PRES

Le dabnostie précoce de la malacie du semi- -lunaïre a donc . double intétêt : thérapeuthique, et médico-légal. Les images ee radiologiques typiques sauront éliminer les entorses, les fractures ie Cp Rae du scaphoïde, les luxations semi-

Junaires. ee ee in = :

L'arthrite du poignet sera éliminée avant l'absence de > tuméfaction articulaire, de fièvre, la liberté de la prosupination.

in. la syphilis, le rhumatisme déformant, les arthrites infectieuses, d'autres articulations sont atteintes, et les antécédents significatifs. se

On saura également écarter la tuberculose ostéo-articulaire du poignet, qui débute généralement au niveau des épiphyses, avec envahissement secondaire du poignet, celui-ci ayant un

aspect extérieur modifié. Sur les clichés, la décalcification est importante. Dans les antécédents, dans l'examen général, la bacilloscopie, on saura trouver les éléments d’un diagnostic positif. Cependant, la confusion est possible, ainsi qu ‘en témoigne l'observation suivante :

Un homme de 22 ans, sans Antécédents personnels ni familiaux, présente des douleurs légères, un picotement, une gêne, une raideur au niveau du poignet droit, avec brusquement une douleur aiguë nocturne, suivie d’un enraidissement toial de l'articulation. Un cliché montre une décalcification massive, une

__ condensation du semi-lunaire, déformé; et dont le bord supéro-

externe est fragmenté : tuberculose du poignet, traitée par l'immobilisation plâtrée qui soulage le malade.

[rois Semaines plus tard, l'état général demeure excellent,

- Nous envisagerons successivement ee

= ë £ PR

l'aspect macroscopique ; .

laspect histologique; l'aspect close des no de la maladie de Kienbôck.

Aspect macroscopique

: Ée

«+ A l'intervention, au milieu d’un carpe sain, on trouve un semilunaire très friable, spongieux, qui s’effrite au cours de l’ablation. Les contours sont irréguliers, et les rapports avec les autres os du carpe sont modifiés. Le tissu osseux est peu vascularisé.

Aspect histologique

La zone osseuse malade rappelle, selon NaGurA, l'aspect de la zone de destruction décrite par LoosEr dans la maladie qui porte son nom. Cette nécrose serait due au fait que le périoste s’est soulevé de l'os. NAGuRA a réussi à reproduire expérimentalement cet aspect de destruction chaque fois qu'il a provoqué une solution de continuité sous-chondrale dans la spongieuse.

Si l’on veut préciser les caractères anatomo-histologiques de la lésion, on s'aperçoit qu'il n'existe qu'un polymorphisme anatomopathologique assez banal, comportant surtout des lésions d'ostéite raréfiante, fibreuse, condensante.

Dans la première observation de CHAUVENET, l'examen histologique fait par KuHN rapportait des lésions nombreuses et polymorphes, avec une inégalité de l'épaisseur du cartilage de recouvrement, ossifié par places. Les lésions atteignaient leur

: de dont. Daliple bo genes. M or

de fines particules agglomérées. C’est à la périphérie de ces )

de nécrose que se développait. le processus fibreux. La vas risation a disparu des zones nécrosées, pour se retrouver : contraire très intense dansle voisinage du cartilage. Les zones nécroliques renferment également de nombreux ostéoclastes. Enfin, les travées osseuses sont en voie de remaniement.

Deux reproductions de coupes illustrent bien la description histologique de NaGura. On voit nettement, sur une première figure, dans la spongieuse, la zone limite, cartilagineuse, où fibro-cartilagineuse. Sur la face dorsale du semi-lunaire siège une large fissure.

