ENQUÊTE CONCERNANT LES MALADES DU DISPENSAIRE

NT dr na Gra de DAC Re tte NON SNS es AR AN MR Ge aude Dune ANR PESS OURS SR UT Net Marié ouscéhibataire 1:20. PEDISS 10 lat ue Le malade a-t-il récemment HAE DEDIOSSION A LS nr issues Peut-il travailler le temps réglementaire ?............. ou seulement partie du temps............ Est-il alité ?........ Depuis combien de temps est-il malade ?.......... Empla-

cement de la maison (dimension). Quel étage habite-t-il?... Genre de voisinage. ...... LRO EE AS REC ER Mens Nombre et âge des-habitänis; 0... :0.,...1 Nombre et description des pièces............... PS CLR Aspect général de la maison (propre, humide, poussiéreuse, RAISON RU ae ere nn met out Does Soie

nt CCC se

a): Durant lé JOUL FERRER PEN ANR PSP EEE RME S ES VAR b) Durant la nuit. RE PP CAN Le Rire PAS Dee Ponte: de A-t-on toujours eu l habile de les Ariel ouvertes ?...… Le malade couche-t-il seul ?..............-...... JRNEE Pr a) Dans son lit ?.......... TN Rene D ANT MOD MEET SE b) Dans sa chambre ?.............. LIN RES VIRE A ES

Comment procède-t-on à la lessive du linge?.... ........ Depuis combien de temps le malade est-il dans cette MAISON EME TRE ee RE ES e S'il a déménagé depuis deux ans, quelles étaient ses précédentes adresses ?........ ;

a) Durant l'occupation: actuelle ?................... ne b) Durant l° Es PRE PORN MATE ENER de :

a) Chez lui

b).' A; s0n atelier ERREURS ET RAR RE re c}' Parmises Rise er APE NL TT AR BTE ; Condition de santé des autres habitants..... SAR NE 2

Y a-t-il du bacille tuberculeux dans les crachats ?. Fes

Y'a-t-il du bacille tuberculeux dans les poussières Ge la chambre ?,...

Régime diètétique du malade.......... HR rue Est-il sobre?..... HEURES ARE ES Vite a TT EUR RTE Noter sa condition (aisé? indigent ?)...... ER LCR re

Budget approximatif de la famille...

Le malade est-il assisté par une société amicale,religieuse, ou par l'assistance publique ?.