CONDITIONS ET DÉBUT DE LA LUTTE EN AMÉRIQUE

L'esprit américain a toujours été disposé aux mesures sanitaires sévères : pour l’Amérique, pays de grande immigration, c'est en effet une question vitale d’avoir une législation sanitaire opérante. La lutte contre les épidémies est une de leurs sauvegardes : aussi dès que le problème de la lutte antituberculeuse se posa pour eux, les lois les plus strictes furent élaborées et promulguées rapidement.

C'était pour eux en effet une nécessité absolue.

Depuis la fin du siècle dernier, après que les guerres civiles eurent pris fin et eurent permis à ce peuple si actif de tourner toute son énergie vers son développement économique, la grosse industrie se développa avec une intensité et une rapidité extraordinaire : des centres industriels énormes se formèrent dans les régions riches en produits naturels dont l’Amérique regorge. De toutes les parties du monde affluèren! les immigrants de toutes races.

Il fallut surveiller avec grand soin la construction de ces villes champignons tant au point de vue salubrité des habitations qu’en ce qui concerne l'hygiène industrielle. Un auteur américain fort versé dans ces

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questions, le professeur A. Krause de Baltimore, estime en effet que sans l'hygiène et le confort moderne, jamais tant de personnes n'auraient pu vivre dans des villes aussi peuplées que le sont les cités industrielles de nos jours. Il estime que c’est là le

gros facteur qui a fait rétrocéder la tuberculose,

comme nous le montrent les statistiques de ces vingt dernières années.

Au point de vue hygiénique, tout fut fait de main de maître et nous devons convenir qu'aux Etats-Unis. la classe ouvrière jouit d’un confort et d’un bien-être qu'elle n’a encore trouvé nulle part ailleurs. Le problème de ia lutte antituberculeuse n’a été qu’un des chapitres de cette grande organisation sanitaire. Aussi fut-il abordé par les Américains avec le même esprit pratique et la même énergie réalisatrice.

Le gouvernement trouva de la part de ses concitoyens et en particulier parmi ceux de vieille souche qui forment la minorité intellectuelle et dirigeante aux Etats-Unis, l’aide la plus précieuse qui lui était indispensable. :

Cette classe, qui s'intéresse de si près aux diverses questions sociales et qui, en fait, gouverne le pays, fit preuve d’une bonne volonté et d’une générosité au-dessus de tout éloge.

. Alors commencèrent à se créer partout ces innombrables fondations privées : tous les côtés du problème furent envisagés presque en même temps.

Aussi quand l'Etat dut intervenir pour intensifier et étendre la lutte, n’eut-il qu'à choisir parmi tant

d'œuvres privées, les types d'institutions qui avaient donné les meilleurs résultats. Mais n’allons pas croire qu’une fois que l'Etat fut entré pour une part active dans la question les initiatives privées cessèrent. Ce serait mal comprendre le caractère américain.

C’est en effet une opinion répandue là-bas que l’on ne doit recourir à l'Etat que lorsque cela est indispensable. Les initiatives de l'Etat sont souvent critiquables, le choix des hommes, quand la politique s’en mêle, est souvent défectueux.

Aussi estime-t-on que l’action de l'Etat doit être secondée et parfaite par les œuvres privées.

Ainsi furent créés et continuent à fonctionner bon

nombre dé dispensaires et de sanatoriums et la plupart des hôpitaux.

Le procédé a certainement de gros avantages : cependant lorsqu'il s’agit d'entretenir ou de développer une œuvre privée déjà existante, il est souvent difficile de réunir les capitaux nécessaires. Les généreux donateurs préfèrent créer quelque chose de neuf et de nouveau, c’est là une faiblesse de l'esprit

humain qui se manifeste là, en Amérique comme ailleurs.

Disons cependant qu’au point de vue tuberculose la méthode s’est perfectionnée, Une œuvre dont nous reparlerons au cours de ce travail, la National Tuberculosis Association se charge de collecter les fonds nécessaires, en particulier par la vente du

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J timbre de Noël, et de les répartir au mieux des besoins.

