La maladie de l'empereur Frédéric III

médical intime de 1™ classe ; Professeur von Beugmanx, médecin-général de 1'° classe et conseiller

médical intime ;

Docteur Bramann, premier assistant de la clinique chirurgicale royale à Berlin;

Professeur Geiihardt, conseiller médical intime à Berlin ; Professeur Kdssmadl, conseiller intime; Docteur Laxdgraf, médecin -major à Berlin;

Docteur ilOEiTZ Schmidt, conseiller de santé (Francfort-sur-Mein); Professeur ScHRôTTKii, président de la clinique laryngologique à Vienne;

Professeur Tobold, conseiller de santé à Berlin ; Professeur Waldeyer, conseiller médical intime à Berlin.

Rapport du D"^ B. GERHARDT, Professeur à l'Université royale et Conseiller médical intime à Berlin.

Début de la maladie.

Son Allesse impériale et royale, le prince héritier de l'Empire d'Allemagne cl du royaume de Prusse, était atteinte, depuis janvier 1887, d'un enrouement continuel, qui ne fît qu'augmenter. On pouvait supposer que la ténacité de ce mal était due à l'obligation où le prince se trouvait de parler très fréquemment, et au manque de précautions qu'il prenait

2 l-A .MALADIE 1)K l/lCMl'EIlKI It FniinKRIC III

contre les refroiflissemcnls. Le mal a fait son apjiarition sons les apparences d'un refroidissement; on le considérait, dans les premiers temps, comme un enrouement catarrhal. Cepenilant on ne constata dans les mois siiiA'ants ni toux, ni autres symptômes catarrhaux; un enrouement sec, voilà tout ce que l'on relevait; les ditTérents remèdes recommandés contre le catarrhe et les inhalations étaient restés sans succès.

Le G mars, je visitai la gorge du prince avec le laryngoscope, sur l'ordre et en ])résence du médecin général D''Wcgner. Les cordes vocales présentaient une légère inflammation uniforme. Pendant la respiration ou voyait au bord de la corde (le gauche et entre le centre et le processus, plus près du deuxième, une excroissance pâle, ayant la forme d'une languette et semblant raboteuse. Les dimensions étaient de 4 millimètres de longueur sur 2 millimètres de hauteur. Dans la phonation, les cordes se rapprochaient très étroitement, ol l'on voyait apparaître, à l'endroit désigné, au-dessus do In glotte, un nodule long, peu élevé et d'un rouge pâle.

Pendant la respiration les cordes se séparaient facilement et ce nodule rouge p;ile redevenait complètement visible. Il suivait facilement tous les mouvements des cordes : c'està-dire que celles-ci n'étaient ni raides ni gênées.

L'enrouement était déterminé par l'interposition de cette excroissance entre les cordes au moment de la phonation: cela troublait leurs Adbrations. Le diagnostic établit qu'il v avait sur les cordes vocales de gauche une excroissanci* polypeuse. Le traitement devait chercher à détruire celle dernière. On consacra les jours suivants à habituer le malade à l'introduction des sondes et des instruments. Il supporla très bien les grosses doses de cocaïne (solulions à 10 et 20 "/„) destinées à insensibiliser le larynx. Par contre l'entrée du larynx fut très difficile dans les premiers temps; le malade

IIAI'l'lIliT f)lî l)0«TEI/K K. (IKilHAItDT

pproiivail «lo la peine à tirer la langue: mais on vint à bout • le cela an hont <le quelque temps. On essaya (l'aborrl fie (Jéhi'ider la tumeur à l'aide d'un lacet en fil de fer, légèrement recourbé à. droite, et saisissant par en bas le bord gauche des cordes vocales; à la suite de cela on ramena une petite pellicule blanchâtre, dure au toucher comme le reste de la tumeur. Plus tard on essaya d'exçiser la lunu.Mir à Taide d'un couteau mais sans l'ésultat, car il g-lissait. On résolut Miors de la détruire pnr les procédés galranocaustiques.

