DÉCLARATION
Au Medical Officer of Health de.
Je certifie que le malade assisté, au sujet duquel les renseignements sont ci-joints, a été déclaré par le médecin de l'institution de.......
RTE D sn Dee ee comme atteint de tuberculose pulmonaire et qu'à La date du... RSR SC ledit individu a quitté l'institution pour une destination indiquée cidessous.
Domicile actuel ou adresse indiquée par le malade.
Signature du Directeur de l'institution.
sr...
vost.
District sanitaire auquel la déclaration a été faite......
Date du changement de domicHle tr:
Domicile avant cette
Nouveau domicile 0:
Distric sanitaire où la présente déclaration est envo-
Signature du Relieping Officer du district
de
ee > ter
