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chanter ou dans son voisinage le plus inférieur : le carré crural € q, perpendiculairement ; les deux supérieurs le pyramidal p {, les faisceaux moyens des muscles moyen et pelit fessiers, et de plus en plus obliquement, € g représentent l'un des muscles pelvi-cruraux, le bisceps par exemple.

S1 le fémur subit, par rapport au bassin, un mouvement d'ascension, la tête du fémur vient en 4’, le grand trochanter en £ ; tous les muscles éprouvent des modifications dans leur longueur et leur direction. Seul le muscle crural € q” se trouve allongé et tendu ; en outre, d'horizontale, sa direction devient obliquement ascendante. Le pyramidal p change peu de longueur, mais se rapproche de l'horizontale. Les muscles moyen et petit fessiers, devenus } {”, sont les plus modifiés : leurs points d'insertion s'étant rapprochés, ces muscles sont relâchés et raccourcis ; en outre, leur obliquité diminue, leur direction se rapproche de l'horizontale.

Un autre schéma de Lorenz montre bien la diminution dans le rendement de ces deux muscles amenée par leur changement de direction. On sait que la force d'un muscle peut être mesurée par le sinus d'un angle dont les côtés sont représentés par la direction du muscle jf et l'axe du segment osseux dans lequel 1l agit a {. La force les moyen et petit fessiers est donc mesurée par la valeur de l'angle ; ou de la longueur de la perpendiculaire f s.

Si la tête du fémur remonte en «’, l’axe du col devient a t ; la direction des muscles f { ; la force n'est donc plus représentée que par le sinus de l'angle * ou la longueur de la perpendiculaire f s’.

En oulre, ne trouvant plus en 4° une articulauon sohde leur permettant d'employer toute leur force à agir sur le bras du levier a’ ’, ces muscles vont en perdre une partie à appuver la tête du fémur contre le plan osseux du bassin.

Le premier schéma donne une idée très exacte des changements subis par les muscles; mais, dans la réalité, les conditions sont bien plus complexes. Le grand trochanter ne remonte pas directement :

son mouvement ascensionnel le porte obliquement en dehors et en arrière ; par suite,

le col du fémur, de transversal, tend à devenir antéro-

Schéma de Lorenz (Ne 2)

postérieur. En outre, le col est souvent raccourci. Enfin, la tête n'étant plus maintenue dans la cavité, fait une saillie sur laquelle se réfléchissent les muscles moyen et petit fessiers. Si l'on ajoute à cela les contractures secondaires, la dégénérescence subie par différents faisceaux, qui commencerait pour le petit fessier pendant la vie intra-utérine (Lorenz), on comprendra les nombreuses discussions auxquelles a donné lieu l'état du système musculaire et les opinions différentes manifestées par plusieurs auteurs sur la auestion. C'est à Trendelenbourg (1) que revient le mérite

(1) Ueber den Gang bei angeborenen Hüftgelenkluxation. Deutsche Med. Wochenschrift, 1895, page 21.

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d'avoir montré par quel mécanisme les modifications subies par les muscles fessiers agissent sur la station debout.

Si nous regardons de dos un enfant atteint de luxation congénitale, nous remarquons que lorsqu'il se tient sur la jambe saine, la droite, par exemple, l'autre étant fléchie à 45°, le bassin reste horizontal et le ph fessier de la jambe gauche est au même niveau que du côté droit. S1 l'enfant repose sur le côté luxé, on observe une chute immédiate du bassin du côté opposé et du pli fessier 1, 2, 3 centimètres plus bas que de l’autre côté.

Ce phénomène s'explique par la faiblesse des muscles moyen et pelit lessiers. Le moyen fessier est abducteur du fémur sur le bassin. S'il prend son point fixe sur le bassin, 1l est antagoniste des adducteurs et éloigne la cuisse de la ligne médiane. Mais s'il prend son point fixe sur le trochanter, comme dans la station debout sur une jambe, 1l mamtüent la rectitude du bassin. En cas de luxaton, l'action de ce muscle est annihilée par suite du rapprochement de ses Insertions, ainsi qu'en cas de paralysie.

Sa contraction est insuffisante pour maintenir le bassin horizontal et la fesse tombe du côté opposé.

Ce signe, très facile à rechercher chez l'enfant un peu âgé, qui comprend ce qu'on lui demande, peut néanmoins être cherché chez le petit enfant de 12-15 mois qui ne marche pas. Pour cela, on charge une personne de tenir l'enfant sous les bras ; le médecin, placé derrière lui, lui soulève une jambe, lui fléchit la cuisse à 45° sur le bassin et voit immédiatement, pour peu qu'il en ait l'habitude, ce que devient le bassin. Si l'enfant repose sur

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une jambe luxée, le bassin tombe du côté soulevé. Si ïa fesse ne tombe pas, il est impossible de conclure, car des erreurs sont possibles. Un résultat positif entraîne le diagnostic. Un résultat négatif ne permet aucune conclusion.

