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$ 2. — Luxations postérieures compliquées de rétraction musculaire,

: Nous avons vu à propos de l'anatomie pathologique que la rétrac= tion s'exerce avec une prédominance extrêmement marquée sur deux. groupes de muscles, les adducteurs et les fléchisseurs.

| Elle s'installe, en général, lentement, progressivement, parallèle à l'ascension de la tête fémorale. Dans quelques circonstances, elle s'accroit vite sous l'empire de poussées inflammatoires de la jointure.

La luxation ne conserve pas toujours, en effet, le calme et l’indolence que nous lui avons vus au début. A l’engourdissement pénible, qui survenait à la suite d’un exercice exagéré et disparaissait par le repos de la nuit, se joignent souvent, au bout de quelque temps, des accidents très douloureux, passés sous silence par la plupart des auteurs, mais sur lesquels insiste le professeur Dubrueil. Sans cause connue, apparaît une souffrance vive, quelquefois lancinante, au niveau de la hanche. Elle s’irradie généralement en d'autres points du membre inférieur et surtout au genou. Elle persiste et son intensité est telle que tout mouvement est impossible. Si l'on explore alors la hanche, on ne la trouve ni gonflée ni empâtée, mais on observe que tous les muscles péri-articulaires présentent une contracture de vigilance des plus accentuées et solidarisant étroitement les surfaces articulaires. Abandonnés à eux-mêmes, ces accidents provoquent une attitude très vicieuse et plus ou moins persistante deflexion, adduction, rotation interne, comparable à celle d’une coxo-tuberculose, Convenablement traités par l'extension continue, ils guérissent, au contraire, dans de bonnes conditions, en une ou deux semaines. Quoi qu'il en soit, on les retrouve presque toujours à des degrés divers dans l’histoire des-sujets qui présentent une rétraction musculaire grave et l’on remarque qu'ils se répètent volontiers.

L'examen direct des sujets en dehors de ces crises donne les renseignements suivants :

Dans la station verticale, au repos, ils présentent, outre les déformations que nous avons étudiées déjà, saillie trochantérienne, élargissement et aplatissement de la fesse, etc., des attitudes vicieuses dues à la position du membre inférieur. Celui-ci est fléchi, en adduction, en rotation interne corrigée ou non par une rotation inverse au niveau du

genou. Il est en avant du membre sain, et cela ne peut se corriger. Son atrophie musculaire est plus marquée qu’au début. Le bassin à pris une position absolument asymétrique en exécutant un mouve-

ment complexe : 1° autour de l'axe transversal, de sorte qu'il présente

un degré notable d’antéversion ; 2° autour des axes antéro-postérieur

et transversal, de sorte que le côté de la luxation est au-dessous et en

avant du côté sain.

Le rachis subit naturellement le contre-coup de cette attitude. Il y a ensellure asymétrique maxima du côté de la déformation et scoliose à courbure dorso-lombaire convexe du même côté. Le pli fessier est étroit et profond. Le pli de l’aine présente les mêmes modifications à un degré beaucoup plus accusé.

Le membre inférieur du côté sain a Souvent un certain degré de

flexion nécessaire pour s'adapter dans quelque mesure à celle du côté luxé.

La marche est très disgracieuse et très difficile. Le membre sain ne peut osciller librement pour se porter en avant du membre luxé. Il le heurte et le frotte au niveau du genou. Lorsque l'adduction est très prononcée, il lui est même impossible de le dépasser et l’on conçoit la

gène que cette disposition apporte à l'exercice de la locomotion. Le

trochanter présente encore son glissement sur la fosse iliaque, mais l'amplitude de ce mouvement est forcément diminuée par la rétraction musculaire. Par Contre, les oscillations inverses du thorax et du bassin se sont très notablement accrues. La marche, horriblement disgracieuse, est aussi très fatigante et même douloureuse. Les sujets arrivés à ce degré sont de véritables infirmes.

L'examen dans le décubitus montre un raccourcissement sensible

et jusqu’à quatre travers de doigt. Or, enraison de l'adduction, la tête

est perceptible encore au-dessus et en arrière du bord du trochanter.

