MONTANT RÉALISÉ

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FORMULE M RÉCLAMATION ASSERMENTÉE (Art 768)

#0 Province de Québec, | een :

RE e District de j COUR SUPÉRIEURE

No.

sitppe #4 Dans l'affaire de Farlli. À À

Failli, et \ LÉ ar le dit N. B. di, | i Creancier reclamnant.

NB, (nom et description de celui qui fait

l'atidavit) étant dûment assermenté dépose et dit : 1° Que je suis le créancier (ou le procureur ou le teneur de livres ou l’agent dûment autorisé du créancier) en cette re à cause et que j'ai une connaissance personnelle des faits ci-après relatés.

2 Que le défendeur est endetté envers moi (ou suivant le cas) en la somme de $ pour (donner la nâture de la créance) tel qu'il appert au compte (ou billet promissoire où autre document) ci-annexé.

3 Que je n’ai (ou le dit N. B., créancier réclamant) n’a aucune garantie pour cette dite créance (ou suivant le cas donner la nature de la garantie ct sa valeur approximative).

réan-

J. D., Com. Cour Sup. Dist. de

3 Et j'ai signé.

+: (Signature) $ £ Assermenté devant moi |

Ê ce jour 189 j

eo)