Une autre finesse de diagnostic a été signalée par Peter Bade ; elle consiste dans l'examen des plis de la cuisse et rend service dans l'examen des nouveaux-nés.

Si on couche un tout Jeune enfant sur le dos, les membres inférieurs étendus parallèlement, on observe, outre le ph inguinal, deux autres plis, l'un, le pl supérieur : celui des adducteurs situé entre la gaine des adducteurs et le triceps fémoral; il se dirige de haut en bas et d'avant en arrière. L'autre, moins accusé, se trouve à la hauteur du genou et commence un peu plus près de la ligne médiane ; 1l n'est pas si marqué que le pli des adducteurs et diminue encore avec l'âge de l'enfant. Ces deux plis existent normalement chez le nourrisson, à la même hauteur et symélriquement. C'est la direction du ph supérieur qui est intéressante.

Quand, chez le jeune enfant normal, on rapproche les deux cuisses intimement, de façon à donner au bassin une position droite et que les articulations du genou sont en extension parfaite, on remarquera que la partie inférieure du pli des adducteurs d'un côté coïncide exactement avec celle de l'autre côté. Ce n'est pas le cas chez le nourrisson qui a un désordre anatomique congénital de la hanche.

La partie inférieure du pli des adducteurs située du côté malformé est remontée. On note même que ce pli est plus creusé que du côté sain.

Le signe de Peter Bade est souvent observé ; il sert à

diagnostiquer les mallormations congénitales de la hanche, au moment même où il n'existe qu une subluxat:on. Mais ce signe n'a de valeur réelle que lorsque les lésions sont unilatérales, car il est basé sur l'ascension différente du pli des adducteurs, et pour établir cette différence, 1l faut qu'un des plis soit normal.

Gourdon, de Bordeaux, a signalé une manœuvre simple qui permet de reconnaître s il y a une mobilité anormale de la hanche qui, chez le jeune enfant ne présentant pas de symptômes de paralysie imfantile acquise antérieurement, ne peut qu'être attribuée à une malformation congénitale des parties articulaires. Voici, d’ailleurs, la méthode décrite par l'auteur lui-même : « Le sujet étant couché sur le côté gauche, 1l s’agit d'examiner sa hanche droite ; on fléchit la cuisse droite jusqu'à l'horizontale et on lui imprime un mouvement d'adduction suffisant pour permettre au genou de reposer sur le plan de la table. La jambe est à son tour fléchie à angle aigu sur la cuisse, On saisit la partie supérieure du tibia entre le pouce et l'index, de façon à assurer la position constante de flexion rectangulaire de la jambe sur la cuisse. Les autres doigts et la paume de la main enserrent la partie inférieure du fémur et déterminent, sur cette partie inférieure du fémur, un mouvement de rotation interne. Si l'articulation de la hanche est normale, la rotation interne du fémur sera limitée et la jambe ne pourra décrire qu'un angle de 60° environ, à partir du plan de la table, Si l'articulation de la hanche est mal formée, la rotation interne du fémur sera complète et l'on amènera la jambe dans la position verticale à 90° par rapport au

plan de la table,

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Pour bien pratiquer cette exploration de la hanche, 1l faut avoir soin : de faire reposer constamment le genou de l'enfant sur la table, de provoquer lentement le mouvement de rotation interne et exclusivement sur la partie inférieure du fémur.

Ce signe de la rotation interne exagérée du fémur est utile non seulement pour le diagnostic de la luxation articulaire, résultat de malformations congénitales de la hanche chez le jeune enfant, mais il peut servir encore à déceler les troubles de mobilité de cette articulation à la suite de certaines autres aflections, notamment de la paralysie infantile, alors qu'il n'y a pas de signes d'ascension du fémur. Du reste, toutes les fois que la jambe ne se relève pas au delà de 60°, la hanche est normale. Quand elle dépasse 70°, on peut établir que la mobilité de la hanche est anormale, et l’on doit rechercher les

causes de cette mobilité anormale : Relâchement de la capsule, malformations atténuées de la cavité, antéversion du col, d'où mauvais appui de la tête fémorale. Quand la jambe arrive à 90° du plan de la table, la dislocation de la hanche est certaine.

