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ossifiée. Il n'y a donc pas avantage à user de la radiographie, et 1l vaut mieux s’en tenir aux signes cliniques. D'autre part, c'est le praticien qui doit reconnaître le premuer la luxation congénitale, pour qu'un traitement précoce soit possible, et c'est précisément lui qui n'est pas installé pour faire cette radiographie.

Quelle est donc la marche à suivre pour dépister une luxation de la hanche chez un petit enfant qui n'a pas encore marché ?

Pendant qu'on débarrasse l'enfant de ses vêtements, vous demandez comment il a été nourri, pour savoir s'il n'a pas le droit d'être rachitique. Vous interrogez, discrètemient et doucement, sur les antécédents famihaux au point de vue de certames particularités de la marche observées peut-être dans la famille. En usant de quelque diplomatie, on vous avouera quelquefois qu'une grand”mère, une grand'iante, a toujours un peu boité, sans en avoir véritablement jamais souflert ; vous vous renseignez aussi sur la présentation de l'enfant à la naissance, sur la durée du travail ; vous vous informez si l'accouchement a été laborieux, si on n'a pas eu besoin de se servir du forceps.

On vous dit, d'autre part, que l'enfant ne semble pas souflrir de sa hanche, qu'il ne s'est jamais plaint, qu'il n'avait pas l'habitude de pousser des cris, au moment où, pour lemmailloter, on lui mobilisait les jambes. Poursuivant votre interrogatoire, vous demandez à la mère st elle n'a jamais perçu certains bruits dans la hanche de son enfant. Signalés par Hoffa, ces bruits sont des espèces de craquements produits au niveau de la hanche lorsque les enfants mobilisent la cuisse et principalement

dans les mouvements simultanés d'adduciion et d'extension.

Ces bruits anormaux, attribués par d’aucuns au froissement du ligament rond, sont attribués, par d’autres, à plus juste titre probablement, au frottement de la tête lémorale contre le rebord postérieur du cotyle, et pour que ce frottement soit possible, il faut une certaine laxité articulaire qui existe précisément dans la luxation congénitale de la hanche. Ce signe n'est d’ailleurs qu'un signe de probabilité car, s'il existe quelquelois au point d’être entendu à distance, on peut très bien ne pas le rencontrer, ou, chose plus importante encore, il peut exister chez des enfants qui n'auront pas ultérieurement de luxauon.

Mais voici l'enfant complètement aéshabillé, vous allez chercher toute une série de signes, qui, utilisés journellement pour la recherche de la luxation chez l'enfant âgé, peuvent rendre service lors de l'examen du très Jeune enfant.

Vous commencez la recherche de vos symptômes par ceux qui n'exigent pas de déplacement de l'enfant (mensuration, palpation). Ces recherches ne sont possibles que si l'enfant est tranquille et elles doivent être faites au début. Les manœuvres que nous verrons plus loin nécessitent un certam déploiement de force et peuvent toujours avoir raison de l'indocilité de l'enfant. Elles peuvent donner des renseignements suffisamment précis, malgré sa turbulence.

On mesure tout d’abord la jambe soupçonnée luxée. Quelquefois, la mère a constaté elle-même une différence de longueur et c'est elle qui aura attiré votre attention.

Fée

Vous couchez l'enfant sur un plan résistant (table, parquet recouvert d’un tapis), vous lui étendez les cuisses, vous lui rapprochez les jambes, vous veillez que les deux épines iliaques soient au même niveau et que le ph génito-crural soit aussi accentué d'un côté que de l’autre. Vous faites alors deux mensurations sur chaque membre inférieur : l’une entre l'épine iliaque antéro-supérieure

orand trochanter

et la malléole externe, l’autre entre le g

et la maliéole externe.

Dans la première, l'épine iliaque antéro-supérieure est fixe ; l’autre point de repère, la malléole externe, est mobile. S1 l'enfant pose le pied luxé à terre, cette malléole tend à remonter avec tout le squelette de la jambe, puisque la tête n’est pas fixée. La diminution de longueur est relative : elle varie d’un moment à l’autre. On constate généralement une diminution de longueur en faveur de la jambe luxée. Ce raccourcissement peut n'être que de un ou deux centimètres. L'enfant n'ayant pas marché, le raccourcissement ne peut pas être bien grand.

La deuxième mensuration permet de constater que la distance grand trochanter-malléole externe est identique des deux côtés, ce qui confirme l'hypothèse que nous formulions, à savon : que le raccourcissement ne provient pas d’une diminution de longueur réelle du squelette, mais d'une ascension en masse du membre inférieur.

