CHAPITRE IX

Anatomie pathologique.

Nous ne pouvons pas reproduire en détail, ni même résumer séparément tous les examens histologiques qui ont été publiés de la maladie de Darier. Les plus importants sont naturellement ceux de Darier, qui a attiré l’attention d’une façon toute spéciale sur les corps ronds, les grains, etc. On a vu que Bowen avait démontré la nature cornée des corps de Darier en y signalant l’éléidine. Bœck confirme cette donnée de Bowen ; il met en évidence l’importance du processus acantholitique qui aboutit à la fissuration. Les recherches de Buzzi, de Miethke, de Petersen, de Fabry, de Mourek, Pawloff, Geissler, Scbwabe, confirment les précédentes et fournissent un certain

nombre de données secondaires : variabilité du siège folliculaire, importance des déformations engendrées par les réactifs de fixation; description détaillée des processus dégénératifs qui aboutissent aux corps ronds. Nous donnerons seulement l’examen histologique de l’observation de MM. Audry et Dalous. Après quoi, nous résumerons les caractères généraux des lésions.

Examen histologique

(Observation de MM. Audry et Dalous).

Voici d’abord l’examen d’un petit fragment de la peau du dos d’un pied, où se trouvaient quelques élevures brillantes, extrêmement fines (Fig. III).

Fixation par l’alcool, paraffiné, coupes en série. — Hématoxyline Van Gieson, picro-carmin Ranvier, bleu polychrome, etc.

Les coupes, examinées à un faible grossissement, montrent une surface libre, constituée par une couche cornée cohérente qui, d’une façon générale, hyperkératosique, présente en outre de notables épaississements localisés.

Cette surface libre peut être ou ondulée, ou plane, en certains points, de la même coupe. Dans le premier cas, les papules soulèvent l’épiderme qui les coiffe en doigt de gant, et figurent ainsi une série de petits cônes cornés hérissant la surface épidermique. C’est là l’état le plus fréquent, mais, par places, la surface libre est plane, les papilles ne soulèvent plus

Fig. III

l'épiderme de façon à provoquer Ja formation d'une saillie ; en général, ces portions planes sont placées entre deux soulèvements papillaires laissant entre eux une dépression plus ou moins profonde, comblée par une couche cornée très épaisse.

C'est cet aspect irrégulier, accidenté, de la couche cornée, qui, avec l'hyperkératose, constituent le point le plus intéressant de ces préparations. Ces lésions sont d'ailleurs tout à fait en rapport avec l'aspect clinique.

L'épiderme, très aminci par places, envoie dans le derme des prolongements interpapillaires très inégaux : les uns, épais, coniques ; les autres, étroits, presque filiformes. Les cellules malpighiennes ne présentent aucune altération. Stratum granulosum normal. Pas de parakératose.

Rien à signaler du côté du derme. Pas d'infiltration inflammatoire, pas de modifications vasculaires, la texture habituelle du conjonctif est conservée. Un peloton sudoripare normal (sauf pourtant une légère dilatation kystique de son conduit excréteur).

Sur la face dorsale des premières phalanges des doigts des mains, existait un état verruqueux de la peau très accentué; sous l'influence irritante d'un traitement par les décapants, un fragment large et épais s étant soulevé , a été excisé et fixé par l'alcool.

Ce fragment, débité en coupes, nous a montré une couche cornée, d'épaisseur variable, pouvant dépasser un millimètre, formée de strates ondulées présentant parfois des plissements très profonds. Presque toutes les cellules cornées contiennent un noyau compact, linéaire, bien colorable.

Entre les lames cornées, se trouvent logés, dans des sortes de vacuoles, des corps ronds, homogènes, colorés vivement par l'acide picrique. Ces corps sont en nombre d'autant plus grand que l'on est plus près de la face profonde.

Cette dernière est 'découpée irrégulièrement en festons d'aspect déchiqueté, et composés de cellules formant un agrégat, sans cohésion, presque comme une dissociation. Ces préparations ne se prêtent pas à une description histologique détaillée, mais on peut dire qu’elles représentent, d'une façon très suffisamment précise, la silhouette des lésions caractéristiques de la maladie de Darier dont nous aborderons bientôt l'étude. On peut distinguer l'existence de corpuscules arrondis, contenant ou non un noyau entouré parfois d'une zone claire, et rappelant l'aspect soit des graines, soit des corps ronds pseudo-psorospermiques, comme on les trouve d'ailleurs dans des dissociations faites lorsqu'on énuclée un des bouchons coniques des papules typiques. Nous ferons simplement remarquer qu'ici la lésion est étendue en nappe au lieu de constituer une papule.

