de la com- * binaison que je viens d'indiquer et qui n'est pas nouvelle. En 1828, j'en débattais les avantages contre Dupuytren, qui la repoussait. (Voir ma Quatrième Lettre et mon Traité de la lithotritie, p. 456 et suiv.)

Depuis cette époque, je l'ai souvent employée chez les enfants calculeux et dans les cas de contractilité exagérée de la vessie, et j'ai obtenu de beaux résultats (1).