D'autre part, on sait que chez le sujet normal, quel que soit son âge, la distance du sol au centre de la rotule est égale à la distance de l'épine iliaque antéro-supérieure au centre de la rotule.

Si donc les mensurations nous donnent ces résultats, nous avons allaire à un sujet dont les rapports osseux

n'ont pas varié. Lorsque la distance séparant l'épine iliaque antéro-supérieure de la mi-rotule est plus pelite que celle de la mi-rotule au bord externe de la plante, il y à viciation du rapport osseux normal, dévoilant un raccourcissement de la parle supérieure. Si ce raccourcissement est apparent, nous sommes en présence d'une luxaton congémitale ; s'il est réel, nous avons aflaire à une COr4 vara.

L'enfant étant toujours couché sur le plan dorsal, les épines 1laques à la même hauteur à droite et à gauche, on suit avec les extrémités digitales la face externe des cuisses de bas en haut, et on arrive sur une saillie osseuse qui est le grand trochanter. S'il y a Iuxation unilatérale, on constate que les doigts sont plus élevés d’un côté que de l'autre. C'est qu'en eflet le trochanter forme une sailhe plus considérable. Il remonte dans la fosse 1haque, dont il change l'aspect en se rapprochant de la crête iliaque.

S1 la luxation est double, on a l'impression que les deux frochanters, tout en étant à la même hauteur, sont remontés tous les deux ; on note alors une brièveté relative des cuisses en comparaison du tronc et des jambes.

En poursuivant l'inspection, on constate que le membre inférieur luxé est plus grêle ; on vérifie son impression en mesurant à différents endroits la circonférence de la cuisse luxée, comparativement avec celle du côté sain. La cuisse est en adduction et la jambe en rotation externe. Elle est quelquefois en rotation interne, ce qui ne se rencontre pas dans la coxa vara. Chez les petites filles, en plus, la grande lèvre est abaissée du côté luxé. LÉ

On commence alors à mobiliser l'articulation. Les mouvements de flexion, de rotation, se font sans diffi-

mn es

culté, mais l'amplitude du mouvement d'adduction est diminuée d’une façon notable. Les adducteurs, en eflet, par suite du raccourcissement de la cuisse, se rétractent, ont une longueur moindre et forment une corde dure sensible à la palpation. Ils empêchent, par ce fait, le mouvement d'écartement de la cuisse.

Il est une autre façon de constater et mesurer le déplacement de la tête fémorale : c'est la mecherche du degré d'ascension du grand trochanter. Pour s'en rendre compte, on couche l'enfant sur le côté non luxé, on lui fléchit la cuisse à 90 sur le bassin et on trace au crayon dermographique la ligne décrite par Nélaton-Roser, allant de l’épine ilaque antéro-supérieure au point le plus saillant de la tubérosité de l'ischion.

Dans une hanche nonmale, le grand trochanter vient affleurer cette ligne et ne la dépasse Jamais. S'il la dépasse, ne serait-ce que de quelques millimètres, c'est que le grand trochanter est remonté, et cette ascension ne se rencontre que dans deux affechons : la luxation congénilale de la hanche et la coxa vara.

La coxa vara est une aflection caractérisée par une diminution de l'angle d'insertion du col sur le corps fémoral. Cet angle, obtus chez les individus normaux, devient droit et même aigu, et on comprend que la longueur du col restant la même, le grand trochanter est rejeté en haut et en dehors. Nous ferons ultérieurement le diagnostic différentiel. Qu'il nous suflise de savoir, pour le moment, que, dans la coxa vara, la tête fémorale n'a pas quitté sa place, tandis qu'elle est sortie du colyle dans la Juxation. Dans cette dernière affection, le

oo

trochanter dépasse la ligne de Nélaion d'une valeur égale à celle du raccourcissement du membre correspondant.

Un autre procédé utilisé pour rechercher l'ascension du grand trochanter consiste à abaisser, avec un crayon dermographique, une première ligne perpendiculaire au plan du lit et partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, une deuxième allant de cette épine à la pointe du grand trochanter, une troisième du grand trochanter au point où la perpendiculaire abaissée de l'épine antéro-supérieure touche le plan du lit. Normalement, l’ensemble de ces trois lignes forme un triangle sensiblement isocèle. Si la cuisse est remontée, le sommet du triangle silué au miveau du grand trochanter tend de plus en plus à se rapprocher de la perpendiculaire abaissée sur le plan du lit, le triangle s'aplatit et le sommet peut même venir se placer sur la perpendiculaire. La distance entre le grand trochanter et la perpendiculaire abaissée de l'épine ilhiaque donne une idée de la situation de ce grand trochanter.