Petit de la Villion (de Bordeaux), signale lui aussi l'hyperrotation interne, mais insiste sur la précision qu'il faut apporter dans cette recherche. Il croit trouver certaines causes d'erreurs dans le procédé de Gourdon, décrit précédemment, et opère de la façon suivante : Il couche l'enfant sur la ligne latérale et le chirurgien se met face à lui. La cuisse est fléchie à angle droit sur le bassin. Le fémur est maintenu dans un plan absolument horizontal, parallèlement à la table. Petit de la Villion supprime le mouvement d’adduction, l'appui du genou

sur la table, l'angle aigu de la jambe sur la cuisse. Dans cette position, le chirurgien prenant en main la masse condylienne, essaie de redresser verticalement la jambe. S1 l'angle mesure 45°, l'articulation est saine : si l'angle mesure 90°, l'articulation est luxée.

Se basant toujours sur le même sympôme caractéristique de la luxation congénitale, savoir : l'hyperrotation interne, Trillat a mis en évidence la rotation interne exagérée du fémur d'une façon un peu différente de ses prédécesseurs. Son signe se recherche de la façon suivante. On étend l'enfant dans le décubitus dorsal, les jambes allongées ; d'une main, on saisit le genou ; de l’autre, le cou-de-pied du membre à explorer ; on fléchit la jambe à 90° sur la cuisse, on porte le pied en dehors, en maintenant, autant que possible, la jambe contre le plan du lit. Quand il y a luxation congénitale, le mouvement s’accomplit sans peine, le genou est amené facilement au contact du plan résistant. La cuisse et la jambe fléchies à ce moment à angle droit l’une sur l'autre reposent complètement sur le plan du lit par leur face interne. La disposition du membre inférieur affecte dès lors la forme en équerre. L'hyperrotation interne du fémur est manifeste, puisque la face interne des condyles fémoraux touche le plan résistant, la face externe regarde en avant, la face antérieure est dirigée en dedans, le creux poplité et la plante du pied en dehors. Le cou-depied, le genou, la hanche sont dans un même plan horizontal. Du côté sain, il est impossible d'opérer de la sorte. Le genou reste de 30 à {o centimètres au-dessus du plan du hit.

Quand il y a luxation congénitale double, on peut

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produire la double équerre. Les deux cuisses sont alors accolées par leur face antérieure. Les deux espaces situés au-dessus des rotules se touchent. Les jambes sont dans le prolongement l'une de l’autre. L'ensemble des deux cuisses et des deux jambes aflecte la forme d'une double équerre ou d'un T renversé.

Comme précaution, Trillat signale que, pour éviter toute cause d'erreur, il faut s'assurer que les os du bassin ne sont pas entraînés et que les deux crêtes i1liaques restent au même niveau.

Pour expliquer la possibihité d'un pareil mouvement, il faut supposer l’atrophie de la tête fémorale, la disparition du sourcil cotyloïdien, l'allongement ou l'absence du ligament rond.

Il y a un an, Gourdon, de Bordeaux, décrivait, sous le nom d'exploration tridigitale de l'extrémité supérieure du fémur, un procédé de recherche important pour le. pronostic de la luxation congénitale de la hanche. Cette méthode peut servir à faire le diagnostic. L'enfant est couché dans le décubitus dorsal sur un plan rigide. On emboîte la région antérieure du genou, légèrement rephié, avec la main de même nom, on fléchit au maximum la cuisse et on imprime un mouvement d'adduction forcée, puis de rotation interne aussi complète que possible. On voit alors, dans la région fessière, une saillie constituée par le grand trochanter qui va servir de point de repère.

On place sur la région fessière, dit Gourdon (1), sur cette saillie apparente, le pouce de la main droite, si la

(1) Presse Médicale du samedi 9 juillet 1919, page 529,

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luxation est à gauche et avec le majeur ou cherche en arrière du point de repère et plus profondément située une autre saillie qui est la tête fémorale.

Dès qu'on l'a trouvée, rien n’est plus facile que d'en préciser la situation par rapport au grand trochanter et de la contourner pour en déterminer les dimensions et la forme. La tête du fémur normalement placée doit, dans la position d'examen donnée à la cuisse, se percevoir en arrière du grand trochanter ; normalement aussi, la tête du fémur doit être sphérique et plus ou moins développée, suivant l'âge du sujet. Si la tête se trouve reportée en avant, par rapport au point trochantérien, on en conclut qu'elle est en antéversion et que le col a subi une déviation antérieure plus ou moins marquée suivant la situation de la tête fémorale. Il est aisé de conclure aussi que sa forme est régulièrement sphérique ou qu’elle présente un aplatissement sur une étendue plus ou moins grande qu'elle a des d'mensions normales ou anormales.