Sur une autre coupe, on ne voit plus la zone limite caïtilagineuse dans. Æ tissu spongieux, mais celle-ci a été remplacée par un tissu à cellules géantes, pseudo- -sarcomateux, dans le voisinage de la zone cartilagineuse détruite. Des deux côtés de la zone limite cartilagineuse, l'état du tissu spongieux diffère : le tissu spongieux situé en direction proximale de cette zone intermédiaire est profondément alléré, avec une image de trouble trophique et de destruction intense, fissures multiples, nécroses, «mort de l’os », tandis que la spongieuse en direction distale, présente au contraire des phénomènes d’ostéogénèse. Ces constatations ont incité NaGuRA à rapprocher les lésions de malacie du semi-lunaire de l’ostéochondrite disséquante de Konig, au Stade de la dissection : ici encore on va trouver | une zone limite cartilagineuse dans le tissu spongieux.

Entre ces zones cartilagineuses et le tissu spongieux situé en direction distale, on trouve, dans le voisinage immédiat des trabécules, de nombreux ostéoblastes et quelques ostéoclastes, et quelques capillaires qui pénètrent dans le tissu cartilagineux. Autant de preuves d'un processus d'ostéogénèse dans le tissu osseux, d'une ossification endochondrale. Sur ces données, NaGurA établit un parallèle étroit entre la malacie du semi-lupaire de Kienbôck et l'ostéochondrite disséquante de Konig, d’origine traumatique, d'abord chondroblastique et ostéoblastique, en somme germinale.

A ioduale c convexe + nt he — de la malacie localisée, et de mécanisme inexpliqué j nous eviendrons plus loin-sur ce point.

En somme, on trouve, au niveau du ee malade, tous | s éléments d'une réaction osseuse banale, susceptible d’être observée dans divers processus, et revêtant toujours le même aspect de foyers de nécrose médullaire, de réactions de condensation, de fibrose et d'hypervascularité. Pour CHAUVENET, tous les facteurs étio-pathogéniques susceptibles de déterminer une hyperémie prolongée, seraient également capables de déclancher ces processus de décalcification, formation de géode, de fibrose, seules réponses réactionnelles possibles du tissu osseux lésé. Ces mêmes lésions peuvent se reproduire non seuléement sous diverses influences, mais aussi à divers niveaux : dans-la mala- die de Kozxce-Moucxer, on les trouvera au niveau du tarse.

Aspect radiologique

D’après les clichés de quarante-quatre observations, NaGura résume les caractères iconographiques de la maladie de Kien- = bôck. Au niveau du semi-lunaire extirpé, on trouvera une plage claire de décalcification, et une ‘zone de condensation, toutes = deux très typiques.

: D'autre part, sur les clichés du poignet malade, avant toute intervention, on trouvera par exemple :

1° une plage de nécrose osseuse sous-chondrale ;

20 une solution de continuité sur la face proximale du semilunaire, qui détache un fragment du cartilage articulaire convexe, et un fragment sous-jacent de la spongieuse, fragment

nn.

. . ‘avec <. re interlignes articulaires neis, aux qui surviennent au. Cours ‘de la malacie. Vu d lunaire présente une surface articulaire radiale, remplacée par une zone claire traversée d'ombres linéaires L’affaissement peut être surtout intense du côté du scaphoïde, du côté du pyramidal : ainsi, le a partie COUPÉ obl quement (Krensôck). : se

Cette partie proximale peut même se pa fication d'abord, par fracture traumatique ensuite. Le ontour proximal pourra se trouver déplacé vers la crête articulaire disiale, avec ua aspect imprécis, dentelé ou ondulé irréguliè rement, l'aspect général étant non plus arciforme convexe, mais rectiligne. Ce sont ces dentelures, apparues sur les clichés d profil, qui doivent donner les stries sur les clichés antéropostérieurs. =

Le semi-lunaire perd son homogéinité, et présente . taches, des zones plus ou moins opaques, l'ensemble de los étant plus S foncé que normalement. La zone claire de la partie supérieure du semi-lunaire correspond à une malacie et à une décalcification du tissu osseux, plus exactement de la spongieuse, qui demeure cernée du trait sombre de la corticale. L'opacification due à un épaississement de l'os peut être irrégulière, en taches, plus rarement généralisée. Les petites taches claires, arrondies, : floues, qui peuvent siéger en pleine zone sombre, CORTESPORGERES à des cavernes dans l'épaisseur de l'os. :

