C. — Etude d’une lobite supérieure droite à évolution rapide

L’exposé de l'observation qui fait l’objet de cette étude est particulièrement intéressant parce qu'il permet de suivre, par des examens radiologiques successifs un des modes de constitution de la lobite supérieure droite.

Obs. LXXXIV. — Y.. Marc, 24 ans, ajusteur, se présente au dispensaire Léon-Bourgeois, le 17 octobre 1931 parce qu'il ressent un point douloureux du côté droit. k

Antécédents : En juin 1931 il dit avoir eu une bronchite (?) à la suite de laquelle il part au sanatorium de Grini (S.-et-0.) où il reste 4 mois.

Le 1° août, il a une hémoptysie qu'il évalue à un demi-litre de sang pur.

Interrogatoire : Ne tousse pas, ne crache pas. Apyrétique. Pas: de sueurs nocturnes. Il est très enroué. Poids stationnaire.

Examen stéthacoustique : Respiration légèrement soufflante à droite, sans bruits adventices ; normale à gauche.

Examen radiologique : Champ pulmonaire droit : à un travers de doigt sous la clavicule, on trouve une tache d'aspect flou, de la largeur d’une pièce de cinquante centimes. A l'union du tiers supé-

Pr: ES

rieur et du tiers moyen, on voit une ligne d'ombre très fine de nature vraisemblablement scissurale, dirigée. de haut en bas et de dehors en dedans, visible seulement à la partie médiane du champ pulmonaire.

Champ pulmonaire gauche normal.

Le 26 octobre, à la demande du malade, on fait faire un cliché sur lequel on note :

Examen radiographique ; Champ pulmonaire droit : semis de taches confluentes au niveau de la tête de la deuxième côte, où elles forment une masse de la dimension d’une grosse cerise. A l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, même ligne d'ombre que précédemment.

Champ pulmonaire gauche normal.

Au début de novembre, le malade commence à tousser et le 25 novembre, il fait brusquement une hémoptysie abondante qui dure 4 jours. -

Au dispensaire Léon-Bourgeois, on trouve alors :

Examen stéthacoustique : Poumon droit : respiration soufllante avec râles bulleux sous la clavicule. Frottements à la base. !

Poumon gauche : Frottements à la base.

Examen radiologique : Champ pulmonaire droit : semis de taches occupant le tiers supérieur. Ligne d'ombre dense partant de la partie supérieure du hile et aboutissant à 3 cm. au-dessous de l’extrémité externe de la clavicule.

L'admission à l'hôpital est alors décidée et le malade entre salle Brissaud le 26 décembre 1931. Il a maigri de 6 kg. en 3 mois, sa température oscille entre 37°.5 et 38°,5. Il est très fatigué, tousse et crache abondamment. Bacilloscopie positive. Laryngite tuberculeuse confirmée.

Examen stéthascoustique : Poumon droit : submatité du sommet. Souffle aux deux temps de la respiration dans le tiers supérieur. Râles bulleux. en avant, au-dessus et au-dessous de la clavicule, et, en arrière, dans les fosses sus et sous-épineuses. Pectoriioquie aphone.

Poumon gauche : Frottements à la base.

Examen radiologique : Champ pulmonaire droit : Plage d'ombre non homogène avec multiples géodes, occupant le tiers supérieur et présentant une limite inférieure scissurale nette. Aspect en mie de pain au-dessus de cette limite.

Champ pulmonaire gauche : Exagération des arborescences

hilaires,

ET

. Un peumothorax est institué, à droite, le 1°" janvier 1932. Le décollement est relativement bon: mais deux adhérences relient le lobe supérieur à la paroi et maintiennent béantes deux cavités,

Une section des brides est pratiquée le 11 mars 1932, mais l'air insuiflé s’extériorise sous l’action des efforts de toux en provoquant l'emphysème sous-cutané, Le poumon se recolle à la paroi en moins de 18 heures, On institue le traitement par la crisalbine en injections intraveineuses de 0 gr. 25 par semaine,

Le 3 avril, le malade, très amaigri, tousse et crache constamment, sa température atteint 39°.

