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Logements étroits et mortalité par tuberculose à Stockholm 1871-1900.

Etude locale par

S. E. Henschen,

Professeur à la faculté de médecine à Stockholm.

Que la tuberculose est par préférence une maladie sociale et que sa propagation dépend, en premier lieu, de certains inconvénients qui existent dans la société, c'est là une vérité qui commence à pénétrer de plus en plus dans l'opinion publique. Ici le sens commun a presque devancé la preuve scientifique.

La question qui se pose d'abord sera donc: Quels sont ces inconvénients dans la société qui favorisent la morbidité et la mortalité de la tuberculose ?

Pour répondre à cette question si compliquée il faut i:o une statistique de la morbidité et de la mortalité des tuberculeux, 2:0 une statistique détaillée des conditions sociales des malades, resp. des morts. On ne peut obtenir ces renseignements qu'en instituant la déclaration obli. gatoire. Tant que l'on ne connaît pas l'âge, la demeure, la profession et les autres conditions sociales des tuberculeux, aussi bien que la date où a commencé la maladie, la demeure du malade à cette époque et les causes vraisemblables de la tuberculose, on n'a pas de base exacte pour la résolution de ce problème.

Une telle déclaration obligatoire n'existe pas en Suède, mais les médecins donnent depuis 1860 une attestation de la cause du décès quant aux habitants des villes. Ces attestations indiquent nom, âge, position sociale (profession), demeure, endroit du décès et état civil (marié ou célibataire, resp. veuf ou veuve, légitime ou illégitime) du décédé.

l'anni les causes sociales de la liiheiciilosc hr (fciiiciirr joue sans aucun doute un r(')le très important. La (|ualite de la dciiicuie est un bon indice des conditions sociales (\k\ malade resp. du mort el tout particulièrement de sa condition de fortune.

On peut admettre, déjà à priori, qu'un logement étroit favorise la l)ropagation de la tuberculose et qu'une demeure sombre augmente le danger d'infection par le fait que les bacilles tuberculeux s'y agglomèrent, vu qu'ils n'y sont pas anéantis par la lumière. L'impropreté règne aussi facilement dans la demeure étroite ; la ventilation dans notre climat froid y laisse aussi beaucoup à désirer, puisqu'en hiver on ne veut pas en ouvrant les fenêtres laisser échapper la chaleur.

Voilà pourquoi un examen détaillé de la question » Quels sont clans une ville les rapports entre la tuberculose et le logement étroit» ? — a une importance sanitaire non seulement au point de vue théorique mais surtout au point de vue pratique. Des mesures efficaces ne peuvent se baser que sur une étude détaillée de la présence de la tuberculose dans différents locaux.

Un tel examen comporte pourtant beaucoup de difficultés. Le problème dit: » Est ce que le logement étroit provoque la tuberculose?» Mais dans les cas où l'on manque de détails quant à la demeure des malades (des tuberculeux) et qu'on ne connaît que la demeure des tuberculeux à leur mort, la statistique ne peut répondre qu' à la question »Est-ce qu'à sa mort le décédé avait un logement étroit» t

On ne peut donc s'attendre à une résolution exacte de la question, car il n'y a aucune garantie que le décédé ait attrapé l'infection dans la demeure où il est mort; elle s'est effectuée sans aucun doute longtemps avant, même il y a plusieurs années plus tôt. Dans bien des cas il ne l'a même pas gagnée dans son habitation, mais dans le local où il passe la journée pendant son travail, c.-à-.d. là où il exerce son métier. C'est probablement presque toujours le cas des fileurs, des émouleurs etc.

Il est évident que l'attestation de décès ne donne aucune indication quant à l'époque où l'infection a été attrapée. Une déclaration obligatoire, dressée dûment, peut seule en donner quelque information, si incomplète qu'elle soit du reste. Car l'époque de la contamination restera toujours assez incertaine.

Le défaut signalé ici est pourtant remédié en quelque manière par le fait que les personnes, quand elles changent de domicile, s'installent

en général dans des demeures de la même catégorie que celles qu'elles ont quittées. A cause de son indigence l'ouvrier pauvre doit chercher vme demeure aussi peu coûteuse et aussi étroite que celle qu'il avait eue, et l'homme fortuné se procure toujours une habitation vaste et confortable. Le fait que l'attaque de la tuberculose transportera souvent la personne en question d'une classe de fortune à une autre, inférieure à celle à laquelle elle appartenait avant l'invasion de la maladie, constitue aussi une cause de ce qu'une statistique basée sur l'indication de la demeure du malade au décès peut induire facilement en erreur, quand on veut répondre à la question si le logement étroit est une cause de la tuberculose. On peut poser en fait que c'est là souvent le cas, et que le tuberculeux est tombé malade dans une demeure d'une catégorie supérieure à celle où il est décédé.