Disons en outre la facilité que rencontre en Amérique la propagande antituberculeuse. Ce peuple est composé, dans les villes du moins, par une forte

proportion d'immigrants récents qui out laissé dans

la vieille Europe la routine et l’inertie que nous rencontrons chez nous à chaque pas. Partis en Amérique pour s’y faire une nouvelle vie, leur esprit est ouvert à toutes les réformes : c’est le meilleur terrain pour une propagande bien comprise.

Disons maintenant quelques mots de l'historique de la lutte antituberculeuse proprement dite.

Nous empruntons à ce sujet les quelques renseignements qui vont suivre à la très intéressante brochure du D: Philip Jacobs, directeur de la publicité de la National Tuberculosis Association, publiée par le Journal of the outdor Life et dont il a bien voulu nous remettre lui-même un exemplaire.

Nous ne voulons pas laisser passer l’occasion de lui manifester notre gratitude pour son extrême amabilité à notre égard. Il a bien voulu nous réserver un long entretien durant lequel il nous a expliqué le fonctionnement de l’œuvre à laquelle il s’intéresse de si près. Nous l’en remercions ici ainsi que le D' Hatfield,directeur de l’œuvre, qui lui aussi a bien voulu s'intéresser à notre voyage d’élude et nous donner à ce sujet les renseignements les plus

utiles.

A vrai dire, le début de la campagne antitubercu-

H. Limousin 2

leuse aux Etats-Unis précéda les premières expériences de Trudeau.Depuis 1855,nous trouvons à Boston le Channing Home et le premier sanatorium privé du D" Gleitsman à Asheville. Mais c’est bien à Trudeau, qui fit connaître la signification de la mémorable découverte de Koch et qui fut le premier apôtre de la lutte, qu’est due la première campagne antituberculeuse s’attachant non seulement au traitement mais encore à la prophylaxie de la iubereulose. Le vrai début remonte donc bien en 1884. à la fondation du sanatorium d’Addirondak cottage, de nos jours le Trudeau Sanatorium et le laboratoire de Saranac Lake.

Peu à peu, le développement des sanatoriums s’étendit, et dans toutes les régions de l'Amérique se fondèrent des institutions pour le traitement de la tuberculose. On chercha d'emblée à traiter non seulement les malades payants, mais encore les indigents à la charge de leur municipalité ou de leur Etat. En 189r, le D' Bowditch fonde à Sharon (Massachussets) un sanatorium dont le succès montra la possibilité d'utiliser la cure par le grand air dans n'importe quel climat,

Nous avons visité cet établissement avec un vif intérêt, grâce aux bons soins du D: Bowditch qui a bien voulu nous exposer lui-même les diverses phases de la lutte antitubereuleuse dans son pays. Nous le prions de croire à nos remerciements sincères ainsi que le D' Griffin,directeur du Sanatorium

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de Sharon, pour sa particulière amabilité à notre égard.

En 1904, se fonde à Wallingford (Connecticut) le Gaylord farm sanatorium dirigé par le Dr David Lyman qui a bien voulu nous le faire visiter luimême. Au cours de ce travail nous aurons l'occasion de parler de ses très intéressantes études sociales. Ajoutons que le D' Lyman a longtemps travaillé en France en Eure-et-Loire à l’organisation antituberculeuse établie dans ce département sous les auspices de la Commission Rockefeller. Le D' Lyman a pu ainsi se rendre compte lui aussi sur place de l’aspect particulier de la queslion dans notre pays. C’est pourquoi cette visite à Wallingford nous fut si utile, et si agréable aussi à cause du charmant

accueil qui nous y fut fait.

Disons en passant que dès 1898, le D' Bowditch propose la première législation antituberculeuse. Jusqu'à ce moment ç’avait été la période où seul le traitement de la maladie importait. Nous arrivons à un tournant. Désormais on va s'intéresser au point de vue prophylactique de la question.

Comme le fait remarquer le D' Krause,jusqu'en 1900 on peut résumer la lutte dans la guerre au bacille, c’est-à-dire à l'infection.

Après 1900, lutte contre la phtisie et les facteurs sociaux et économiques qui la provoquent.