Elle a donc subi un déplacement très considérable. La mensuration de la longueur du membre donne des résultats ici beaucoup moins précis, à cause de l'attitude du membre et de l’antéversion du bassin.

La flexion et l’adduction ne se corrigent pas, en effet, par le décubitus. Le membre paraît étendu, mais c’est une illusion due à l'ensellure

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lombaire. Lorsque l’on place la colonne rachidienne dans sa situation normale (et cette manœuvre très longtemps possible montre l’absence de déformations osseuses des vertèbres), on constate que la cuisse est fléchie sur le bassin et souvent à un degré considérable qu’on ne peut modifier. On apprécie également jusqu'où est portée l’adduction et l’on se rend compte non seulement que les deux mouvements inverses sont impossibles, mais encore que le membre ne saurait être mis en position moyenne. À plus forte raison si l'on essaie, dans ces circonstances, d’abaisser le grand trochanter au niveau du cotyle à l’aide de tractions, l'on échoue complètement et c'est tout naturel. Bouvier avait sans doute eu affaire à des cas de ce genre lorsqu'il s'élevait contre la prétention de Dupuytre n, de remettre les choses en état et deréduireles parties. Onne gagne ici, enraison de la résistance musculaire, qu'un allongement insignifiant ; l’excursion de la tête est moindre que par la marche où, à chaque pas, elle est surprise par la brusque pression du tronc qui lui communique d’une façon inattendue le poids de tout le corps.

En résumé, dansla luxation ballante simple étudiée au paragraphe 1°" nous avions indolence, mobilité exagérée de la tête au cours de tous les mouvements, volontaires ou communiqués, réductibilité. Dans la luxation compliquée de rétraction musculaire, nous trouvons au contraire douleurs, diminution considérable de la mobilité active ou passive, irréductibilité. Nous avons pris, pour la facilité de la description et la netteté du schéma, deux types très tranchés.

Entre les deux il existe naturellement une suite d’intermédiaires ininterrompue.

$ 3— Luxation en haut ou en avant, Luxation appuyée.

Lorsque la tête fémorale est directement en haut ou en haut et en avant, le tableau se modifie. Le membre inférieur reste bien orienté, Il est seulement en rotation externe plus ou moins accusée suivant que la luxation est plus ou moins antérieure. Il n’estni en flexionni en adduction. Le grand trochanter est saillant et quelquefois plus que dans les luxations postérieures, mais le contour de la tête ne se montre jamais. Le bassin est abaissé du côté de la malformation : ce

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mouvement autour de son axe antéro-postérieur est le seu] qu'il ait subi. La colonne vertébrale peut être légèrement convexe dans le même sens, elle n'offre pas d’ensellure. Le TacCourcissement est Souvent assez considérable, mais le bord Supérieur du grand trochanter ne dépasse Pas, ou du moins ne dépasse pas en Proportion du raccourcissement la ligne de Nélaton-Roser. ‘La tête se sent à la palpation, soit directement au-dessus, soit au-dessus et en avant de cette apophyse. Les mouvements sont à peu près normaux. Seules l’abduction et, dans une mesure moindre, la flexion sont légèrement limitées. [ci, en effet, les muscles postérieurs nés de la tubérosité de l'ischion présentent un raccourcissement notable, car leur point d'inser-

la vie commune, se livrer, s'ils sont jeunes, aux mêmes exercices et jeux que leurs camarades. Ils présentent enfin une très suffisante endurance à la fatigue. [l semble bien que ces cas correspondent, en ce qui concerne les adultes, à la disposition anatomique vue plus haut, à la luxation appuyée. Mais chez l'enfant, où jamais l’on n'a vu se former une néarthrose, ils sont plus inexplicables : sans doute la tête a-t-elle trouvé un appui sur la surface de l'os iliaque et a commencé à s’y fixer, travail qui, on le sait, est extrêmement long, et s’y presse-t-elle dans la marche, favorisée en cela par les bonnes conditions de son appareil musculaire, dont ces faits cliniques démontrent encore l'importance. :

Luxation bilatérale.

