PAS

toujours modérée ; dans l’observation N° 6 de la thèse de Marsow, cette épreuve est négative.

À cette chasse de globules rouges, s’associe, en la précédant, chez le sujet normal, une chasse très précoce et transitoire du nombre des plaquettes. De 300.000 plaquettes par millimètre cube chez l’homme normal, après une injection d’adrénaline, ce chiffre passe souvent à 400.000, 500.000, une augmentation de 50.000 étant nécessaire pour conclure à une plaquettose positive, en raison de la marge élevée des erreurs de numération.

Dans la maladie de Banti, cette polyplaquettose adrénalinique n’existe pas ; cette épreuve d’adréna- Hino-contraction permet d’étudier la fonction-réservoir de la rate et de contrôler les renseignements donnés par la palpation-mensuration ou par les films radiographiques. :

Après une injection d’un miligramme de chlorhydrate d’adrénaline, des films successifs pris sur un homme normal montreront une rétraction de la rate dès la 5€ minute, rétraction qui s’accentuera jusqu’à la 10€ et 15€ minute ; à la 200 minute elle atteint son degré maximum ; une heure après environ, la rate ébauche une décontraction qui se poursuit progressivement. En cas de maladie de Banti, cette rate ne se contracte pas ou très légèrement.

Cette épreuve splénique présente un double intérêt diagnostic ; elle permet de constater l’absence de contraction de la rate en cas de syndrome de Banti, et, en outre, de juger de l’absence ou de la présence de

Em 6 TOR te NL AS RU ET SEM GER TES Yon LUE SUR MAS Ep tee, © c— i Fier à

TER 2 10e

projections cellules jeunes ou de parasites dans le sang périphérique et de ce fait, d’émiminer les leucémies aleucémiques.

29 Ponction de la rate. — À l’épreuve d’adrénalHino-contraction, on doit ajouter une autre aussi importante : la ponction de la rate.

Pratiquée depuis longtemps, la ponction de la rate fut reprise en 1820 par Acxarp et Wipaz qui l’utilisèrent avec succès pour découvrir les bacilles typhiques. Les médecins coloniaux l’ont depuis longtemps employée en vue de découvrir l’hématozoaire du paludisme ou les leishmania du Kala-azar.

Pour E. Werz, et Iscn-Wazr, on devra faire des ponctions « sèches » qui prélèvent dans la lumière de l'aiguille un minuscule échantillon de pulpe splénique, mais 1ls rejettent toute ponction ramenant du sang.

On se sert en général, d’une aiguille capillaire de 8 ou 9 dixièmes de diamètre de 7 centimètres environ, à biseau court. On s’assure tout d’abord de la matité de la région au-dessous des fausses côtes qui correspond à la masse splénique. Cette ponction doit se faire en deux temps, l’aiguille s’arrête à 1 centimètre environ au-dessous du rebord des fausses côtes puis après avoir ordonné au malade de faire une grande inspiration, on enfonce l'aiguille à 5 ou 6 centimètres en pleine matité splénique; la seconde partie de la ponction n'étant plus douloureuse. [l faut ne ramener que le moins de sang possible qui gênerait grandement les épreuves de laboratoires.

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Les seules précautions à prendre constitueront à alter le malade pendant 24 heures, et à appliquer une vessie de glace sur la région splénique pendant ce premier jour. E. Wei affirme n’avoir Jamais eu à déplorer qu’un seul accident, chez une polyglobulique autorisée à retourner chez elle, dans l’heure qui suivit la ponction.

Même avec ces précautions, la ponction ne serait cependant pas exempte de danger. On a signalé des accidents possibles quand elle est pratiquée au début de la maladie, ou au contraire, trop tardivement dans son évolution (Rate friable). |

BranmMacnarr conseille d’éviter la ponction chaque fois que l’anémie est intense et que le temps de saignement excède sensiblement la normale.

Cette ponction de la rate permet de préciser deux points d’une importance capitale.

La tumeur de lhypochondre gauche est-elle réellement une splénomégalie ?