Examen stéthoustatique : Poumon droit : râles bulleux dans le tiers supérieur. Poumon gauche. Respiration soufflante avec râles bulleux sur toute la hauteur de la région paravertébrale.

Examen radiologique : Champ pulmonaire droit : Image de pneumothorax insuffisant. Dans le moignon pulmonaire, persistance de l’image de lobite supérieure. Taches disséminées entre le hile et la paroi.

Champ pulmonaire gauche : Faisceau d'images (en grains de semoule » irradiés du hile vers la paroi.

Le 12 avril le malade a une hémoptysie et continue les jours suivants à expectorer des crachats sanglants.

De plus en plus faible, il meurt le 12 avril 1932. L’autopsie est pratiquée 24 heures plus tard,

EXAMEN ANATOMIQUE MACROSCOPIQUE

Examen extérieur. — Il n’y a pas de liquide dans les cavités pleurales. Le poumon droit est recouvert d’une plèvre épaissie de teinte grisâtre, moins transparente que normalement. Les scissures interlobaires sont masquées par l’accollement des deux feuillets pleuraux épaissis, qu’il faut sectionner aux ciseaux pour découvrir l’interlobe. Il existe des adhérences peu serrées en regard du bord externe du lobe inférieur ; et, en arrière, tout le long du rachis où le décollement est difficile. De plus, sur le bord externe du lobe supérieur, à peu près à la partie moyenne se trouve une bride de

l'épaisseur d’un doigt environ, obliquement ascendante en haut et en dehors. On ne note pas de cicatrice de la bride sectionnée. Le poumon gauche ne présente extérieurement aucune anomalie.

Après section de la trachée et ablation, en un bloc, de tout le paquet thoracique, on voit, en avant de l’œsophage, sous la bifurcation trachéale, une série de ganglions lymphatiques, nettement plus abondants,à droite qu’à gauche, et de grosseur supérieure à celle d’une noisette. À la coupe, il ne s’agit pas de ganglions caséifiés en bloc comme on en rencontre chez l'enfant, mais de ganglions mous au toucher. Le cœur et les gros vaisseaux sont normaux.

Examen en profondeur. — La section des poumons, faite de dehors en dedans, suivant plusieurs plans frontaux, montre la prédominance nette des lésions au lobe supérieur, celui-ci est creusé de plusieurs cavernes, dont l’une, de la taille d’un gros marron, est située dans l'extrême sommet. Au-dessous el en dehors de cette caverne, on en trouve une deuxième, moins volumineuse dont le bord externe répond au point d'insertion de la bride et dont le bord inférieur n’est séparé de linterlobe que par des coques de 3 ou 4 millimètres. Ces deux cavernes occupent un plan postérieur et sont à peine

visibles sur le plus antérieur des plans de coupe.

Il existe. en outre, une caverne plus petite, de la taille d'une noisette environ, située exactement sur la scissure interlobaire et qui contient un volumineux caillot sanguin. En dehors d'elle, la scissure est visible mais symphysée, en dedans d'elle, le trajet scissural

n’est plus perceptible. Les trois cavernes, très volumineuses, ne laissent subsister entre elles qu’une petite étendue de parenchyme pulmonaire ; celui-ci est de teinte grisâtre, anthracosique, les bords des cavernes sont fibreux, la consistance de ce parenchyme est plus ferme que normalement ; il n’existe pas de granulations. À

Le lobe moyenest dans l’ensemble souple et de teinte normale, on n’y voit que quelques rares granulations dans sa partie externe et un volumineux amas de {ubercules conglomérés dans la partie inféro-interne. Le | lobe inférieur est de teinte plus sombre et parsemé, de manière diffuse, par des granulations typiques, translucides, saillantes sous le doigt, souvent groupées en corymbe ; il est, de plus, tout à fait en arrière, creusé d’une caverne volumineuse à bords déchiquetés.