.Mais avant de rien entreprendre on résolut de passer encore un examen sérieux de la gorge, à la lumière solaire (le 14, ilans la matinée). On put très bien distinguer les cordes d'avec la tumeur; celles-là semblaient d'ailleurs tout à fait dégag'ées. Par contre et immédiatement au-dessous du bord inférieur des cordes vocales, vers le processus, on constata une voussure, mais pendant la phonation la glotte semblait être devenue un peu raboteuse. Sa couleur était rouge pâle, et la surface b'gèrement raboteuse. Le 14 au soir on employa, pour la première fois, le fil de platine. Après cela on aperçut une escare blanchâtre, les cordes vocales étaient entlammées, la voix, d'abord meilleure, s'enroua puis redevint meilleure d'une Fnron durable. Le soir et le lendemain matin, difficulté il'avaler.

Le 16, on cautérisa la tumeur sur tonte, sa surface, mais [trincipalement au centre. Cette fois peu de douleurs et amélioration de la voix. Le 18, la tumeur a beaucoup diminué; elle est partagée en deux par un sillon, «die est rouge pâle, les cordes sont encore un peu enfiammées sur les bords; plus de difficulté de mouvement des cordes de gauche, la voix sensiblement meilleure. Du 18 au 20 le traitement dut être interrompu à cause des fêtes de l'anniversaire de l'empereur rmillaume.

4 I,A MALADIE DE l'EiMPEUEUII lUlEUÉUlC 111

Le 26, la tumeur était blanchâtre, elle avait environ un demicentimètre (le longueur, et était unie h sa surface. Dans la phonation elle disparaissait dans la partie postérieure de la glotte. A partir du 26 jusqu'au 7 avril on fit tous les jours des cautérisations; on brûla tout ce qui apparaissait et le 7 on repassa les bords des cordes vocales avec un cautère plat. Les 8 et 9 on constata à la lumière solaire une certaine rougeur des cordes de gauche, une légère concavité de ce côté, coïncidant aA ec l'extrémité antérieure de la tumeur ; de celle-ci. plus rien ; à sa place une surface inégale, rougeâtre, granulée. L'état général du malade était très bon; pas de toux, pas d'expectoration; la voix encore un peu enrouée, mais plus claire qu'avant et meilleure le matin que le soir. La difficulté d'avaler, très rare dans les premiers temps, existait continuellement dans les derniers temps; elle n'était pas très forte, le prince n'en parlait que quand on le lui demandait, mais c'était néanmoins un symptôme de maladie. Le prince se croyait presque guéri.

Déjà avant le premier examen de la gorge, le médecin général D'' Wegner lui avait prescrit une cure à Ems, de façon à donner un peu de repos à sa gorge. On ne peut qu'approuver ce motif. Quand Wegner reparla de cela en avril, et qu'il s'agît de fixer le jour du départ, on dut s'arranger de façon à faire disparaître la tumeur le plus vite possible; le séjour d'Enis ne pouvait que favoriser la cicatrisation de la plaie qui devait en résulter. Le départ eut lieu le 13; la tumeur avait disparu et la surface de la blessure resta lisse pendant les premiers jours, tout eu ne reprenant pas sa peau. Pour éviter toute infection, on avait commencé au mois d'avril et l'on continua à Ems, des inhalations avec une solution à 1/2 7„ de sel de cuisine et 1/2 "/„„ de sublimé. Mais le voyage d'Ems devail encore avoir une autre signification. Dès les premiers jours

HAPPOUT DU DOCTEUU E. GERHARDT

d'avril, j'avais eu dos préoccupations au sujet de la nature de la tumeur. Dans les premiers temps, et malgré sa position peu ordinaire, on avait dû la considérer et la traiter comme bénigne. Il fallait l'enlever. Personne n'aurait alors permis qu'elle augmentât. 11 fallait donc la faire disparaître : si elle était bénigne, le malade était guéri, sinon elle devait faire voir, en reparaissant, la nature du nouveau mal. Elle était enlevée, il s'agissait donc de savoir si elle reparaîtrait, le malade étant placé dans les conditions extérieures les plus favorables. Le voyage d'Ems devait. nous apprendre cela.