Un fragment de peau, sur lequel se trouvaient plusieurs papules typiques, a été excisé à l’avant-bras. 11 a été divisé en trois morceaux fixés l’un par l’alcool, le deuxième par le sublimé iodé, le troisième par la solution forte de Flemming. Coupes sériées après inclusion à la paraffine. Principales colorations : hématoxyline, picro-carmin de Ranvier, hématoxyline à l’alun de fer, safranine avec différenciation par l'orange ou le carmin d’indigo picriqué.

Nous examinerons tout d’abord les papules au point

pig-

de vue topographique, c'est-à-dire dans leurs rapports avec les diverses parties de lepiderme; nous ferons ensuite une étude plus détaillée des éléments anatomiques caractérisant la maladie de Darier.

Nous ne pouvons pas faire la description des papules folliculaires, car aucune de celles que nous avons observées dans nos corps n’avait ce siège; quelquesunes étaient pour ainsi dire tangentes à l’infundibulum pilaire, mais toujours séparées de lui par un ou deux relèvements papillaires. De même, nous n’avons jamais rencontré de papules en rapport avec les excréteurs des sudoripares.

Sur une coupe intéressant une papule d’une certaine taille, présentant son développement complet et tous les éléments caractéristiques, on voit tout d’abord qu’il s’agit d’un épaississement parfois considérable de l’épiderme, sans que les altérations du derme (d’ailleurs inconstantes, inégales et généralement modérées) interviennent pour provoquer le soulèvement cutané, appréciable cliniquement ( Fig. IV).

De forme généralement arrondie ou ovalaire, les papules ont, sur les coupes, des dimensions très différentes, suivant que la section a intéressé leur bordure ou bien leur partie la plus large ; une même papule examinée sur des coupes en série se présentera comme développée aux dépens de deux prolongements interpapillaires, par exemple; plus loin, elle en comprendra un nombre variable de cinq à huit et plus. Il n’est pas rare de rencontrer sur les préparations des papules microscopiques ayant pu échapper à l’examen clinique, reproduisant l’ensemble des lésions caractéristiques de la maladie de Darier.

La surface de section des papules figure, d’une façon générale, un cône dont la pointe est enfoncée dans l’épiderme et dont la base est représentée par une épaisse couche cornée. Cette image peut avoir des aspects plus variés, suivant les dimensions des papules. Les plus régulières sont les papules de petite et de moyenne taille; celles qui sont, au contraire, d’une certaine étendue, ont plutôt un aspect discoïdal, semblent enchâssées dans l’épiderme, et leur face profonde, souvent séparée par des couches épidermiques sous-jacentes, dessine une ligne festonnée, irrégulière.

Les recherches histologiques des différents auteurs ont bien mis en lumière la valeur des éléments anatomiques anormaux dont l’ensemble et le groupement caractérisent la maladie de Darier. Nous pouvons donc les utiliser (avant que de les étudier nous-mêmes), pour compléter cette étude d’histologie topographique, en examinant maintenant comment ils s’agencent pour produire les formations papuleuses. A la surface, existe une couche cornée très épaisse dont les lamelles contiennent, en général, un noyau compact. Sur les préparations fixées par le Flemming, cette couche cornée est séparée du corps muqueux par une bande plus épaisse que normalement, de structure lamellaire.

Le stratum granulosum présente des rapports très différents avec les couches sous-jacentes suivant que l’on considère des papules de très petites dimensions, ou d’autres, qui, au contraire, sont plus volumineuses ; dans ces dernières, il disparaît complètement, remplacé par des cellules profondément modifiées et

— ni —

atypiques, par des grains ou des corps ronds disposés en bordure à la périphérie de la papule ; il est représenté par un grand nombre de cellules disposées sur cinq ou six rangs ; dans les toutes petites papules, le stratum granulosum n’est pas interrompu, mais il forme une couche sensiblement disloquée, pénétrée d’éléments anormaux (grains, corps ronds), et dont les cellules au lieu d’être piriformes, à direction parallèle à la surface, deviennent irrégulières, polymorphes, avec souvent des limites indistinctes.