C'est alors que de problème va se compliquer. H n’y avait pas dix ans que le bacille de Koch élait

découvert que le D' Lawrence Flick de Philadelphie

organisait déjà la première association préventive antituberculeuse en 1892.Son idée était que non seulement la maladie peut être traitée et guérie sans con-

ditions climatériques spéciales, mais encore qu'elle

peut être évitée par des mesures d'hygiène appropriées. Pendant plusieurs années, il faut bien le dire, il prêécha dans le désert.

Cependant ses idées un peuavancées pour l'époque

étaient partagées quant au fond par quelques

auteurs célèbres déjà, tels que Trudeau et Welch.

En 1898, il conçut l'idée d’un association nationale antituberculeuse qui ne put être mise sur pied que six ans plus tard. Cependant ses idées firent des adeptes et à Rochester, Buffalo, Baltimore, et un peu partout se créèrent des comités régionaux.

En 1903, s'ouvre à Philadelphie le Henry Phipps, institut sous les auspices du D° Flick, institut de recherches sociales et pathologiques qui eut une si grosse importance pour l'avenir de la question en Amérique.

En janvier 1904, première réunion pour fonder la National Tuberculosis association, sous les auspices du Phipps institut.

En juin 1904, quelques mois plus tard, l'association était fondée, ayant à sa tête le vrai pionnier du mouvement antituberculeux en Amérique, le D: Edouard Liwington Trudeau.

Enfin pour couronner ces initiatives variées, signalons le rôle du D' H. Biggs qui combat depuis 1894 pour obtenir une législation et aboutit en 1897 à ce

que pour la ville de New-York soit promulguée une loi rendant obligatoire la déclaration de la tuberculose. Peu à peu les autres Etats suivirent ce mouvement. À l'heure actuelle, le budget des différents Etats pour la lutte antituberculeuse s’élève au chiffre global de trente millions de dollars.

Enfin en 1904, toujours sur l'initiative du Dr Biggs est fondé le premier dispensaire antituberculeux à

New York. Pà

Nous ne pouvons mentionner ici dans tout leur détail les difficultés d’ordre pratique qui surgirent à tous moments sous les pas des promoteurs de ce mouvement. Elles furent très grandes. En premier lieu l'étude sociale de la question fut rendue très ardue par le manque de statistiques officielles : songeons que la déclaration des naissances et des décès n’est obligatoire que depuis quelques années seulement.

Et puis cette déclaration obligatoire de la tuberculose ne fut pas acceptée sans difficultés puisque même à l'heure actuelle les services publics sont obligés de rappeler fréquemment les praticiens à l’ordre à ce sujet.

Reconnaissons cependant que d’une façon géné rale toutes les mesures prises rencontrèrent de la part du public la plus grande bonne volonté.

Un point qui nous parait trop intéressant pour le passer sous silence, c’est le milieu médical très spécial qui s’occupe des questions de tuberculose. |

Chose qui frappe au premier abord, la grande

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majorité des médecins qui s'occupent de cette question sont d'anciens malades eux-mêmes.

Un médecin qui tomhe malade trouve au sanatorium non seulement le traitement qui lui est nécessaire mais encore presque toujours une place où il pourra travailler tout en continuant sa cure.

Le D' Krause, au meeting général de New Jersey, dit à ce sujet : « Peu d’entre nous sont engagés dans cette lutte pour un intérêt matériel, encore moins pour la renommée ; mais la plupart d’entre nous travaillent à cette question pour tâcher de rendre quelques-unes des heures de notre vie à cette causse à qui nous en sommes redevables. »

C’est animés de cet esprit que nous voyons les Trudeau, les Baldwin, les Brown, les Pétroff et tant d’autres, pour ne parler que de ceux que nous avons eu lhonneur d'approcher, travailler sans relâche et consacrer leur vie entière à cette question qui les passionne. |

Peut-être en France ne trouverons-nous pas un aussi grand nombre de praticiens animés d’un même esprit et pour les mêmes raisons. Mais la science est universelle et certainement ce que font nos confrères d'Amérique doit nous servir chez nous : à nous dene pas les ignorer, eux, leurs travaux et leurs méthodes,

Mais pour étre complets nous devons à côté du . médecin dont nous venons de parler dire quelques mots des nurses, ces collaboratrices si précieuses du médecin, dont nous commençons à peine à avoir une idée en France.

