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trop petite étendue comme les mares provoquées par des pluies ou le débord d’une fontaine.

Pétrolage, verdisation et paraffinage coûtent assez cher, mais leur efficacité sur les petites étendues d’eau aux environs des villes et villages en particulier en fait une mesure indispensable. Toutefois, ces mesures ne doivent être appliquées qu’à bon escient, en des points où leur efficacité a fait ses preuves : il est inutile en effet de répandre du pétrole ou du Vert de Paris sur une mare trop exposée au vent, dans un marécage trop souvent piétiné par les animaux. Nous avons vu d’autre part, que sur les eaux de grande étendue leur action était moins sûre, comportait l’obligation d’un épandage à bord d’une barque, d’où augmentation du prix de revient. C’est donc aux enquêtes épidémiologiques à strictement réserver les petites mesures antilarvaires aux endroits susceptibles d’être efficacement traités : appliquée au hasard et sans contrôle, la délarvisation est inu-

tile et trop coûteuse.

Quant aux petits travaux hydrauliques, leur utilité aussi bien sociale que prophylactique les rend obligatoires. La répartition des frais qu’ils entraînent doit être facilement réglée par une législation bien comprise.

Dans l’ensemble, les petites mesures antilarvaires, surtout en des pays comme la Tunisie, seront insuffisantes à elles seules pour assurer une protection efficace contre le paludisme. Il sera presque toujours nécessaire de n’envisager ces méthodes que comme secondaires et adjuvantes de la prophylaxie médicamenteuse.

Grand assainissement. — Le service antipaludique semble avoir renoncé, pour quelque temps du moins, aux grands travaux d'assainissement, se contentant au simple entretien de ceux déjà effectués.

Le coût du grand assainissement dépasse en effet les possibilités budgétaires du Gouvernement et des intéressés. Une nouvelle organisation est prévue pour l’entreprise ultérieure d’une pareille campagne qui nécessitera une meilleure centralisation des crédits, une meilleure coordination des efforts administratifs et surtout une meilleure préparation des projets à exécuter.

Une nouvelle formule doit être adoptée pour les sociétés d'intérêts hydrauliques. Ces futures sociétés engloberont non plus quelques riverains isolés, mais s’étendront sur une surface beaucoup plus grande que précédemment, totalité ou presque d'un contrôle civil, par exemple.

Une législation stricte ne permettra plus les chicanes

d'autrefois, on obligera les participants à une cotisation

juste et raisonnable. Par ailleurs, le travail de grand

assainissement, envisagé sous l’angle de la bonification

agricole, devra apporter des bénéfices suffisants tant à l'Etat qu'aux intéressés.

De tels projets font beaucoup plus partie d’un programme économique et social que d’un programme de lutte antipaludique en pays pauvre.

L’œuvre antipaludique tunisienne en regard des œuvres étrangères

I] faut en général se garder d’essayer des comparaisons trop absolues entre des pays différents, aussi n’estil pas dans notre intention de réellement comparer l’œuvre antipaludique tunisienne aux œuvres étrangères. Chaque pays souffre en quelque sorte d’un paludisme spécifique, c’est-à-dire que l’endémie subit des variations d’une région à l’autre, soumises aux différentes biologies anophéliennes et aux différents facteurs qui régissent ces biologies : quant à l’hématozoaire, ses manifestations sont à peu près naturellement identiques partout; d'autre part, tous les pays n’ont pas à leur disposition les mêmes moyens à envisager pour entreprendre la lutte antipaludique. Il est tout naturel, par exemple, d'exécuter des travaux d’assainissement à l'italienne dans un pays relativement riche, essentiellement marécageux, disposant d’une main-d'œuvre considérable et d’une forte réserve de population de peuplement. Dans un pays pauvre, au contraire, ou l’anophélisme trouve des milieux de développement favorables en des terrains excessivement variés, où les éléments de colonisation sont relativement peu nombreux, la lutte doit nécessairement se circonscrire et se contenter d’une allure plus modeste. Il nous semble cependant que la Tunisie peut encore bénéficier de certaines améliorations inspirées des pays voisins ou étrangers, améliorations d’ailleurs déjà bien souvent réclamées par M. Villain et ses colla-

borateurs.

Nécessité d'un service antipaludique. — La lutte antipaludique est une œuvre particulièrement absorbante; pour être réellement efficace, elle nécessite non seulement une organisation administrative impeccable, mais encore un organisme purement scientifique particulièrement attaché à débrouiller la question complexe entre toutes de l’endémie palustre. La plupart des autres endémo-endémies comme le typhus ont occupé une équipe d’expérimentateurs dont les recherches spéculatives ont amené les très beaux essais actuels de vaccination, pour ne parler que de l’œuvre de ces dernières années.

Le paludisme tunisien, fléau social, n’a pas encore fait l’objet de recherches aussi étendues; l’ancien service antipaludique a sombré sans laisser de trace et les médecins inspecteurs polyvalents sont trop absorbés par des travaux accessoires surtout administratifs, pour mener à bien une étude scientifique sur le terrain. A l’analogue du Maroc et de l’Algérie, la Tunisie se doit d'avoir un service antipaludique proprement dit.

