IMPRIMÉS

relatifs an décret de 1908

ForMuLE A

TALON __ DÉCLARATION No :

Au Medical Officer of Health de.

Désignation de {1210 SN Re l’Institution de Je certifice, que le malade appar-. Bienfaisance. . tenant à l'Institution de Bienfai- Danton faisance des: Re lade SES …...... M ER RE re et au sujet duquel les renseigne- Age............ ments sont ci-joints, est atteint de Sexe............ tuberculose pulmonaire.

District sani- | Nomdu malade: 57" "Re taire dent Domicilé SR ë AGO LS PTT EN TR IR et Date d'envoi de 8 PA ER DORE: LS ANS Fe TER Rare ; Date ss Re eee SERRE CR Signature Signature du médecin du médecin, de l'Institution,

ForMuze B

La formule B est identique à la formule A, sauf que « Institution de Bienfaisance » est remplacé par « Union »(x).