Reste l'examen important de la recherche de la place de la tête fémorale et de sa mobilité. La perception de la tête dans une position autre que celle qu’elle doit occuper est un signe de certitude de luxation ; mais, pour arriver à un diagnostic précis et certain, 11 faut connaitre exactement ce que donne le palper d’une hanche normale.

Malheureusement, tous les auteurs ne sont pas d'accord sur les rapports qui existent entre la partie perceptible de la tête et les vaisseaux fémoraux. Certains auteurs prétendent que l'artère croise la tête à l’union de son tiers

interne et ses deux tiers externes, el que, par conséquent, la tête est perceptible sous l'artère.

D'autres prétendent que la tête, au moins dans la posiion d'extension de la jambe, n'est pas perceptible, car le bourrelet qui double le rebord cotyloïdien englobe complètement la tête et, dès lors, l'artère est en rapport, non pas avec la tête, mais avec le bourrelet cotyloïdien.

Voici les résultats de Calot, à la suike de dissections personnelles qu'il fit pour se rendre un compte exact des situations respectives de la tête et de l'artère. L'articulation recouverte de cartilage entre en rapport direct avec l'artère par une bandelette de 5 à 10 millimètres. Voilà, d'ailleurs, selon Callot, la façon de rechercher la tête Iémorale :

Il faut, dit-il, fléchir la cuisse à 45°, pour que cette zone directement palpable de la tête remonte et disparaisse dans la cavité du cotyle agrandie par le bourrelet. De plus, tout le monde est d'accord sur ce point, dans les mouvements extrêmes de la cuisse, soit en arrière, soit en avant, hyperextension ou flexion forcée, 1l est exact que la tête, forçant le bord libre élastique du bourrelet cotyloïdien, vient déborder en avant de près du tiers de sa surface lisse la cavité qui la renferme et découvrir en arrière pres de la moitié de cette surface lisse.

La condition pratique à tirer de ces considérations anatomiques, c'est qu'à l'état normal chez un enfant couché, la tête fémorale est palpable directement en avant sur une hauteur de 1 centimètre environ et que, pour rendre la tête plus nette pour la palper soit en avant, soit en arrière, 1l suffit de porter le genou dans un sens inverse. Pour la sentir en avant, il suffit de porter la cuisse en

hyperextension et rotation externe forcée (mouvements qu sont, il est vrai, bientôt limités par la tension du ligament de Bertin). Pour la sentir très nettement en arrière, portez la cuisse dans Ja position inverse de flexion, adduction et rotation interne forcées.

IL est toujours possible de sentir, au-dessous de cette zone cartlagimeuse de la tête, la face antérieure du col fémoral, c'est-à-dire qu'on aura en réalité, par la palpation, une résistance osseuse sur une grande hauteur, à la partie antérieure d'une hanche normale, puisque cette résistance s'étend de la partie externe de la branche horizontale du pubis jusque sur la face antérieure de la diaphyse du fémur. H est facile de distinguer, par une palpation attentive à travers les tissus mous (c'est-à-dire à travers les fibres musculaires du psoas et la capsule), ce qui appartient à l'os iliaque et ce qui appartient à la tête et au col du fémur. Dans les parties que l'on sent, en eflet, ce qui fait partie de l'os iliaque reste immobile, tandis que ce qui appartient au fémur bouge dans les grands mouvements en tous sens qu'on imprime au genou.

Voici, en cas de déboîtement, ce que l'on voit et ce que l'on sent: 1° à Ja place normale ; 2° un peu en dehors et au-dessus de cette place normale :

1° À la place normale, sous l'artère, on voit une dépression et on sent un vide. Chez les enfants grassouil- Jets, on ne voit pas toujours cette dépression, mais on la sent toujours. Si on palpe en ce point très haut, au niveau de la paroi antérieure du cotyle, on à évidemment une résistance osseuse sur une longueur de quelques millimètres, mais au-dessous de cette arête osseuse on ne sent rien. l

pe

Au lieu de la résistance de la tête et du col fémoral que vous trouvez dans l'état normal, vous aurez une sensation de vide et même de trou qui laisse votre doigt senfoncer plus ou mois loin. S1 vous êtes arrêté un peu, si vous n'avez pas, nette, la sensation de vide, vous sentirez tout au moins qu'il n'y a là que des tissus mous, des masses musculaires qui peuvent résister quelque peu si l'enfant se contracte, mais que votre doigt peut, en insistant, déprimer.