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Certes depuis plusieurs siècles nous avons eu chez nous une mullitude de ces héroïques filles qui consacrèrent leur vie au soin des malades. Nous les avons tous trop bien vues à l’œuvre pour qu'il soit nécessaire d’insister ici sur leur dévouement et sur leur abnégation.Mais c'était surtout le soin lui-même des malades qu'elles s’attachaient à pratiquer.

En Amérique, à côté de la nurse qui soigne se trouve la nurse du service social, agent de renseignement et de propagande, qui va dépister le malade, parfaire l’œuvre du médecin en expliquant par

les plus pelits détails les mesures d'hygiène et le

traitement.

La première nurse de service social commença son travail à Baltimore en 1904. A l'heure actuelle on en compte plus de 6.000, et partout le public ne cesse d’en réclamer davantage. C’est assez dire le succès de cette institution-

L'EXPÉRIENCE DÉ FRAMINGHAM

En mai 1916 le D' Lee K. Frankel, vice président de la Metropolitan Insurance Life Company écrivait à la National Tuberculosis Association que,à son avis, on pouvait faire beaucoup pour l'éradication de la tuberculose en faisant une expérience intensive de contrôle et detraitement de la maladie.

Ilajoutait que dans ce but la compagnie d'assurance sur la vie dont il était le vice-président offrait une somme de 100.000 dollars pour une expérience qui devait durer trois ans. Disons de suite que dans les régions industrielles d'Amérique 16 0/0 des morts sont dues à la tuberculose, et que la compagnie d’assurance dont il est question devait payer annuellement 4.000.000 de dollars pour les seuls assurés morts. de tuberculose. C'est ce qui nous explique l'importance de la somme offerte et l'intérêt que présentait l'expérience.

Les conditions imposées étaient que l’on ferait choix d’une localité industrielle, que tous les habitants seraient médicalement contrôlés, et que tous les malades atteints de tuberculose recevraient les soins nécessaires. On utiliserait le concoursde toutes les institutions locales, on en créérait, et l’on per-

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fectionnerait celles déjà existantes. La localité y gagnerail en définitive, une fois l'expérience finie de posséder une organisation sanitaire modèle. En somme, expérimentation intensive dans un cadre limité des idées actuelles sur la prophylaxie et le traitement de la tuberculose. Le don accepté on décida après mûr examen de choisir la petile ville de Framingham Massachussets.

Le but proposé était de savoir s’il était possible de déceler et de soigner, en appliquant toutes les mesures individuelles et générales nécessaires, tous les cas de tuberculose actifs ou arrêtés, au stade de début ou avancés, dans une localité industrielle normale. Etait-il possible de déterminer assez exactement les facteurs sociaux et économiques dela mala-: die? Quel était le traitement idéal, quel était le rendement réel des mesures préventives proposées. On devait donc prendre toutes les mesures utiles, médicales, sociales, industrielles, avec toutes la propagande nécessaire.

Framingham compte environ 16.000 habitants, l’in-

dustrie y est très variée ; la population est d’origine

très diverse. Il exisiait déjà une bonne organisation sanitaire locale ; les statistiques de morbidité, en particulier pour la tuberculose, étaient dans la moyenne de ce qu'elles sont partout ailleurs. Le corps médical de l'endroit était bien entrainé, les hôpitaux fonctionnaient bien et l’on pouvait compter sur la bonne volonté de tous, depuis le publicjusqu’aux organisations sociales, médicales et industrielles, Les condi-

tions locales furent étudiées à fond, sans oublier les environs de la ville dans ce qu'ils pouvaient offrir d'intéressant à ce sujet.

Telles sont brièvement résumées les conditions dans lesquelles se fit l'expérience : Voyons maintetenant de plus près comment elle fut organisée.