Diagnostic du cancer.

Les tumeurs bénignes des cordes vocales, les polypes, ou bien les fibrones, papillomes, adénomes, apparaissent presque toujours à leur tiers antérieur. Ici le siège de l'excroissance ('■tait déjà un sujet d'étonnement. Des papillomes peuvent encore se présenter à cet endroit-là. Si cette tumeur était l)énigne, ce devait donc être un papillome. En adoptant la classification d'Oertel, il fallait la ranger dans la deuxième caté- L!orie des papillomes. Mais la tumeur avait un aspect différent lie celui des papillomes ordinaires. Elle adhérait sur une plus large surface aux cordes vocales, c'était plutôt un épaississement qu'une excroissance de la partie centrale des cordes. Lors du traitement galvanocaustique, elle se montra dure, elle se décomposa d'une façon extraordinaire et changea tous les jours d'aspect, ce que je n'avais encore jamais vu chez une luniour bénigne. Toutefois je me mis à l'ouvrage pensant toujours avoir affaire à une tumeur bénigne. Les boucles et les rouleaux ordinaires glissant, et les parties cautérisées un jour reparaissant déjà le lendemain, à moitié aussi grandes, je commençai à avoir des doutes. Avant l'anniversaire^ d(\

G LA MALADIK 1)K L'eMI'EKKUK l-HKUKllU: Ml

l Erapereur j'avais déjà une fois enlevé avec le caulèro la plus grande partie de la Uinieur; à peine huit jours après elle était de nouveau plus grande qu'avant. Je dus alors la détruire h Faide de cautérisations suivies et journalières, de façon à remettre les cordes vocales dans leur état réel; cela eut lieu du 29 mars au 7 aA'ril. Mais la plaie ne se cicatrisait pas etnc suppurait pas, elle demeura telle que dans les premiers jours. Des tumeurs bénignes du larynx peuvent très bien reparaître, mais une fois qu'elles sont cautérisées, elles se cicatriseni pendant quelque temps, puis elles reparaissent lentement. .Mais ici il n'en fut pas de même; elle reparaissait aussitôt sous la croûte. Dès le commencement d'avril mes inquiétudes ne firent donc qu'augmenter. Le malade était à l'âge oii le cancer du larynx se présente le plus fi-équemment; la tumeur avait une forme toute diiïerente de celles que j'avais traitées auparavant; elle ne me rappelait, que trop, diiïërents cas de cancer. Je ne cachai rien de tout cela au médecin général D'" Weener : au contraire je le lui rapportai dans les termes les plus sérieux. Ce n'étaient évidemment que des présomptions, mais elles étaient basées sur bien des symptômes.

Mais il s'agissait d'ôtrc fixé, d'établir les signes caractéristiques de l'une ou de l'autre maladie, polype ou cancer, et de se décider relativement au traitement à suivre. Je dis donc : api-ès quinze jours de repos à Ems, on saura si la tumeur est guérie ou non. Je dis : après quinze jours un pourra poser un diagnostic sur; et j'indiquai exactement. «:oinm(î on me l'avait demandé, mes adresses successives.

-Mais un autre symptôme devait encore décider. Le canccndu Uirynx amène, presque de suite, une stupeui- étonnante des cordes vocales ; elles deviennent raides dans leurs mouvements, à un point que l'on ne peut expliquer par les efîet^ mécaniques de la tumeui- visible. J'avais soianeusemenl ob-

RAPPORT DU DOCTKtJK E. GEUHAKDT

serve jusqu'alors que les cordes se mouvaient de la même manière. La tumeur reparaissant et la mobilité des cordes de gauche diminuant considérablement, je devais en déduire ([ue cette nouvelle excroissance n'avait pas un caractère bénin.