De profil, sous l'angle antéro-postérieur, le semi- lunaire peut être tassé, aplati et allongé en « forme de saucisson ». La corne

proximale antérieure, nette et oo. a | disparu, ou bien lle “sera rectiligne, ou encore dentelée, floue. Les altérations de la structure se traduisent par des alternances de plages foncées et

de zones claires, par des lignes sombres et ondulées. La facette

“articulaire distale peut être aplatie. Enfin, l’os peut être comme

scindé en deux, bien.que des ponts osseux continuent à relier. ” es -deix fragments. Cet aplatissement en galette, cet aspect pommelé, ces fissurations, ont été également observés par les auteurs français. Ory y ajoute un aspect à bords irréguliers, à profil « en bissac », coiffant la tête du grand os. Au cours de l'évolution, le lunaire va davantage s’allonger, jusqu’à une forme véritablement lamellaire à sa partie moyenne, tandis que la corne postérieure glisse sur le dos du grand os, et que la corne antérieure, fixée par des ligaments solides, ne parvient pas à se déplacer de façon appréciable,

Résumons-nous : -

le semi-lunaire est modifié dans sa a dans sa form dans sa ue.

tandis que les os avoisinants demeurent indemnes ; cependant le carpe est souvent raccourci.

Re une fracture, . ou ue inaperçüe, : mais ee retrouvée par un interrogatoire serré. On trouvera égaleme dans quelques observations une notion de micro-traumatismes professionnels, qui agiraient indirectement, par voie. vaso motrice. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point. = Pour expliquer la pathogénie de la nécrose tiques du semi-lunaire, NaAGuRA a invoqué le mécanisme d'apparition de l'ostéochondrite disséquante et déformante juvénile de la hanche : une solution de continuité dans la spongieuse sous-chondrale, puis sa réparation, avec remplacement du tissu spongieux par un tissu cartilagineux et une ossification endochondrale; puis, lésions secondaires survenues à la suite d’influences mécaniques, telles que déchirures multiples, ramollissement cartilagineux, troubles trophiques locaux, régression, nécrose, dissécation, comme dans la maladie de Kônig ou celle de Perthes. Enfin, réparation de ces processus. Ainsi se succéderaient des processus Ÿ opposés, destruction primaire, suivie de réparation primaire. également, puis processus ostéolytiques secondaires, suivis d'une nouvelle reconstruction secondaire, etc. Cette évolution est pour NaGurA, non seulement un état pathologique typique, mais aussi un mode de reconstruction de l'os après diverses lésions, qui suppriment la continuité osseuse, les fractures avant tout : il s'agirait donc d’une réparation fracturaire anormale. C'est cette consolidation anormale que l’on observerait dans

“Mécanisme one de rotcomdiece du semi-lunaire, « d’après NAGURA,

a) ue primitive incomplète par déchirure à la face articulaire ___ convexe proximale du semi-lunaire.

b) La fracture s’est complétée. Constitution d’une zone cartilagineuse à l'intérieur de la spongieuse.

c) La consolidation se poursuit, par ossification endochondrale de la zone néocartilagineuse ; mais en même temps sous l'influence de forces de traction opposées, et du travail forcé de l'articulation, les deux surfaces Fes articulaires perdent leur connexion normale. D’où prolifération cartilagi- neuse, bientôt conjonctive, enfin fibreuse. = d) Processus secondaire de destruction, surtout intense au niveau de la moitié dorsale du semi-lunaire. Solution de continuité secondaire, tertiaire, etc., dans le tissu cartilagineux. Fonte et nécrose du tissu spongieux isolé et de la zone cartilagineuse limite. Seule la moitié palmaire du semiunaire demeure relativement intacte. ; __e) Stade terminal. Disparition de la zone cartilagineuse limite intra- spongieuse initiale. C’est à ce stade avancé que l’on trouve du tissu pseudosarcomateux à cellules géantes. :