En prémier lieu fut créé un bureau de propagande intensive pour expliquer à la population les raisons de l'œuvre entreprise, et ce que l’on attendait de la bonne volonté de chacun. Tous les moyens furent mis en œuvre : On répandit à profusion tracts et brochures. Des conférences publiques furent données, on tâcha d’intéresser aussi lesenfants dans les écoles. Même on eût recours au clergé pour avertir les fidèles dans les églises.

On s’adressa aussi, c'était du reste un point capital, aux médecins locaux. Les spécialistes les plus réputés en matière de tuberculose vinrent faire des conférences on chercha à unilier les méthodes d’examen et de diagnostic. Tous les moyens matériels tels que laboratoire d'analyses et installation de rayons X furent installés. Le travail d'enquête sociale fut mené de front.On étudia les questions relatives à l'hygiène de l'enfance, chaque maison où il y avait eu une naissancé dans l’année fut visitée. On organisa une consultation pour nourrissons, sous les auspices des médecins de l'endroit assistés d'un consultant spécialiste de la commission.

Le dépistage de l'infection tubereuleuse chez l’enfant fut pratiqué avec méthode par des cuti-réac-

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tions en série, pour tous les enfants de un à sept ans. Une surveillance des écoles et de l'hygiène scolaire fut instituée. Les diverses industries locales furent étudiées au point de vue de l’hygiène des conditions detravail, Enfin on entreprit une campagne intensive d'examen médical, chaque habitant fut invité à venir se faire examiner graluitement, ceci dans le but de dépister les cas de tuberculose ignorés et pour établir les statistiques de morbidité. Un médecin spécialiste de la tuberculose fut mis à la disposition des médecins locaux comme consultant graluit. On invita ces derniers à faire appel à son concours le plus souvent possible et à déclarer tous les cas de tuberculose qu'ils rencontraient dans leur clientèle. Enfin un important service de fiches individuelles et familiales fut ouvert pour contrôler les malades examinés et les résultats obtenus.

La première campagne d'examen intensif de la population qui eut lieu en avril 1917, permit d’examiner 1.500 personnes ; la seconde en décembre de la même année, plus importante encore, qui dura cinq semaines et n’employa pas moins de vingt-sept spécialistes travaillant ensemble permit d'examiner 2.791 Cas. |

EL maintenant quels furent les résultats.

En 1919, une enquête fut prescrite à ce sujet.

Disons de suite qu'elle aboutit à faire accorder par la Métropolitan insurance Life Cie de nouveaux subsides pour continuer l'expérience, La commission d'enquête reconnaît que les résultats obtenus pré-

sentent le plus haut intérét. Le programme s’est trouvé accompli sur tous les points.

On a, de ce fait acquis une idée exacte sur la fréquence de la tuberculose dans une localité industrielle, Enfia de ce fait, Framingham se trouve dotée d’une organisation de santé publique aussi avancée que le permettent nos connaissances scientifiques actuelles.

Cependant ia démonstration n'a pas pu fournir encore la réponse à la question de savoir s’il est possible de contrôler efficacement la tuberculose, la période de trois ans étant insuffisante pour conclure à ce sujet : c’est pour cette raison que l'enquête demande, comme nous l'avons vu plus haut, que l'expérience soit prolongée.

Jusqu'à présent les avantages sont les suivants :

Pour la localité : diminution de la mortalité par tuberculose, facilités de traitement, diminution du nombre des cas avancés.

D'un point de vue plus général l'expérience fait entrevoir la solution de questions de haute importance. |

Au point de vue morbidité suivant les races :

La population de Framingham compte une forte proportion d'Italiens et d’Irlandais, une minorité d’Américains de vieille souche. Les statistiques montrent une grande différence de susceptibilité chez ces trois races.

Comme conclusion de ses travaux, la commission

d'enquête demande de prolonger l'expérience pendant cinq années avec le programme suivant :

Extension des études ayant trait à l’hygiène industrielle : nouvelle campagne d'examen médical et de réexamen pour les sujets déjà examinés.

