CHAPITRE V

Quelques aperçus sur le Traitement

Avant de terminer, Je voudrais montrer rapidement quels sont les avantages d'un traitement précoce, pour justifier précisément cette précocité du diagnostic. L'idéal est d'opérer avant l'apparition de déformations, sinon irrémédiables, du moins très fâcheuses. En opérant lard, nous prévoyons le comblement de la cavité cotyloïde, l'allongement et le rétrécissement de la capsule arüiculaire, l'antéversion trop marquée du col fémoral.

Il est capital que l'orthopédiste, au moment où 1l opérera la réduction, soit en présence d’une capsule assez large pour laisser passer la tête fémorale. 1 faudra que la cavité cotyloïde ait gardé une forme de cupule avec sourcil saillant, bourrelet en bon état.

La tête pourra, dans ces conditions, utiliser ce qui reste de l'énarthrose normale et du cartilage articulaire, et, par le seul fait de sa présence, cette tête activera les processus d'ostéoclasie résorbante par la pression qu'elle

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exercera au centre de la cavité et d'ostéogénèse à la périphérie. Moindres seront les altérations accomplies, moindres seront les réparations à faire, meilleur sera le résultat. Les motifs qui nous portent à croire que le traitement précoce est indiqué sont tous d'ordre anatomique. Ce traitement aura l'avantage d'intervenir avant l’apparion de déformations irrémédiables dans l'épiphyse fémorale supérieure et dans le cotyle. Avec l’âge, d'une part, la lorsion des fémurs s'accroît si la tête appuie sur l'os ihaque par sa face postérieure devenue interne et, d'autre part, la détorsion devient plus difficile, en raison de la diminution de l'épaisseur du cartilage de conjugaison, du ralentissement de l'accroissement longitudinal, de l'indépendance croissante des trois parties fondamentales de l'extrémité supérieure du fémur : trochan- : ter, col, tête.

Si le traitement est précoce, la rétraction musculaire et le rétrécissement capsulaire moindres favoriseront la réduction ; un cotyle plus profond, moins nivelé, moins rétréci de toutes parts, des fémurs moins atrophiés et moins déformés permettront une contention meilleure ; une activité plus grande des phénomènes simultanés d'ostéoclasie résorbante et d'ostéogénèse entraîneront un taraudage plus facile du cotyle. Enfin, la détorsion des fémurs permettra une correction parfaite.

Mais l'accord fait sur l'importance du traitement hâtif, il reste à savoir si cette précocité est possible et quels en sont les ennuis. L'emploi d'appareils plâtrés destinés à rester des mois en place offre des difficultés chez les tout petits et quelquelois des dangers. Il importe, afin de les éviter facilement, de les connaître. La peau, chez

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Ise jeunes enfants, est très sensible : elle s’irrite, s’enflamme rapidement. Des escarres peuvent se produire au niveau des saillies osseuses comprimées par le plâtre. La souillure par l'urine et les matières fécales est un gros inconvénient. Mais il ne faut néanmoins rien exagérer et, en prenant certaines précautions, on peut facilement maintenir en place un appareil plâtré pendant des mois.

Dans une série d'observations prises dans le service du professeur Frœlich, on verra que nombre d'enfants de moins de deux ans ont été traités pour luxation congénilale, sans qu'on ait eu, à aucun instant, d’ennuis résultant d'irritation cutanée. Ce que supportent des enfants d'une vingtaine de mois, des enfants d'un an peuvent, à coup sûr, le supporter de la même façon.

On évitera les inconvénients possibles en employant des appareils simples séparés de la peau par une couche épaisse de substance souple non irritante. On insistera surtout au niveau des régions les plus ‘exposées : Epines illaques antéro-supérieures, crêtes ilaques, épines vertébrales.

Lorenz recouvrait [a partie du corps, en rapport avec le plâtre, d'un tissu fin en jersey.

Les souillures seront évitées à l’aide de garnitures imperméables et de substances absorbantes. On échancrera la partie supéro-mterne des cuisses et la région des fesses.

Si, dans les hôpitaux, on ne peut obtenir une propreté très rigoureuse des enfants, 1l n'en est plus de même quand on a affaire à une mère de famille ou à un personnel éduqué et dévoué.

D'ailleurs, il n’est pas nécessaire que l'appareil com:

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prime le bassin et la cuisse. Tous les orthopédistes sont à peu près aujourd'hui d'accord sur l'application du premier plâtre : flexion de la cuisse de 70 à 90°, abduction d'environ 80°. Ce n'est guère qu'en ramenant l'abduction à 6o° qu'on perçoit le ressaut dû à la reluxation. On peut donc donner au lémur une mobilité d'une dizaine de degrés tant pour l’abduction que pour la flexion, sans crainte que l'appareil ne tourne. Cette latitude plus que sullisante permet de ne pas trop serrer l'appareil.

Ce traitement est donc non seulement possible, mals, de plus, 1l n'offre aucun inconvénient.

Nous allons terminer notre sujet en mettant en vue et en attirant l'attention sur une idée déjà signalée par MM. Frœlich et Le Damany : nous voulons parler du traitement prophylactique de la Tuxation congénitale de la hanche. Sans vouloir insister plus qu'il ne convient sur cette thérapeutique préventive, qui pourrait prèter à l'ironie dans l’état actuel de nos connaissances et à cause de l'impossibilité dans laquelle nous sommes de pouvoir dire à la naissance quel enfant arrivera à une luxation complète de la hanche, on peut toujours imaginer des moyens simples, rationnels, non onéreux, permettant de s'opposer à cette infirmité.