De quelle nature est cette splénomégalie ?

On pourrait citer de nombreuses observations dans lesquelles la ponction de la rate est venue aflirmer un diagnostic qui n'avait été tranché ni parles moyens chniques, ni par la radiographie.

E. Werz et Iscm-Wazc citent un cas où, après une ponction, le liquide retiré, aqueux, verdâtre, riche en cholestérine et en pigments sanguins, établissait d’une manilère formelle le diagnostic de kyste hématique du pancréas.

Dans un autre cas, un pus épais, lié, chocolaté, ami-

ei

crobien, retiré par ponction chez un ancien colonial, a permis de diagnostiquer un abcès dysentérique.

Telle est aussi une autre observation où la sérosité retirée ne contenait que de rares éléments blancs et dans laquelle l'intervention a montré un gros rein.

Nous pouvons donc juger d’après ces quelques faits, de la précision et de la certitude que donne la ponction de la rate dans les cas de splénomégalie.

Parfois, cette ponction ramène des éléments caractéristiques pouvant faire affirmer d’emblée le diagnostic : Corps de Leishman dans le Kala-azar ; Hématozoaires dans le paludisme ; cellules endothéhales à protoplasma réticulé (OBerziNc), bourré de hpoprotides (Ersreix et Lies), dans la maladie de Gaucner ; enfin, Caséum dans la splénomégalie tuberculeuse.

Mais en dehors de ces cas faciles, 1l en est d’autres où où la ponction est d’une lecture moins aisée qui peut se résumer selon E. Werz et Ixsn-WaLz, en 4 types principaux : de ces groupes, 2 ne nous intéressent que fort peu ; l’image myéloïde et l’image lymphoïde.

L'image macrophagique caractérisée par une abondance de cellules mononucléaires(monocytes, plasmocytes, lymphocytes) est observée dans les splénomégalies isolées primitives des rates paludéennes, des rates mycosites, et des rates tuberculeuses ou syphihtiques.

Quelquefois, seulement, la maladie de Banti pourrait, dans les premiers temps, prendre ces carac-

tères.

Enfin, le plus rarement observé, mais le plus intéressant, est le groupe érythroblastique qui est constitué par une image lymphoïde avec abondance d’érythroblastes de tout âge et de toutes dimensions et des éléments cellulaires moins nombreux. Les hématies nucléées et quelques myélocytes caractérisent ce splénogramme qui peut se voir soit au cours d’érythroleucémie soit dans les anémies graves spléniques à type de Banti.

De ces faits, 1l est aisé de conclure à l’importance et à la précision que peut apporter cette ponction qui, suivant l’expression très juste de quelques-uns, est aussi nécessaire au diagnostic des splénomégalies que la biopsie l’est à celui des adénopathies.

Epreuves HÉpATIQUES

À côté du syndrome splénique,il existe un syndrome humoral susceptible de prendre un grand intérêt du fait de sa constance et capable d’aider au diagnostic différentiel dans des cas difficiles. Nous examinerons tout d’abord, la valeur de la bilirubiménie recherché par la méthode de H. Van per Bercx et par la méthode préconisée par CHABROL.

La méthode de Vax per Beren, utilise pour le dosage de la bilirubine, la coloration que donne celle-ci avec le diazo-réactif d’Ehrlich, coloration rouge en milieu neutre, coloration bleue violacée en milieu acide. IT suffit alors de comparer la teinte obtenue à un échan-

SRE Me A

üllon colorimétrique convenablement choisi, pour apprécier le taux de bilirubiménie. Le reproche qui a été fait à cette méthode est son dosage colorimétrique. En effet, deux techniques sont employées soit la dilution de l’étalon, c’est-à-dire l’usage d’une échelle colorimétrique, soit la dilution de réactions avec étalons fixes, c’est-à-dire l’usage du colorimètre, et pour les deux méthodes, il faut se servir d’un étalon colorimétrique, d’où cause d'erreurs si l’on n’a pas une grosse habitude de la technique.