La commission enfin tient à faire remarquer que la ville de Framingham a répondu avec une bonne volonté au-dessus de tout éloge. Pratiquement tous les praticiens usent du médecin consultant de la commission. Aussi on propose de créer à Framingham un conseil de santé local composé des praticiens de l'endroit, et de remettre peu à peu aux mains des groupements locaux les diverses branches de l’organisation actuelle. |

L'ASSOCIATION NATIONALE ANTITUBERCULEUSE

Comme nous l'avons déjà ‘vu, elle fut conçue dès 1898 et ne fut réalisée que six ans plus tard, grâce à l’activité du D: Flick, de Sir William Osler, du D: Welsch et de leurs collègues de l’Université de Johns Hopkins, ainsi que du Dr Bowditch et de ses collaborateurs : ce fut seulement en juin 1604, au. meeting annuel de l'American medical association > que le D Trudean en décida la création effective et en fut nommé président. |

Le premier bureau fut ouvert en 1905 : À ce moment existaient un peu partout des institutions privées, semi-publiques ou publiques au nombre d'environ une centaine, mais peu développées et n'ayant comme budget global que quelques cent. mille dollars à dépenser par an.

Actuellement la National tuberculosis association groupe en en coordonnant les efforts, plus de 1.100 associations ou institutions locales dont le budget dépassa en bloc quatre millions de dollars.

On compte maintenant en Amérique six cents sanaloriums ou hôpitaux pour tuberculeux, comprenant environ 50.000 lits et dont le budget se monte

à vingt millions de dollars. Enfin plus de cinq cents dispensaires antituberculeux fonctionnent normalement à l’heure actuelle.

Celte association tire la plus grande partie de ses revenus de la vente du timbre de Noël, analogue à ces timbres de la Croix-Rouge que nous avions pendant la guerre. La vente a rapporté en 1920 de quatre à cinq millions de dollars. En principe cet argent est destiné uniquement à la lutte antituberculeuse, 5 o/v du total servant pour les dépenses générales d'organisation, le reste est réparti entre les institutions locales. =

Ici le mot d'ordre est : stimuler, coordonner, encourager toutes les initiatives.

Le service de propagande occupe la plus grande place. |

Pour intéresser les enfants à l’œuvre entreprise, on a fondé la « croisade de santé moderne », le petit chevalier s’engageant à vivre suivant les principes d'hygiène qui lui sont enseignés. |

Des tournées de propagande sont organisées avec cinématographe et exhibitions de toutes sortes, pour tâcher d’atteindre et d’intéresser le public.

On cherche à enseigner à tous les moyens pratiques pour éviter la maladie ; et on tâche aussi de stimuler la bonne volonté des plus zélés pour organiser des œuvres locales antituberculeuses.

Nous ne nous étendrons pas trop sur l’organisation de la lutte en elle-même, ce serait nous répêter

puisque Fremingham dont nous avons longuement

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parlé au chapitre précédent n'est que l'application aussi parfeite que possible des méthodes de l’association nationale.

En deux mots, donc rappelons-en les grandes lignes :

Aide dans le diagnostic sous forme de dispensaires, médecin consultant, nurses de service social, etc.

Aide dans le traitement : sanatoriums, hôpitaux, écoles de plein air, nurses de traitement, etc.

Aide dans les mesuses de prophylaxie : associations antituberculeuses, méthodes d'éducationspopulaires, campagne d'examens de tous les habitants, etc., etc. ;

Aide enfin dans le travail de recherches et de statistiques : médecins spécialistes, laboratoires, employés du service social, etc.

Unification des méthodes de traitement ou d’organisalion des œuvres locales afin d’obtenir le rendement maximum. |

Eufin campagne de propagande pour obtenir la promulgation des lois d'hygiène nécessaires.

Un service de recherches sociales s’y trouve fort bien organisé et a pour but d'étudier certains aspects sociaux du problème, tels que pertes subies par la collectivité du fait de la tuberculose, diminution de la mortalité ; classement en une bibliothèque spéciale de toutes les brochures, livres et publications intéressantes. Enfin publication de brochures spé-

ciales pour le public, les médecins ; en particulier