Gardez-vous, chez les tout petits, de mettre la cuisse en adduction forcée ; vous pourriez, chez eux, par ce simple mouvement d'adduction, reporter sous votre doigt, à la place normale, la tête fémorale, malgré qu'elle fût, en réalité, déboîtée.

2° Après avoir eu cette sensation à la place normale, portez votre œil et votre doigt en dehors et un peu audessus de cette place, pendant que vous imprimez de grands mouvements en tous sens au genou, vous pouvez voir, mais toujours sentir, sous la peau, au milieu des muscles, un corps mobile, contrastant par cette mobihté avec la fixité relative de la tête fémorale à l’état normal qui, dans certams mouvements, soulève la peau et que votre doigt peut saisir et reconnaître pour une saillie dure, osseuse, plus ou moins régulièrement arrondie, qui suit les mouvements du genou et qui ne peut être que la tête fémorale. Vous pouvez palper la presque totalité de son pourtour et même son sommet, en faisant varier les mouvements du genou, tandis qu'à l'état normal, la tête ne présente qu'une toute petite bande de son contour et jamais son sommet.

Ce corps mobile dur, si facile à circonscrire, ne peut

oies

ètre que la tête déboîtée, que l’on ne peut confondre avec le grand trochanter, dont la face externe termine la face externe de la diaphyse du fémur, trochanter que vous reconnaîlrez aisément en suivant celle-ci de bas en haut avec votre doigt. Mais sa position change suivant l’attitude de la jambe ; lorsque vous avez mis le genou en rotation externe forcée et en hyperextension, c’est à la parüe antérieure ou externe de la région de la hanche que vous faites saillir cette tête ; gardez-vous de faire en même temps de l’adduction, car chez les tout petits cela peut ramener la tête dans le cotyle instantanément et vous empècher de voir un dfboîtement qui existe cependant. Si vous avez fait le mouvement inverse, c'est-à-dire l’adduction forcée et rotation interne, c'est dans la fesse, plus ou moins haut, au-dessus du cotyle, que vous retrouverez cette petite masse arrondie, dure et mobile, qui est la tête déboîtée.

Si, lorsque vous avez donné à la cuisse une dernière position, vous poussez de bas en haut sur le genou, vous ferez remonter la tête dans la fesse. Si vous tirez de haut en bas sur la jambe étendue, vous l’abaisserez, mais seulement chez les tout petits ; plus tard, cet abaissement n'est plus manifeste. Ces mouvements d’ascension et de descente s’accompagnent parfois de craquements. Désormais, vous êtes sûr du diagnostic et si vous explorez encore la hanche, ce n’est pas tant pour confirmer ce diagnostic que pour établir les particularités du cas auquel vous avez affaire.

Après avoir signalé ces signes déjà connus, nous voulons décrire de nouveaux procédés d'investigation qui permettent de diagnostiquer d'une façon « plus mo-

derne » une luxation congénitale chez un tout Jeune enfant.

Nous devons tout d’abord entrer dans des détails au

sujet d’un signe nouveau signalé par Trendelenburg, qui

démontra que dans la luxation congénitale l'action du moyen lessier est nulle ou au moins très diminuée, par suite du rapprochement de ses deux points d'insertion, et qui attribue l’éiologie de la ;iclaudication à l'impuissance donctionnelle de ce muscle qui joue un rôle im- FL portant dans la statique.

Un schéma dû à Lorenz TAN permet de comprendre les changements dans la direc- 1 ton, les dimensions, le degré , de tension des corps muscu- \ aires qui varient nécessaire- | ment avec l'obliquité plus ou 1 moins grande des muscles par , rapport à l'axe du fémur.

| Nous l’empruntons à Aul- | fret (1), qui s'est inspiré luimême de Lorenz.

Dans le schéma n° 1, x y

{gl représentent la paroi latérale du bassin, a l'articulation coxo-

Schéma de Lorenz (N°) s fémorale, {le grand trochanter, a t la direction du col, { g celle du corps du fémur. De la paroi du bassin, trois muscles se rendent au grand tro-

«) Revue d'orthopédie, 190$, page 148.