Il faudrait, en principe, chez les enfants qui ont une hérédité chargée, empêcher l'adduction et l'extension forcée de la cuisse qui tendent à faire sortir la tête fémorale de sa mortaise.

Pour empêcher l’adduction, deux moyens sont à notre disposition : l'usage de l’écarte-cuisse et le maintien des cuisses en abduction, au moyen d’un chevalet en coin.

Voici quelques renseignements complémentaires sur ce chevalet.

Quand M. Frœlich a enlevé le dernier plâtre chez un enfant soigné pour luxation congénitale de la hanche, il ne manque jamais de dire aux parents que l'enfant doit marcher un certam temps encore les jambes écartées et qu'entre temps il doit être mis sur un chevalet spécial, qu'il décrit aux parents.

Ce chevalet est en bois et a une forme de parallélip'pède. Il peut être comparé, pour la description, à une selle. La partie supérieure corespondant au sommet de la selle est à arête, se prolongeant sur les côtés, à droite et à gauche (quartiers de la selle), avec les faces du chevalet.

Le base est destinée à être posée sur une chaise.

Le tout est garni de coton ou d'une étofle douce et épaisse. L'enfant est placé sur ce chevalet, qui lui maintient les jambes dans une abduction plus où moins forte, ‘selon l'écartement de la base.

Des garnitures en bois (correspondant au pommeau et au trousquin de la selle), empêchent l'enfant de tomber.

D'ailleurs, on peut mettre le chevalet sur une chaise, devant une table. Le table maintiendra l'enfant en avant. Le dossier de la chaise l'empêchera de tomber en arrière.

L'enfant passe ainsi une partie de son temps. S'il y a lieu de maintenir l’abduction pendant le sommeil, on met un écarte-cuisse. Quand l'enfant essaye de marcher, il garde les jambes écartées.

Petit à petit, on supprime l'écarte-cuisse, l'enfant marche les jambes plus rapprochées, on diminue progres-

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sivement la durée quotidienne de l'enfant sur le chevalet ; enfin, on supprime l'abduction.

Cet appareil est évidemment très commode pour maintenir l'abduction nécessaire après l'opération de la réducüon de la hanche, quand le plâtre est enlevé.

Il est tout à fait rationnel de se servir du chevalet pour les enfants chez lesquels une hérédité chargée a attiré l'attention et chez lesquels on a pu constater d’une façon précoce, de la subluxation.

Ce traitement du chevalet, joint à celui de l'écartecuisse, serait prophylactique et pourrait aboutir à une guérison, s'il était prolongé suffisamment longtemps.

Un deuxième mode de traitement, indiqué par Le Damany, a pour but d'empêcher l'extension forcée.

Il suffirait, pendant les six ou neuf premiers mois qui suivent la naissance, d'empêcher l'extension des membres inférieurs en prenant appui pour cela sur la partie supérieure de la face postérieure des cuisses.

€ Au bord inférieur d'une brassière fermée solidement, dit Le Damany, 1l suffit de fixer en avant deux bandes en toile qui descendent faire un tour unique autour de la partie moyenne et supérieure des cuisses, puis remontent se boutonner à la partie postérieure de la brassière. Si des épingles, boutons, boutonnières permettent de changer ces bandes aussi souvent que les couches et de régler à volonté la longueur totale de la bande et la grandeur de l'anneau qui entoure la cuisse, la toilette de l'enfant n'en sera guère compliquée, Les euisses seront ainsi maintenues en flexion à angle droit, Sur l'appui de cette bande, le fémur hasculera dans les contractions des muscles exlenseurs el commencera à se détordre, La çavité coty-

loïde, grâce au maintien du fémur en bonne position, deviendra plus profonde. De la sorte, la luxation sera rendue impossible, car elle n'aura plus raison d'être ».

Nous sommes, en définitive, amenés à conclure qu'en comparaison des avantages du traitement précoce, les minimes inconvénients signalés sont absolument négligeables. Actuellement, le mieux, nous semble-t-il, sera de faire coïncider son début avec le moment où le diagnostic de luxation congénitale aura été posé formellement, sans restriction et même, est-1l besoin de le dire, le traitement idéal serait le traitement prophylactique.

Il est évident, d’ailleurs, que, quel que soit le traitement employé, il est indispensable d’assouphir les jointures plus ou moins enraidies, par une mécanothérapie simple à la portée de tous. ( Pendant l’année qui suit la réducton, dit M. Frœlich, les hanches seront tous les jours massées et mobilisées, par mes aides d’abord, par les parents ensuite, qui s'initient presque toujours rapidement à ces manipulations.

L'enfant est couché sur le ventre et les fesses sont massées (effleurage et pétrissage) pendant 10 minutes ; pour la cuisse et le mollet un simple effleurage.

Puis une mai étant posée à plat sur le sacrum pour fixer sohdement le bassin, l'autre main saisit le genou, le tourne en avant vers le plan de la table (pour corriger la rotation en dehors) et imprime à la hanche des mouvements d’adduction jusqu'à la ligne médiane, progressivement et en plus de légers mouvements d'hyperextension. Cette dernière peut allonger le tenseur du fascia lata souvent très raccourci et dent on sent la corde partant de l'épine iliaque antéro-supérieure. Ces mouvements

seront faits avec douceur, taine force.

Ces simples manipulations,

suffi, ajoute M. F rœlich, comm toire. »

ce qui n'exclut Pas une cer-

m'ont Presque toujours e traitement post-opéra-