M. Villain avait déjà, en 1931, demandé la création d'un organisme très spécialisé fonctionnant dans le cadre de l'Hygiène Publique, en liaison avec les médecins de colonisation. Sa conception se rapprochait de celle des stations antipaludiques italiennes. En nombre variable, ces stations devaient chacune être dirigées par un médecin qualifié et comprendre un personnel médical : un infirmier quinisateur, 3 journaliers délarvisateurs, un auxiliaire de laboratoire et un agent de contrôle de la délarvisation; un personnel non médical initié à la

malarialogie, un ingénieur hydraulicien et son aide. Ces stations étaient fixes ou mobiles : mobiles, elles pouvaient être immobilisées en certains points et pour une durée variable suivant les circonstances. Chaque station, d’après l’évaluation de M. Villain, devait coûter environ, tous frais de matériel compris, 230.000 francs par an.

En conciliant ce projet avec l’organisation actuelle de la lutte antipaludique, il semble bien que, sans frais exagérés, on pourrait avoir en Tunisie un véritable service antipaludique.

Ce service comprendrait deux ou trois médecins malariologues, une petite équipe médicale subalterne spécialisée, deux ingénieurs, l’un des travaux publics, l’autre agricole, au coùrant de la malariologie et assistés de deux aides, dessinateurs ou géomètres.

Le service aurait un siège fixe à Tunis, soit au sein de l’Institut Pasteur où existent déjà des laboratoires, soit à la Manouba (asile d’aliénés de Tunis) où M. Villain comptait installer un centre de malariathérapie et où l’on pourrait disposer d’une petite salle de traitement spécialisée. Ce siège fixe serait le centre de tous les renseignements purement épidémiologiques concernant la Tunisie, apportés par les médecins spécialisés ou par les médecins de colonisation. Ces renseignements permettraient la mise à jour d’une carte du paludisme, au fur et à mesure des informations reçues, la création de fichiers pour chaque secteur paludéen, la création de véritables archives du paludisme tunisien.

Une partie du personnel serait susceptible de constituer une équipe volante se déplaçant au gré des besoins: enquêtes épidémiologiques, épidémies en cours, etc.

Outre la direction de l’organisation matérielle de la lutte antipaludique en collaboration avec les médecins de colonisation (de la même facon que ces dernières années) le service serait chargé de toutes les recherches scientifiques susceptibles d’être faites dans le domaine du paludisme soit sur le terrain, soit dans un service hospitalier, tant dans le domaine épidémiologique que dans le domaine clinique.

C’est au service qu’incomberaient également la propagande et l'instruction des personnes intéressées à la lutte antipaludique. La présence d'ingénieurs dans le service permettrait une liaison directe entre les services médicaux et les directions des Travaux Publics et de l'Agriculture; grâce à eux, d’une part les médecins auraïent sur place des conseillers techniques précieux en cas de travaux d'assainissement à envisager, d'autre part, les administrations déjà nommées trouveraient en eux des conseillers sanitaires pour l'exécution de tous travaux susceptibles d'entraîner une extension de l’anophélisme. (Rappelons que bien souvent les routes et les chemins de fer, par leur remblai, ont provoqué l’apparition de nouveaux gîtes larvaires).

Nécessité d’une propagande plus largement comprise.

Une bonne propagande ne doit pas se limiter à une espèce de publicité omnibus sur le paludisme. Certes en Tunisie, les moyens les plus modernes n’ont pas été

négligés pour convaincre le public du danger de la malaria et des moyens de s’en protéger, mais il semble qu’il y aurait intérêt à élargir le sens du mot propagande, et à sérier celle-ci suivant les classes de la population à atteindre. 2101 FRE

La population indigène est certainement la plus difficile à toucher, mais l’action directe des infirmiers est encore un des meilleurs moyens à employer. Tracts et affiches seront d’un intérêt secondaire auprès d'elle. Par ailleurs, des causeries simples faites par les médecins de colonisation ou sur les directives de ces derniers par les instituteurs se sont déjà montrées efficaces. Peutêtre pourrait-on en étendre et maintenir le principe.

La population européenne est plus facilement touchée par la presse, mais outre les conférences publiques, ne pourrait-on organiser quelques séances d’instruction, au besoin obligatoires, destinées aux gros propriétaires, colons, contrôleurs civils, instituteurs et officiers indigènes qui seraient plus aptes, par la suite, à faire bénéficier de leur expérience une partie de la population. Ces séances seraient dirigées par les médecins et les ingénieurs du service antipaludique.