Les journaux tb^nnaient des correspondances d'Ems qui n'avaient rien de rassurant. Quelques jours à peine avant le retour du prince, le D'' ^^'egner me prévint que l'on désirait consulter un spécialiste. Je profitai de cela pour aller voir le D'" Wegner ; je lui expliquai encore une fois toute la gravité du mal, et je le priai, au cas où la tumeur aurait reparu (ce que je supposais d'après les journaux) de m'appuyer au moment où je demanderais un chirurgien. En admettant que l'on appelât autant de spécialistes que l'on voulût, un chirurgien seul pouvait encore faire quelque chose. Le médecinmajor Schrader, qui assistait pur hasard à cette entrevue, ia'ap[)uya et me dit qu'il -était fort important pour nous de nous couvrir, car on ne manquerait pas de nous reprocher d'avoir reconnu le mal quand il était trop tard pour y porter remède.

Nous parlâmes du passé du malade, cherchant à y découvrir les origines du mal dont il souffrait. Le D"" Wegner assura qu'il n'avait aucune maladie infectieuse. Il n'avait pas iTinllammation des glandes du cou, sa gorge qui avait une lendanco an catarrhe, ne portait ni cicatrice, ni rien d'approchant. En un mol, il fallait exclure toute supposition de ce côté-là.

S'agissait-il ijeiit-èlrc d inu; tuberculose'? Elle ne produit que bien rarement des tumeurs dans le larynx; le prince n'a jamais eu ni fièvre ni toux; ses poumons étaient dégagés; il avait encore maintenant une mine excellente. 11 fallait donc écarbir cetb' by[»otbèse-là également. Nous n'avions

8 I,A MALAIME DU I/EMI'EUKIIU FllKDKUIC III

donc le choix qu'entre une tumeur bénigne ou maligne du larynx : polype ou cancer. Depuis quelques semaines déj!\. je craignais un cancer ; je pouvais être pessimiste. Je mvoulais me prononcer, sans arrière-pensée, que dans le cas où la tumeur aurait repoussé pendant le séjour du prince à Ems.

Parti le 13 avril, il rentra le 13 à Potsdana. Ce jour-là, il était plus enroué et la tumeur plus grosse que jamais. La partie supérieure des cordes vocales faisait saillie avec la muqueuse enflammée, elle émergeait tout unie de la partie intérieure des cordes, un peu raboteuse avec une couleur gris-rouge, sans cicatrices aux parties cautérisées. La partie postérieure de la tumeur était séparée, par un sillon de plus, du processus. Les cordes de gauche étaient sensiblement plus engourdies que celles de droite. C'était donc la confirmation de mon hypothèse la plus défavorable. Je ne cachai pas au prince que la tumeur avait reparu. Il me demanda de reprendre aussitôt le traitement galvanocaustique. Je lui demandai un sursis et une consultation avec un ou plusieurs spécialistes, je lui nommai les quatre pluséminents dans cette spécialité (à Berlin) ; mais je le suppliai d'appeler, en même temps, un chirurgien, le D'' von Bergmann, car sa présence était nécessaire. On se rendit à ma demande et l'on remit la consultation d'un spécialiste pour les maladies du larvnx. disant que l'on attendrait que Bergmann se fut prononcé. Celui-ci fut appelé par le D'' Wegner ; je ne lui ai pas parlé auparavant et n'ai eu ni cherché à avoir aucune influence sur son opinion. Il examina la gorge le 16 et déclara aussitôt, qu'en raison de l'opiniitreté de la tumeur et de sa nature maligne, il fallait fendre le larynx et extirper complètement la tumeur. Après la consultation, le D'" Wegner parla encore une fois d'un spécialiste. Plusieurs noms furent mis en avant; Wegner nous proposa Mackenzie; nous acceptâmes,