Mécanisme qui suppose la fracture initiale, traumatique, ou, plus souvent, par traction, par compression. Le poignet ayant été placé en extension dorsale forcée, il se produit une fissure totale ou incomplète dans le lissu spongieux, et aussi, dans cer- tains cas, dans le cartilage articulaire, à une extrémité proximale convexe du semi-lunaire. Des expériences ont montré qu'une

fissure incompléte pouvait, par la suite, devenir totale. C'est au niveau de cette fente que va se produire la néoformation d'une :

zone d’abord chondroblastique et ostéoblastique. L'ossification ultérieure de cette zone limite correspondra à une consolidation primaire, directe, de la lésion initiale. Lorsque l'articulation lésée continue à être forcée, par continuation d'un métier manuel d'effort, il ne se produira pas de consolidation directe, maïs au contraire un processus d’ostéo-malacie. La pression mécanique va provoquer la formation d’une zone néocartilagineuse au sein de la spongieuse. Il s’institue un véritable cercle vicieux, la

ovariens présenta une ostéomalacie bilatérale du semi-lunaire,

dons. . Kienbèdk te une côte ‘cervicale. aie cette. 08 demeure unique. = : —-

plus loin.

été invoquées sans s grands arguments nr Un trouble du métabolisme calcique n’explique rien, car il sera lui-même sous une influence sympathique ou hormonale Un déséquilibre parathyroïdien, ou ovarien, — comme dansF ob servation de H. H. Fischer, où une femme atteinte de troubles

et dans l'observation de Ringsted rapportant 1h aiteinte bilatérale de deux frères — a été invoqué. —

Ces hypothèses hormonales n’excluent d'ailleurs pas le traumatisme avéré ou le microtraumatisme, et ne sous-entendent que la présence d’un terrain favorable, d'une prédisposition.

Plus intéressante nous paraît être la théorie trophique ner-. veuse, qui suppose que le traumatisme a pu léser les filets végétatifs, lésion qui aura pour conséquence des troubles de l’équilibre calcique osseux. A l'appui de cette explication viennent les remarquables résultats de la SPORE que nous verrons

La théorie infectieuse ne doit pas être retenue. D'ailleurs, elle a en si peu d'adeptes que la maladie de Kienbôck a parfois été : appelée « nécrose aseptique du semi-lunaire ». =

La théorie circulatoire, trophique, rejoint la théorie neurovégétative. On a également parlé d’infarctus, maïs ces diverses hypothèses ne reçoivent pas confirmation pour toutes les observations.

ne.

Il semble qu'actuellement la notion la plus plausible soit celle du traumatisme, franc, méconnu ou minime, d’une fracture, peut-être simplement par compression, partiraillement ligamentaire, s'exerçant sur un os fragilisé par un métier d'efforts manuels. L'explication pathogénique de Nagura, selon laquelle la maladie de Kienbôck est une consolidation vicieuse, pathologique, demeure séduisante. On peut en attendre et en espérer la confirmation par des observations ultérieures.

fenestré. on Le de « cuir. peut. Re le aire qi recourt parfois spontanément. On a essayé divers modes physiothérapiques, bains chauds, diathermie, massages, jonisation. Mais, généralement, les effets sont plus symptomatiques qu’étiologiques, et si l’on arrive à atténuer transitoirement douleurs et raideur, l'amélioration ne peut être qu ’éphémèr: les dépiores articulaires et leur cause anse Re

C'est alors qu'on va d'adresse: aux mesures chirurgicales, elles-mêmes diverses, puisqu'elles vont de l'infiltration stellaire à l’ablation totale de l'os lésé, en passant par la sympathectomie

puri-humérale, | évidement du semi-lunaire avec ou sans plom- -bage, les forages. ee