Au-dessous de ces couches, se trouve le corps muqueux ; dans les fragments fixés par l’alcool, des fissures plus ou moins larges et étendues le divisent en deux parties très distinctes : l’une restant adhérente à la couche cornée et composée de cellules épidermiques très modifiées, parmi lesquelles se trouvent en abondance les grains et les corps ronds ; l’autre, représentée par des cellules ayant conservé beaucoup mieux leurs caractères normaux, couvrant la couche génératrice ; souvent même cette couche génératrice, conservée toujours dans toute son intégrité, tapisse seule le fond de l’excavation déterminée par la fissure. Sur les pièces fixées par leblemming, cette fissuration est bien plus discrète; les cellules désunies présentent un écoulement moins marqué : la fissure est donc bien un des éléments caractéristiques dans les papules de la maladie de Darier; la rétraction plus intense subie par les tissus sur 1 influence de l’alcool ne fait que la souligner en 1 exagérant.

Tels sont les rapports des différents éléments anatomiques anormaux qui prennent part à 1 édification

de la papule type de la psorospermose folliculaire végétante. Etant donné le peu d’intensité et d’individualité des lésions du tissu conjonctif, nous allons brièvement les décrire à cette place. La fibrillation normale des faisceaux connectifs est conservée, et, d’une façon générale, on ne constate pas d’infiltration ; pourtant, au-dessous de certaines papules, existent quelques rares traînées périvasculaires, composées de cellules à noyau arrondi, riche en chromatine, à protoplasma restreint, que l'on peut considérer comme des lymphocytes, et parmi lesquelles on rencontre quelques cellules fixes parfaitement reconnaissables à leurs caractères habituels : le vaisseau qui sert d’axe ne présente pas de dilatation. On retrouve, ou non, ces traînées cellulaires indifféremment au-dessous des toutes petites papules, des papules volumineuses. Nous avons trouvé une petite hémorrhagie en un point où la papule sous-jacente paraissait avoir été détachée, par un grattage sans doute. Les annexes de la peau, poils, glandes sébacées, sudoripares, ne présentent pas d'altération.

Nous allons maintenant entreprendre la description des lésions cellulaires- épithéliales que nous avons pu observer dans nos préparations. Nous avons déjà dit que la couche génératrice conservait toujours toute son intégrité. Les lésions les plus légères, celles qui laissent les cellules le plus ressemblant à l’état normal, consistent en un aspect plus compact du protoplasma, qui se colore d’une façon plus intime, dont la fibrillation devient moins apparente; de telles cellules tranchent très nettement sur le fond de la préparation; elles restent unies à leurs voisines, leur

noyau n’est pas modifié. Ces éléments peuvent présenter un degré de plus dans leurs altérations en diminuant le nombre des prolongements intercellulaires ; ils ne sont plus unis à leurs voisins que par trois ou quatre filaments unitifs, ceux-ci arrivent même à disparaître complètement ; la cellule est alors isolée, mais présente encore des traces de ses connexions antérieures sous forme de prolongements très courts et très délicats, qui disparaissent bientôt ; la cellule a pris un aspect globuleux. Le protoplasma est compact, homogène; la chromatine du noyau s’est ainsi condensée, forme un bloc arrondi prenant les colorants d’une façon uniforme et très intense. On peut rencontrer une seule de ces cellules isolées, entourée de cellules normales; mais plus souvent le processus atteint un certain nombre de ces éléments. Le corps muqueux, sans cohésion en ces points, semble s’égrainer, et si les espaces cellulaires viennent à s’élargir davantage, la fissuration se produit. Enfin, ces cellules peuvent présenter les réactions histochimiques de la corne, leur noyau peut disparaître. Les différentes lésions cellulaires que nous venons de décrire nous semblent correspondre à la genèse des éléments désignés par Darier sous le nom de grains.

A différentes hauteurs, dans l’épaisseur de l’épiderme, s’observent des altérations cellulaires dans lesquelles il est aisé de suivre et de reconnaître les stades de l’évolution des corps ronds pseudo-psorospermiques. Ici, et dès le début, la cellule apparaît plus volumineuse que ses voisines, son protoplasma est clair, comme œdémateux, les filaments sont encore très nets ; ultérieurement, ils s’écartent, la cel-

Iule prend un aspect spongieux ; ils disparaissent ensuite comme s’ils se dissolvaient dans le protoplasma, qui apparaît alors comme finement granuleux. Les filaments persistent le plus longtemps à la périphérie de la cellule, qui peut s’isoler en conservant une sorte de couronne radiée (la membrane striée des soi-disant psorospermies). Le noyau, le plus souvent, n’a présenté aucune modification.