D'ordinaire la luxation bilatérale est symétrique et le déplacement se fait en haut et en arrière. C’est le cas que la plupart des auteurs ont eu en vue dans leur description; ce qui le caractérise, c’est, le sujet regardé par devant, une disproportion considérable entre son tronc bien développé et ses membres inférieurs très courts.

Angot observe, dans sa thèse, que les mains descendent jusqu'aux genoux, tandis qu'à l’état normal elles s’arrêtent à l'union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la cuisse. M. Budin a poussé plus loin cette étude et utilisé les recherches de M. Paul Richer sur les canons du corps humain.

Les résultats sont consignés dans la thèse récente de Guerlain.

Au niveau du genou, les membres inférieurs sont rapprochés l'un de l’autre. Au niveau de leur racine, ils sont au contraire écartés par un intervalle de 2, 3 et quelquefois 4 travers de doigt. Entre la face interne des deux cuisses, il existe donc un triangle libre, dont le som-

met est aux genoux et la base au périnée. Les organes génitaux, visibles à ce niveau, sont repoussés en arrière. Cette disposition est surtout marquée dans le sexe féminin, où la vulve est très postérieure et très horizontale. Le ventre est très proéminent.

Le sujet observé latéralement, on constate que l'axe de son corps est en zig-zag, que le bassin est en antéversion considérable et telle que le bord supérieur du grand trochanter atteint et le plus souvent dépasse en hauteur l’épine iliaque antéro-supérieure. Au-dessus existe

une ensellure plus ou grand nombre de cas un du genou.

moins marquée, au-dessous dans un assez e flexion des membres inférieurs au nivean

Les fesses sont volumineuses, ce qu'elles doivent au mouvement

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du bassin et quelquefois aussi à ce qu’elles sont tendues et soulevées par la saillie des têtes fémorales.

La marche est, comme la forme, symétrique des deux côtés. Au temps de l'appui unilatéral, lè trochanter et le bassin s'élèvent, le thorax s’abaisse et la colonne lombaire devient concave du côté de l'appui, quel que soit le pied qui repose. Ces phénomènes, quelques-uns inverses de ce qu’on rencontre à l'état normal, d'autres exagérés, seront étudiés avec plus de précision dans le chapitre où nous donnons nos expériences de chronophotographie. Bornons-nous à dire que cliniquement ils sont très perceptibles et qu'ils varient dans une mesure considérable suivant trois facteurs : appui de la tête, rétraction musculaire, flexibilité lombo-dorsale. Lorsqu'en effet, la tête a un soutien osseux, que les muscles adducteurs ne sont pas raccourcis et que le rachis est très mobile, la claudication peut être très peu apparente. C'est un léger balancement symétrique de la croupe qui n’est même pas déplaisant. Lorsqu’au contraire, le fémur est ballant, la colonne vertébrale plus ou moins rigide, les mouvements d’élévation et d'abaissement du bassin se faisant de façon à peu près exclusive dans l’articulation sacro-lombaire, il y a des oscillations énormes, très laides et très pénibles. S'il s'y joint la rétraction des adducteurs poussée à un degré considérable, la locomotion-peut devenir absolument impossible, comme nous en avons vu plusieurs cas.

L'examen du sujet couché se fait entièrement de même que pour la luxation unilatérale et donne les mêmes résultats. Il n’y manque qu’un élément, la comparaison avec le côté sain.

Telle est, rapidement esquissée, la luxation bilatérale postérieure symétrique, c'est la variété la plus commune, mais ce n’est pas la seule. On trouvera plus loin nombre de faits de malformations bilatérales antérieures ou antéro-supérieures ; l'inclinaison du bassin, la lordose, la tendance à l’'adduction manquent alors au tableau Dans d’autres cas encore, la luxation est alternée, antérieure d’un côté et bien tolérée, postérieure de l’autre et grave. Il faut savoir d’ailleurs que les deux côtés ne présentent presque jamais des lésions parfaitement identiques. Sur l’un d'eux, le déplacement est plus considérable, ou les troubles fonctionnels plus intenses. Cela est à un tel point quelquefois, que l’on méconnaît pendant des années la luxation d'un côté et que l’on a affaire à une malformation double alors qu'on la croit