Avec H. Vax per BErGu, nous admettons que les chiffres entre 0,2 et 0,6 sont normaux.

C’est en partie pour obvier à cette nécessité d’un étalon, que CHaBroz, CHARONNAT et ABusson ont apporté une modification importante à la technique de H. Van per BERG : ils proposent la recherche de la diazo-réaction limite qui consiste à ajouter directement le réactif à des dilutions successives de sérums. La diazo-réaction limite correspondrait à une teneur de 2 milligrammes par litre, chiffre qu’il - suffirait de multiplier par le taux de dilution. Cette technique a par ailleurs l’immmense avantage d’éviter une précipitation par lalcool qui entraînerait avant la coagulation une quantité de pigments proportionnels à l'importance de la cholémie et pourrait être considérable.

Cette suppression de l’étalon colorimétrique et de la précipitation par l’alcool constitue un progrès indéniable, mais de l’avis même de CHasroz et de ses deux collaborateurs, la méthode de dosage basée sur

DM Si

le principe de l’anneau limite comporte une part d’appréciation personnelle et, de ce fait critiquable.

Par ces épreuves, celles de CaaBroz notamment, on peut se rendre compte du chiffre de la bilirubine. On sait que le sérum des individus normaux contient de 0,2 à 0,6 unité Van per Beren de bilirubine. On voit dans la maladie de Banti une élévation modérée de la bilirubinémie indirecte. BeNnamou, sur une statistique de 14 malades, avec splénomégalie primitive, a trouvé des chiffres de bilirubinémie toujours supérieurs à la normale de 0,8 à 4,8 unités VAN DER BerBx.

Avec la biirubine, on recherchera aussi dans la bile un pigment modifié, c’est-à-dire de l’hydrobilirubine ou urobiline ; nulle chez les sujets normaux, elle peut se présenter en quantité exagérée chez les insuffisants hépatiques. Cnaproz, BEsnarD, ont adopté pour la rechercher la méthode classique par le chloroforme et l’acétate de zinc, cette épreuve donne un chiffre supérieur à la normale dans la malladie de Banti.

Chez un individu normal, le taux de la cholestérine varie de 1 gr. 14 à 1 gr. 90, la moyenne est environ 1 gr. 65. Ce furent après les expériences de AgeLous, de SouLa, que fut démontré le rôle de la rate dans le métabolisme de la cholestéro-génèse. Bennamou trouve également dans sa statistique, un chiffre de cholestérine inférieur à la normale : 0,80 à l'er.:59:

Cette formule d’hyperbilirubinémie avec hypocho-

lestérolémie nous a paru si caractéristique que lorsque nous ne la trouvons pas, nous remettons en question notre diagnostic (BExxHamou).

La présence et la persistance du syndrome humoral permettent encore d'éliminer le diagnostic souvent difficile des splénomégalies palustres : dès 1921, H. Vax per Bergx remarquait que la bilirubinémie s'élevait au cours de l’accès palustre. Depuis les observations recueillies par Bennaamou, l’hypersbilirubinémie a été démontrée comme inconstante chez le paludéen et elle peut manquer même au cours d’accès pernicieux ; il en est de même d’ailleurs de la cholestérolémie.

Chez un de ses malades, à mesure que le cas s’aggravait, on trouvait pour la bilirubine, des chiffres de 0,8 - 1,6-2,2 unités Van der Bergh. Cette étude de la courbe humorale permet aussi de suivre les résultats d’un traitement médicamenteux d’épreuve ou d’un traitement chirurgical. Ces différents exemples montrent bien l’intérêt des chiffres de bilirubinémie et de cholestérolémie au cours des splénomégalies, mais 1l ne faut pas oublier que ces chiffres n’ont pas l'importance de ceux de l’azotémie au cours des néphrites, qu’ils traduisent des fonctions essentiellement intriquées, et qu'ils n’ont de valeur qu’à la condition d’être interprétés et d’être confrontés avec les autres éléments du diagnostic clinique et biologique des splénomégalies primitives.