Les corps ronds, que nous avons pu étudier dans nos préparations, ne nous ont pas présenté la structure compliquée qu’ils peuvent avoir parfois. Après fixation de Flemming, ils apparaissaient constitués par une masse arrondie située dans une sorte de vacuole extra-cellulaire; ils semblent, ainsi, entourés d’une couronne claire et étroite dont la plus grande circonférence est accentuée par la condensation du protoplasma des cellules voisines. On peut leur décrire une couche périphérique plus dense et plus Colombie et une portion centrale claire et grenue dans laquelle existe un noyau compact à contours irréguliers ; le noyau peut être tout à fait excentrique. Quelques-uns de ces corps contiennent deux à trois noyaux inégaux. Souvent isolés, les corps pseudopsorospermiques peuvent se grouper deux ou trois dans une même vacuole ; mêlés aux grains et aux auras de cellules malpighiennes restées normales, ils constituent la partie profonde du bouchon conique correspondant à la papule.

Dans de très petites papules, nous avons pu étudier leurs rapports avec le stratum granulosum, et les lésions, à ce niveau, ont un aspect très particulier. Le stratum plonge, en entonnoir, dans l’épaisseur du

corps muqueux, formant des parois très obliques composées de trois rangs en moyenne de cellules fusiformes bourrées de fines granulations, de kérato-hyaline ou de gouttes d’éléidine, suivant la coloration, et en admettant qu’il s’agisse de deux substances différentes. Au moment de se rejoindre, les deux bandes de cellules granuleuses se dissocient en se fusionnant avec des éléments atypiques : grains et corps ronds. 11 en résulte la formation d’un réseau de cellules polymorphes : les unes polyédriques, les autres allongées ; d’autres encore présentent des encoches arrondies, mais toutes remplies de granulations ; les limites cellulaires sont parfois très nettes ; d’autres fois, les cellules se fusionnent, leur protoplasma commence à présenter les réactions de la kératine et on voit ces granulations disparaître progressivement. Les alvéoles irrégulières, à contours polycycliques très accentués qui existent entre ces cellules, contiennent des corps ronds avec une paroi pouvant présenter l’aspect du double contour ; certains sont réunis aux cellules granuleuses par quelques filaments unitifs. Enfin, nous avons pu constater, d’une façon très nette, que ces corps ronds peuvent contenir des granulations de kérato-hyaline. De l’examen de ces préparations, il nous semble résulter que le stratum granulosum est en voie de disparition en ces points ; c’est ce qui explique que dans des papules plus anciennes et plus volumineuses on ne le retrouve plus que sur les bords, et plus du tout au centre de la lésion.

On fit aussi l’examen des débris squameux accumulés dans l’extrémité d’un ongle malade, et on n’y trouva rien de spécial.

D’une manière générale, on est autorisé à conclure que la maladie de Darier est essentiellement constituée au début par des troubles de la kératinisation.

Ces troubles se manifestent d’abord par une hyperkératose, à peu près pure, ainsi qu’en témoignent , en particulier , l’observation de MM. Audry et Dalous (Etude des papules initiales du dos du pied). Mais la lésion, une fois constituée, est beaucoup plus complexe. Un mot d’abord sur sa topographie. On ne peut plus considérer, comme essentiellement folliculaire, l’efflorescence. En effet, plusieurs observateurs indiquent, de la manière la plus expresse, que la lésion est complètement indépendante des orifices folliculaires ou sudoripares. Dans d’autres cas, ceux-ci y participent, mais, semble-t-il, d’une manière accessoire et superficielle. Il y a de l’hyperkératose dégénératrice autour du bord sudoripare ou autour du goulot folliculaire, mais les altérations ne plongent que rarement dans la profondeur ; elles se manifestent alors quelquefois par une kératinisation prématurée de la gaine externe des poils ou par un peu de dilatation de l’hémisphère des sudoripares. Les glandes mêmes sont intactes et la maladie est avant tout une altération de l’épiderme de recouvrement. La croûte même est formée par des accumulations de strates cornées , moulées ou non moulées , contenant en outre ce que Darier appelle des

grains, c est-â-dire des cellules plus ou moins sphériques, granuleuses, avec un noyau difficile à colorer; en d’autres termes, il y a là hyperkératose et parakératose associée.