RAlM'OItT DU DOCTUUll K. nEBHAUDT

car nous étions tellenienl sûj's de notre diagnostic, que tout individu sachant manier un laryngoscope devait en arriver aux mêmes conclusions que nous. Cette supposition sembla se confirmer d'ailleurs le 18. Ce jour-là eut lieu une grande consultation à laquelle assistèrent le D'' von Lauer, médecin de l'empereur Guillaume et le conseiller intime Tobold ; y prirent part, en outre, le médecin général Wegner, le médecin-major Schrader, Bcrgmann et moi; Tobold ayant minutieusement examiné le larynx au laryngoscope déclara, quand nous fûmes revenus dans le cabinet de consultation, que, sans aller plus loin, il se prononçait pour un cancer. Les autres l'approuvèrent et nous fûmes tous d'accord pour dire qu'il fallait procéder sans retard à l'opération, c'est-à-dire à l'ablation de la tumeur.

Le diagnostic posé unanimement, le 18, par les six médecins ci-dessus était basé :

1° Sur la réapparition rapide de la tumeur;

2" Sur sa dureté et sa granulation ;

3° Sur ce que la partie intérieure ne voulait pas se cicatriser;

4° Sur l'engourdissement des cordes vocales ;

5° Sur la certitude que l'on ne se trouvait en présence ni d'une tuberculose, ni d'une maladie infectieuse;

6° Sur une série de symptômes accessoires.

Dans ces derniers il faut comprendre l'âge du malade, le siège et l'apparence du mal, le fait que la blessure ne guérissait ni ne suppurait, et quelques autres indices étiologiques et observations particulières à ce cas. Dans ce cas particulier le diagnostic avait été posé avec une rapidité peu commune; il était aussi sûr que possible, tellement sûr que les dilTérents médecins présents à cette consultation se déclai'aicnt prêts à porter la responsabilité de l'opération,

10 LA MALADIK DE l'eMPEREUH FRÉDÉRIC 111

On a bien guéri quelques cas de sarcomes du larynx, et un du cancer, en enlevant la tumeur par la bouche ; mais cela était impossible au cas particulier, car celle-ci s'étendait tellement, elle avait si peu de saillie pour être saisie pai- l;i bouche, qu'on ne pouvait procédei- que par les moyens et les principes établis si clairement par Desormeaux, il y a dix-huit ans déjà. 11 fallait fendre le lorynx. Ehnil donnés les moyens dont on dispose aujoui'd'hui, cette opération ne présente presque pas de dangers; on l'entreprend sur des enfants et des vieillards dans des cas beaucoup moins graves que celui auquel nous avions afï'aire. C'était pour nous le seul moyen (le couper le mal à sa racine et de ne laisser aucun germe de maladie dans le larynx. Le diagnostic avait él('' posé très clairement par le médecin ; le chirurgien se trouvait dans d'excellentes conditions; le malade était vigoureux, un colosse, le mal à exciser avait environ un demi-centimètre de diamèti'e. En raison même de son siège, la tumeur devait être très facile à enlever. Aucune statistique ne peut produire autant de chances de succès que nous en avions dans ce cas-ci. Car ici on avait reconnu la maladie à son début; la constitution du prince était des plus solides. On disposait de toutes les ressources. On se demandait s'Userait nécessaire d'enlever aussi une partie du cartilage thyroïde ; mais une objection grave se présentait là. En enlevant une gi-ande jiartie des cordes vocab's, la voix serait compromise d'une fat;on durable. Mais qu'est-ce que la voix en conqiaraison <le la \'u) ! D'ailleurs elle pouvait revenir plus tard, tout en restant enrouée.

Le iiO au soir, nous avions tout préparé en vue de l'opération, jusque dans les moindres détails, lille devait alurs se fair(i le lendcm.iiu dans la matinée.

UAPPORT DU DOGTEUU E. GERHARDT

Désaccord.