Ce service dont nous avons déjà exposé les grandes lignes, recevrait en outre directement les demandes de renseignements de tel colon ou de tel contrôleur civil; ainsi seraient supprimées certaines barrières administratives dont le rôle, en pareil cas, s’avère plutôt néfaste. Enfin, l'instruction sommaire de la foule ainsi assurée grâce à l'existence du Service antipaludique, les mé-

decins de colonisation eux-mêmes seraient spécialement initiés à la malarialogie; il suffirait pour cela d'établir à leur intention au service antipaludique, des périodes de stage d'initiation et de perfectionnement. Ces stages se feraient par roulement, permettraient aux médecins de prendre part à la lutte antipaludique d’une façon plus active et plus compétente.

Quant aux infirmiers, l’enseignement actuel qu’ils reçoivent n’est pas à changer, seuls, peut-être, des protocoles de recrutement et de contrôle plus sévères s’imposeraient.

Nécessité d'une législation plus complète. — Les décrets concernant la lutte antipaludique pourraient utilement être complétés. Les législations voisines ou étrangères ne manquent pas d'exemples fructueux et la Tunisie pourrait encore bénéficier d’une réglementation portant par exemple, sur :

1° Les carrières d'emprunt (comblement obligatoire des emprunts de terre quels qu’ils soient).

2° Le drainage des points d’eau artificiels ne servant pas à l'alimentation,

3° L'évacuation des eaux usées.

4° La protection mécanique des immeubles par grillages métalliques.

5° La démoustication obligatoire des locaux habités par des personnes atteintes de paludisme en évolution.

Il ne serait pas non plus inutile de prévoir avant même la création de futures sociétés d'intérêt hydraulique, une réglementation précise de l'irrigation et de l’entretien des travaux d’assainissement.

Organisation budgétaire. — La création de la Mission antipaludique n’a pas été sans amener une augmentation assez considérable du budget de l’'Hygiène. Jusqu'ici, tous les frais de la Mission ont été portés au compte de l’'Hygiène, partant de l'Etat. Ces dépenses n'ont pas été naturellement sans provoquer quelques mécontentements, et à l’heure actuelle il est évident que toute mesure nouvelle, si économique fût-elle, serait assez mal accueillie.

On voudra bien, cependant, considérer que la lutte. antipaludique, telle qu’elle est menée, ne comprend pas l’obligation de très gros changements. Il faut également se souvenir que : d’une part le paludisme est une maladie qui coûte cher en hospitalisation, en invalidités temporaires et que, d'autre part, une œuvre prophylactique est toujours appelée à donner quelques bénéfices.

Dans l’empire colonial britannique, les pertes annuelles du fait de la malaria sont estimées entre 52 et 62 millions de livres sterling. (Prof. A. Balfour). Dans l’'Indo-Chine française, l'exploitation d’un chantier en zone endémique nécessite une majoration constante de la main-d'œuvre d’au moins 40 pour cent (Docteur H. Morin, Institut Pasteur de Saïgon). Le Docteur Sicart, de Menzel Temime, estime qu’en 1923, le cinquième de la population d'El Haouaria mourut du paludisme.

Citons par contre les résultats que l’on peut obtenir grâce à une campagne antipaludique bien menée. La « United Fruit Company », puissante exploitation agricole américaine a déterminé dans une de ses divisions (Cuba), l'effet économique réalisé grâce à la lutte anti-

paludique par l'augmentation du tonnage de canne à sucre fourni par homme et par jour depuis l’application des mesures prophylactiques.

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En conséquence, peut-être pourrait-on amener petit à petit la population à prendre à sa charge une partie des frais de la prophylaxie. Pour arriver à un tel résultat, .les méthodes employées doivent naturellement se montrer impeccables et d’une efficacité certaine. Les colons de bonne volonté ont été souvent découragés devant le peu de résultats des travaux qu'on leur faisait entreprendre à grands frais. On peut cependant espérer que lors de la création des futures sociétés d'intérêt hydraulique, les membres de ces sociétés prendront part de façon effective à la lutte antipaludique en comprenant dans leur cotisation proportionnelle à leurs ressources une redevance spécialement destinée aux campagnes prophylactiques à entreprendre.

Cette question de budget est malheureusement un point crucial en Tunisie et dépasse de beaucoup le cadre du paludisme. La médecine, dans les circonscriptions médicales, est gratuite pour les indigents : ce principe, comme partout, n’est pas sans entraîner certains abus de la part des indigènes et même des européens. Bien des médecins, par ailleurs, ne gagnent convenablement leur vie qu’à la faveur d’une indemnité spéciale dite « de manque de clientèle ». En outre, la médecine gratuite comprend une thérapeutique gratuite. Pour le bien pu-

blic on a souvent intérêt à faire entrer certaines maladies dans le cadre de la gratuité, malheureusement, les médicaments finissent par coûter très cher à l'Etat. Bien des moyens ont été proposés pour mettre fin à cet état de choses complexe. Peut-être, si l’utopie nous est permise, sera-t-il possible d'appliquer un des procédés les plus simples : la création d’une redevance de santé qui serait proportionnelle au chiffre des impôts payés par chaque individu. Ces redevances alimenteraient directement la caisse de la médecine gratuite et assureraient aux médecins un minimum décent d’honoraires.