La couche granuleuse est extrêmement variable, tantôt épaissie , tantôt normale , tantôt absente. Elle fait défaut là où la lésion atteint son maximum de développement, mais cette absence de couche granuleuse tient simplement à la dislocation presque totale de l’épiderme. C’est dans le corps muqueux que l’on trouve des altéiations les plus caractéristiques. D’une manière générale, le processus est avant tout un processus d’acantholyse associé à une kératinisation prématurée et maladroite. L’acantholyse aboutit à la fissuration; la kératinisation anormale aboutit aux corps de Darier. Il est bien difficile de savoir exactement si c’est l’acantholyse qui est initiale, ou si c’est le corps rond, mais MM. Audry et Dalous partagent l’opinion des auteurs qui considèrent 1 altération de kératinisation comme la première et la plus importante. La fissuration a été signalée par Bœck, par Buzzi et retrouvée par tous les auteurs. Petersen et Fabry ont dit que c était une altération artificielle, ce qui n’est pas tout à fait exact, mais il est incontestable que sur des pièces fixées à l’alcool, elle est infiniment plus prononcée que sur des fragments fixés par le Flemming ou le sublimé iodé. La fissuration consiste en ce fait que la couche épineuse de

Malpighi présente dans toute sa hauteur, à partir de la couche génératrice, des lacunes vides, irrégulières, mal délimitées, où flottent quelquefois des débris de cellules de corps ronds, etc. D’une manière générale, ces lacunes ne contiennent ni leucocytes, ni globules rouges. Il est à peu près certain que cette perte de substance traduit simplement une acantholyse. Les cellules épineuses perdent leur prolongement, s’isolent les unes des autres et ne tardent pas à succomber. Les corps ronds de Darier sont ces mêmes formations anatomiques qui passèrent un moment pour être de nature ^ psorospermique. On sait, maintenant, qu’ils représentent des cellules malpighiennes ayant subi une dégénérescence cornée particulière. Les observateurs ont pu suivre toutes les phases de transformation. Les corps ronds apparaissent et se développent en pleine couche de Malpighi, lorsqu’ils sont en nombre suffisant pour former une aire; ils se dissolvent, engendrent des lacunes de fissuration, arrivent à l’extérieur, se mêlent aux croûtes et deviennent accessibles au simple raclage. Depuis Bowen, on sait que les corps ronds contiennent de l’éléidine parfaitement colorable par le picro-carmin ou de lakérato-hyaline colorable par de l’hématoxyline. Le corps rond est une cellule globuleuse fermée par une membrane réfringente à double contour, avec un noyau assez volumineux, nucléé, espace clair périnucléaire et granulations d’éléidine.

D’autres fois, il existe, à l’intérieur du corps rond, une sorte de seconde membrane, également réfringente. Les unes et. les autres colorées en jaune par le picro-carmin et offrant les réactions habituelles de la corne. Quelquefois, il y a aussi des figures falciformes, etc. D’après Darier, les grains peuvent provenir des corps ronds ou dériver directement des cellules malpighiennes. Il est certain qu’on peut observer des grains sans corps ronds. La couche génératrice résiste absolument au processus morbide ; elle est même respectée par la diapédèse. Darier dit que les figures de kariokynèse sont nombreuses, mais il n’en est pas toujours ainsi. Habituellement, il y a une pigmentation abondante dans toute l’épaisseur de l’épiderme.

Si nous examinons le derme , on est d’abord frappé de ce que les lésions ne sont nullement proportionnelles â l’intensité des altérations de l’épiderme. Elles peuvent en effet être très rudimentaires et l’on peut presque les considérer comme secondaires aux infections surajoutées. Sans doute, il y a un certain degré d’allongement papillaire au niveau des papules, mais cet allongement ne prend un très grand développement que dans les lésions devenues franchement végétantes, auquel cas elles arrivent à subir une hypertrophie énorme. Dans le derme papillaire , comme dans l’axe des papilles, on peut trouver des infiltrats inflammatoires généralement limités

aux axes vasculaires et complètement dépourvus de caractère spécifique. En résumé, dans l'ensemble, on peut admettre que la lésion de la maladie de Darier est une kératonose de l’épithélium de recouvrement, et que cette kératonose comprend d’abord de l’hyperkératose circonscrite, pure, puis une parakératose dégénérative d’un type spécial caractérisé par une kératinisation prématurée et anormale déterminant une acantholyse. La question qui se pose maintenant est de savoir si cette lésion est véritablement spécifique; examinée dans son ensemble, elle l’est assurément autant que quelque autre altération de la peau. Mais le corps rond est-il spécifique à lui seul? Evidemment non ; on le retrouve dans une foule d’autres processus dégénératifs de l’épiderme, où les observateurs n’ont pas manqué de le signaler: épithélioma, papillome, maladie de Paget, épithéliomatose pigmentaire des adultes (Seemanns — haut carcinome de Unna), des loupes du cuir chevelu, etc. ; mais jamais on ne les retrouve réunies en telle quantité, jamais il n’arrive à former de véritables collections se prolongeant jusque dans la croûte, comme on en trouve dans la dermatose de Darier.