Chacune de ces techniques va trouver ses indications chronologiques. En effet, devant une malacie du semi-lunaire, il convient de tenter les mesures conservatrices, et d'immobiliser l'articulation malade par un plâtre. En cas d'échec, on essayera une sympathectomie péri-humérale qui, en modifiant la trophicité de la région, pourra rétablir une ostéogénèse normale. C’est en 1926, que LERICHE étudiait pour la première foisle traitement des ostéoporoses traumatiques par les interventions sur le sympathique. Considérant, en effet, ces ostéopathies comme des : affections avant tout trophiques, par action de l’innervation végétative sur le système vasculaire de l'extrémité, il pensait qu'en créant une vaso-dilatation il favoriserait la reconstruction de l'os. Un certain nombre d'observations heureuses sont

de bled 2e Kienbôck non “plus. par Le Sr DA PEn mérale, mais ne la infiration senne, aux

but, ici comme dans. es pseudarthroses, Pamiers les. con- ditions circulatoires locales. DELVAUXx a rapporté un cas de guérison d’une scaphoïdite tarsienne de Kœhier-Mouchet par les forages multiples. Il y a donc tout lieu de penser que cette - méthode serait efficace ou la Rue de ne aux lésions très identiques. ee ; La méthode del évidement, peu pratiquée, ne paraît pas avoir donné de grands succès. On saura lui préférer l’extirpation totale de l'os, par voie dorsale, ou par l’incision de Cadenat, qui donne un large jour sur la première rangée des os carpiens, après écartement des extenseurs. Nous avons dit que le semilunaire était généralement fragmenté, et extrêmement friable. Aussi ne réussit-on pratiquement jamais à l’exciser en bloc, mais les fragments doivent être relirés les uns après les autres, les plus petits à la curette. RiNGsTED comble la cavité opératoire par une greffe adipeuse, acte qui semble superflu à la plupart des auteurs, DuBau, LasseRkE, RiNGsrED, ont publié des cas de guérisons après extirpation du semi-lunaire. Mais nous n'avons pas de détails sur le degré de récupération fonctionnelle des opérés. La statistique de Rostock, portant sur 58 cas, est plus précise sur ce point. Trente-sept cas non opérés ont présenté une inca- - pacité moyenne de 20 %, tandis que les 21 opérés n'ont eu une incapacité que de 7 %. Le malade de Chauvenet n’a conservé qu'une gêne très modérée du poignet un an après l'intervention, l'amplitude articulaire ayant considérablement augmenté.

Es

naire, à un un. a non encore eo Sil traumatisme semble souvent le facteur déclanchant, les cas ei apparence spontanés restent à expliquer. Aussi a-t-on invoqué

des théories très diverses, constitutionnelles, hormonales, végé- :

tatives, circulatoires, infectieuses.

I. — L'explication la plus plausible est celle qui suppose à l'origine une fracture traumatiquè ou compressive, et une série de processus de consolidation et d’ ostéolyse aboutissant au ta-

bleau dé la maladie de Kienbôck : douleur à la mobilisation,

lose.

EE — Anatomiquement et radiologiquement, le semi-lunaire +

est seul atteint, avec des zones de condensation et des plages de

raréfaction très typiques. Cependant, on note souvent un certain

degré de raccourcissement carpien.

IV.— Le traitement doit d'abord être conservateur, orthopédique, physiothérapique, puis neuro- -chirurgical, par infiltration. stellaire, où sympathectomie péri-humérale. Ep cas d'échec, on pourra tenter le forage multiple de Beck, puis, si les effets sont nuls, on se décidera pour l’extirpation totale du semi-lunaire. Les cas opérés donnent une ‘incapacité fonctionnelle minime,

à la pression, gêne fonctionnelle > pORrAU aller jusqu'à l'anky-