L'épreuve du galactose, par la méthode de N. FressINBER et F. TreBauT permet de se rendre compte

Eugène Bonamy. 3

Fe

aussi de l'insuffisance hépatique. La technique en est simple ; le sujet à jeun ingère 40 grammes de galactose dans 200 grammes d’eau. Les urines des 24 heures sont recueillies en 4 échantillons, durant les 2 premières heures, puis les deux suivantes, puis les 6 heures suivantes, enfin, les 14 dernières heures. Dans ces urines, on dose la galactose par réduction à la liqueur de Felhing après défécation au réactif de Courtonne. Les résultats comportent à la fois, la quantité d'urine, la concentration de l’urine en galactose par litre, la quantité absolue du galactose.

Pour éviter certaines erreurs, 1l faudrait : utiliser toujours le même galactose et, si possible, du galactose pur, veiller à ce que le malde se repose la veille, ordonner toujours le sucre dans la même quantité d’eau (200 or.), laisser le sujet au repos et de préférence au lit ; le malade sera à la diète, ou au régime lacto-végétarien.

Chez un sujet normal, la concentration des deux premières heures ne doit pas dépasser 6 /1.000 ; en général, elle est bien au-dessous dans le deuxième échantillon, 1l n’y a plus trace, en général, de galactose.

Dans la maladie de Biermer, comme dans la maladie de Gaucher, de Hanot, et certaines cirrhoses hypertrophiques, 1l y aurait une hypertolérance au galactose. Dans le syndrome de Banti, les chiffres seraient dans la plupart des cas assez élevés. Dans l'observation N° 2, de notre thèse, nous notons une concentration très élevée en galactose atteignant le

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DER TRE RUSN A PAT ANS ee

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chiffre de 20 gr. 60 qui tombe dans le 2e échanüllon à 1 gr. 80 et 1 gr. 16 au troisième, quantité encore considérable.

À la portée de tous les laboratoires et d’un intérêt diagnostic et pronostic important, l'exploration fontionnelle du foie, dans la maladie de Banti, comme dans les anémies spléniques, doit apporter à la clinique qui garde toujours la première place, un secours toujours utile et souvent même indispensable.

Ce diagnostic de la 17€ phase de la maladie de Banti, est d’une importance capitale en vue de la décision qui s'impose alors: las plénectomie. Quand à la durée de cette {Te période, il est difficile de la préciser, la splénomégalie reste longtemps latente et lorsqu'on la trouve, 1l est souvent impossible de savoir à combien de temps elle remonte. Il semble que cette période puisse se prolonger durant des années, mais il persiste encore un nombre d’inconnues à ce sujet.

2€ Puase. — À cette première période de la maladie, succède après un temps variable et mal précisé, une 2€ phase. Celle-ci est caractérisée essentiellement par des hémorragies et des troubles digestifs. Nous nous arrêterons plus spécialement sur ces hémorragies qui présentent, tant au point de vue chnique que pathogénique, un intérêt capital.

Nous étudierons, tout d’abord, cet état hémorragipare représenté principalement par des hématémèses, mais qui peuvent prendre la forme d’hémorra-

gies intestinales.

Les hémorragies gastriques ont une valeur diagnostique considérable. Souvent, d’ailleurs, elles peuvent être le symptôme révélateur de la maladie (P. E. Wei). En effet, ABramI a insisté sur ce fait que la splénomégalie n’existe pas toujours dès le début. Elle peut ne devenir appréciable que bien &es années après, les premières hémorragies comme le. montrent plusieurs observations célèbres, celles de Bazrour notamment, où un malade subit à 3 reprises, lalaparotomie pourdes gastrorragies quiavaient fait croire à un uleère qui n’existait pas. Ce n’est que après plusieurs années que constatant une grosse rate, on pratiqua la splénectomie : le malade guérit.

Un autre exemple se trouve aussi dans l’observation que nous reproduisons ici, grâce à l’obligeance

du DT BoquirENn.