Le poumon gauche présente un essaimage granulique analogue à celui que nous avons décrit dans le lobe inférieur du poumon droit. Dans le parenchyme pulmonaire, le long des ramifications bronchiques, il existe plusieurs ganglions anthracosiques partiellement caséifiés, et, dans la région hilaire, quelques nodules également caséifiés mais de très petite taille. La plèvre gauche est normale.

EXAMEN HISTOLOGIQUE

Les lésions ont été étudiées microscopiquement, pour le lobe supérieur droit, au niveau d’une caverne volumineuse empiétant sur la scissure et au niveau du bord externe du poumon dans la partie sus-scissurale,

pour le lobe inférieur, dans la partie toute interné

de la base. Enfin, un fragment du poumon gauche a été prélevé dans la région périhilaire. |

FiG. 2. — Obs. LXXXIV. — Coupe schématique du poumon droit. 1 et 2. Fragments prélevés pour les examens histologiques

Sur les fragments du lobe supérieur droit, les lésions sont très voisines de celles du cas précédent : plusieurs plages étendues d’alvéolite iuberculeuse plus

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ou moins caséifiée, sont en voie d'élimination en jeut centre ; quelques îlots de parenchyme non splénisé sont ponctués de granulations de taille variable au niveau desquelles la réaction folliculaire est très pauvre. La volumineuse caverne creusée sur la scissure est entourée d’une réaction scléreuse qui aboutit à la symphyse des deux feuillets pleuraux. C’est, en somme, le même po- Iymorphisme, la même prédominance des lésions de type pneumnonique, à tous les degrés de leur évolution, sur les lésions folliculaires, la même intensité, très réduite, de la sclérose que nous avions observés dans les cas précédents.

Les lésions du lobe inférieur droit ont sensiblement les mêmes caractères : autour d’une zone d’alvéolite caséeuse on trouve ‘quelques granulations qui sont plus. souvent de type folliculaire que celles du lobe supérieur. Le poumon gauche, dans le fragment prélevé, présente seulement un semis de granulations du type folliculaire.

Les divers viscères abdominaux n’ont montré que des lésions congestives ou dégénératives banales ; le rein, légèrement scléreux au niveau de la corticale, ne contenait pas de granulations auriques décelables par le chlorure d’étain (les doses administrées avaient, du reste, été minimes).

D. -—- Conclusions anatomo-pathologiques

De l'identité presque absolue des lésions anatomiques, malgré l’histoire clinique essentiellement variable,

QT

dans les différents cas que nous avons étudiés, résultent les conclusions suivantes :

A l'examen macroscopique les lésions de la lobite su-

périeure droite se caractérisent par leur tendance à l’excavation, et, dans les zones non excavées par leur confluence ; le lobe supérieur, tout entier, est grisâtre. Les lésions qui existent dans les lobes voisins, sont, par contre, nodulaires.

A l'examen microscopique le polymorphisme des lésions est manifeste. Dans les zones non excavées, on est frappé par l'importance des lésions pneumoniques (type exsudatif des auteurs allemands) qui apparaissent à tous leurs stades et réalisent, parfois même, l'aspect classique de la pneumonie caséeuse. Par contre, les lésions de type folliculaire (réaction productive des auteurs allemands) se limitent en quelques points : parois des cavernes, périphérie des nodules caséifiés confluents, zones fibreuses. La sclérose ne nous paraît pas un fait dominant : de vastes plages d’alvéolite en voie de caséificalion en sont dépourvues, ainsi que de volumineux nodules caséeux, confluents, à centre excavé, Elle appartient aux zones péricavilaires d’où elle irradie aulour des vaisseaux et des bronches ; elle épaissit, par places, les feuillets pleuraux ; elle encercle quelques alvéoles de type fœtal, mais, dans chacun des cas que nous avons étudiés, elle est partielle et peu intense, L'examen histologique des parois cavitaires ne mérite pas qu'on s’y arrête.

La scissure interlobaire, scléreuse et détruite par une caverne dans la dernière étude, apparaîl à peu près

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