Enfin il faut aussi faire remarquer que d'un point de vue strictement scientifique, toute statistique de tuberculose est inexacte, aussi bien celle des vivants que celle des morts. La statistique des vivants ne comporte en règle que des cas avancés et manifestes, où la tuberculose s'est répandue et a provoqué des symptômes maladifs qui sautent facilement aux yeux.

La statistique des morts ne comporte généralement que les cas où le malade est mort à cause de la tuberculose, mais pas ceux où la cause de décès a été une autre, quoique des altérations tuberculeuses peu répandues et souvent pas remarquées aient troublé les sommets des poumons ou d'autres organes. Une autopsie complète faite par un homme compétent est la seule garantie d'un résultat exact.

Toute statistique de tuberculose devient donc en effet inexacte.

Pour répondre à notre question, il est aussi important de posséder une statistique satisfaisante des demeures qu'une bonne statistique des malades. Il serait donc désirable que le nombre d'habitants fût indiqué dans la déclaration. On saurait alors si la famille avait eu un logement étroit ou non ; on ne pourra contrôler ce fait par des indications de logements étroits dans la maison ou dans le quartier, ou même dans telle ou telle région de la ville. Et comme les riches et les pauvres peuvent habiter côte à côte dans la même maison et à plus forte raison dans le même quartier, ceux-là dans les appartements vastes et salubres, ceux-ci dans de petites mansardes ou même dans des taudis, dans les cours etc., la statistique s' appuyant sur la maison ou encore plus sur le quartier sur-

[)cuplc lie i)cut (.loniiLT (|uc (les rcsullals peu satisfaisants (|iiaiil a 1 exactitude.

Ici il laiit donc nous contenter de voir en L;ran(l. T'est un fait qu'à Stockholm certains (|uartiers sont riches et le domicile d'hommes fortunes, d'autres au contraire des ciuartiers d'ouvriers. Dans le Stfjckholni reconstruit il y a des quartiers presque exclusivement pour hommes riches, d'autres pour ouvriers. Ces maisons et ces quartiers d'ouvriers se ressemblent assez les uns aux autres, ce qui relève l'exactitude de notre statistique.

Avant d'aborder de plus près notre sujet quant aux rapports existant entre les logements étroits et la tuberculose à Stockholm pendant les années 1896 — 1900, nous allons jeter un regard sur la présence de la tuberculose pulmonaire pendant la période de 30 ans 1871 — 1900. Toutes les autres formes de tuberculose que la tuberculose pulmonaire sont exclues de cet exposé.

19755 décès par phtisie ont été rapportés pendant les annnés 1871 — 1900 (voir Tabl. I). Pendant la première période quinquennale 1871 — 1875 le nombre de décès était de 2734 et pendant la dernière, 1896 — 1900, de 3572. Le nombre de décès a donc augmenté de 547 par an pendant les années 1871 — 1875, de 714 par an pendant les années 1896 — 1900. Cette augmentation annuelle dépend, bien entendu, de l'accroissement de la population. La population était pendant la période 1871 — 1875 en moyenne 140824 par an et pendant la période 1896 — 1900 en moyenne 282 798 par an. Tandis que la population a augmenté de 100 à environ 200, les décès par tuberculose ne sont montés que de 100 à 130 par an. Les courbes (Fig. i) de la population (A) et de la tuberculose (B) montrent en général des montées simultanées et assez uniformes. La courbe de la mortalité par tuberculose (C) (la mortalité comptée sur 10 000 habitants) au contraire va dans une direction tout opposée, elle baisse toujours. Plus la population augmente, plus le taux de la mortalité par tuberculose (sur 10 000 vivants) diminue (Tabl. I).

Fig I.

Cette baisse de la mortalité par tuberculose n'a pourtant pas été tout à fait uniforme, vu que la période 1876 — 1880 montre une hausse frappante. Cette hausse n'est cependant qu'apparente et dépend des points de départ différents dont on s'est servi en dressant les listes statistiques pour ces années (Linroth.). Si l'on met le nombre moyen pour les années 1871 — 1875 à lOO, le nombre pour les années 1896 — 1900 ne devient que 65. -La cause de la diminution de la tviberculose doit être l'amélioration des conditions hygiéniques et sociales. (Linroth.)

Si nous passons à la <|iicslion de la |)ro|)oi-ti()n cxistaiil cnlrc la mortalité par tuberculose et la niortalitc gcncrale, nf)us tr()uvons ('rabl. I) que le nombre total des décès a Stockholm s'éleva 1H71 — 1900 à 139,647. Le nombre des habitants était pendant ces années en moyenne 206,139 P^^' an, le nombre moyen des décès était 4,655 par an, le nombre des décès par tuberculose était 658 par an. Ceux-ci constituent donc 14,2 "/„, ou environ ^ j -, de tous les décès. La ])ro]K;rtion indicpiée généralement entre les décès par tuberculose et ceux causés par toutes les maladies peut s'appliquer aussi à Stockholm. En examinant la proportion entre le total des décès et les décès par tuberculo.se pendant la première et la dernière période quinquennale, on trouve que les décès par tuberculose étaient, 1871 — 1875, 547 par an sur un total de 4,968 décès, ou seulement 11 "/o, soit V9 de tous les décès, pendant la dernière période, au contraire, les décès par tuberculose s'élevaient à 714 sur 4,992, soit pas moins de 14,6 "/„ ou environ V?- H est donc entré une disproportion entre les décès par tuberculose et la mortalité générale, c.-à-d. tandis que la mortalité générale a diminué considérablement, cette amélioration n'a pas amené une mortalité tuberculeuse diminuée au même degré. Si le taux mortuaire général pendant la période 1871 — 1875 se met à loo, ce taux ne sera pour la période 1896 — 1900 que 50, c'est-à-dire la mortalité à diminué de la moitié; mais si la mortalité par tuberculose pour 1871 — 1875 se met à 100, elle n'était tombée pour 1896 — 1900 qu'à 65. Quoique la population de Stockholm se soit élevée de 137,052 en 1871 à 297,148 en 1900, le nombre total des décès n'est monté qu'à 5,019 de 4,140 qu'il était en 1871.

Ces chiffres indiquent qu'il y a, quand il s'agit de tuberculose, des facteurs tout spéciaux, sur lesquels on ne peut pas influer aussi facilement que sur d'autres causes de décès, circonstance qui tient vraisemblablement à la qualité de la tuberculose d'être une maladie infectieuse chronique, provoquée par un virus tenace et intense.

Nous aurons du reste l'occasion de signaler quelques-uns de ces facteurs en examinant l'extension locale de la tuberculose à Stockholm.

Dans l'exposé que nous faisons de l'extension locale de la tuberculose dans les dijfèrentes paroisses de Stockholm nous nous appuyons pour les années 1871 — -1890 sur l'ouvrage de Linroth f> Causes de décès et mortalité à Stockholm pendant les années i8yi — iSço» ainsi que sur

les résumés des causes de décès insérés aux rapports de la Commission municipale de Santé des années 1871 — 1900 et édités par le » Premier médecin de la Ville»; tandis que pour l'extension locale de la tuberculose à Stockholm 1896 — 1900 nous avons fait, assisté par le Dr. Ivar Andersson, une enquête spéciale quant à la mortalité par tuberculose dans les différents quartiers.

Dans ces rapports statistiques il y a une source d'erreurs. Un nombre considérable de décès par tuberculose pulmonaire ont lieu aux établissements de charité de la ville. Ce nombre s'élevait pendant la période 1881 — 1885 à 684 par an et pendant la période 1886 — 1890 à 885, soit environ V4 ou ^'5 de tous les décès. Pour les années 1871 — 1881 ces décès sont référés à la paroisse de Kungsholmen, où sont situés ces établissements, quoique les pensionnaires aient appartenu aussi à d'autres paroisses. Voilà pourquoi le taux mortuaire de la paroisse de Kungsholmen devient très élevé pour les années 1871 — 1881 comparativement à celui des autres paroisses. A partir de 1882 les décès des asiles sont de nouveau déduits des listes mortuaires de Kungsholmen. Beaucoup de ces décédés ont probablement attrapé la tuberculose dans leurs domiciles respectifs, situés dans différentes paroisses, tandis que d'autres — vraisemblablement le plus petit nombre — , ont pu être contaminés dans les établissements de charité. Or, répartir ces tuberculeux sur les différentes paroisses en nombre proportionné à la population des paroisses serait aussi fautif que de les exclure de nos calculs.

Pour les années 1871 — 1895 nous avons dû laisser de côté ceux décédés aux établissements de charité, vu l'impossibilité de constater leur domicile, mais pour les années 1896 — 1900 nous avons fait faire une enquête spéciale quant au domicile et à la dernière demeure des décédés par tuberculose pulmonaire avant leur entrée aux établissements en question, et à partir de cette époque ils sont compris dans nos calculs pour ces années. Dans bien des cas il n'a pourtant pas été possible de vérifier leur demeure antérieure. Il en est de même de ceux qui sont morts dans les casernes, les orphelinats ou les asiles pour enfants abandonnés ainsi que de ceux décédés sans domicile connu. Ces derniers groupes ne représentent pourtant qu'un tout petit pour-cent.

Si l'on veut étudier la fréquence de la tuberculose dans les différentes paroisses et par conséquent connaître les causes de sa propagation à Stockholm, il ne convient pas de prendre la moyenne de sa fréquence

pendant tous ces 30 ans, car la [jopulation (|iii, pendant cette [xjriode, a eu un si grand accroissement, a auj^nientc bien différeninient dans les différentes paroisses. La poj)ulati()n, (]ui en icS/i était de 137,052, s'élevait en 1900 à 297,148. L'augmentation était de 159,096, soit plus de lOO'Vd- Ces habitants nouveaux n'ont pas pu trtniver place dans les

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