A Eins on demanda un spécialiste, sur le conseil du médecin traitant de là-bas, paraît-il. Quand j'en avais fait la proposition (et nommé quatre spécialistes de Berlin), on avait ajourné la chose jusqu'après l'arrivée do Bergmann. Le 16 mai au soir, le D'' Wegner nous parla de Mackcnzie, nous citâmes d'autres noms, puis nous tombâmes d'accord sur le premier. 11 prit part, le 20, à une consultation, à laquelle nous assistâmes tous. Nous lui fîmes part de nos observations antérieures et de nos suppositions ; après cela il examina la gorge et nous déclara, aussitôt, que ce n'était pas un cancer, et qu'il était d'avis de ne procéder à une opération par l'extérieur, que le jour où le microscope indiquerait d'une façon précise que l'on avait affaire à une tumeur cancéreuse. Tout le monde fut d'accord pour remettre l'opération après l'examen au microscope. Mackcnzie fut chargé d'exciser un morceau de la tumeur etVirchow dut l'examiner au microscope. Le 21, dans la matinée, Mackcnzie excisa un morceau de tissu. Aussitôt après je constatai qu'un peu de substance s'écoulait de la muqueuse, à la partie supérieure des cordes de gauche, près de la limite externe de la tumeui-. A la base de l'eiulroit où s'écoulait de la substance, un tissu élastique de couleur jaunâtre était mis ;i un. L'examen de Virchow ne constata que do l'irritation, et entre des épithélies en surcroissance un nid isolé de cellules épithéliqucs placées concentriqucment. Il nous dit déjà à ce moment-là, que nous 'pouvions bien nous trouver en présence d'urie pachtjdennia lanjnyis. Ou pouvait nous objecter que le fragment extirpé et examiné ne provenait pas de la tumeur elle-même. En conséquence on chercha à li'ouver ()uel(|ue chose de plus

12 LA MALADIE DE l'kMI'KIIEUU KltliDÉlUC 111

concluant. Le 23 mai au soir, à Polsdam, il renouvela lopé^ ration avec une pince bien affilée. Je le vis tirer cette pince de sa poche, l'introduire sans l'avoir préalablement essuyée ; en même temps, au lieu d'éclairer dans la gorge du malade, il lui envoyait la lumière sur les joues. La pince revint sans rien. Il ne voulut pas pousser plus loin ce jour-là. J'examinai la gorge aussitôt après, je trouvai les deux côtés très rouges, le droit tout couvert de sang; sur le bord du côté droit un gonHement rouge-noir qui pénétrait dans la glotte. Sans rien dire, je priai le D'" Wegner de regarder aussi. Il le fit cl me dit n'avoir rien vu. Nous nous rendîmes dans la chambre de Mackenzie et je lui dis d'un ton très décidé, qu'il avait saisi, déchiré et contusiormé, avec sa pince, la corde droite au lieu de la gauche. 11 me répondit : « It can he. » Puis il se mit à parler do son départ qu'il voulait effectuer de suite. Nous lui dîmes de rester au moins cette nuit-là encore à Polsdam et le docteur Wegner lui nomma un médecin militaire de Polsdam qui pourrait l'aider pour la trachéotomie.

A partir de ce moment-là et pendant une grande partie de son séjour en Angleterre, le prince demeura aphone ; les jours suivants il eut dos maux de gorge des deux côtés, il. avait de la peine à avaler. C'est là certainement la première et la seule fois où l'on ail vu un spécialiste des maladies du larynx enlever, par méprise, une partie saine des cordes vocales Le prince, qui était depuis longtemps enroué, mais qui ne perdait jamais la voix pour plus de deux ou trois heures, demeura aphone jusqu'au 8 juillet et l'on trouva, en Angleterre, que c'était un succès pour son médecin, d'avoir pu lui rendre sa voix enrouée. Le 25 mai eut lieu une nouvelle grande consultation, au cours de laquelle les D'"*' Bergmann et Tobold purent se convaincre que la corde droite avait été contusionnée vers son centre. Le 28 cette contusion avait changé de

HAPPOUT DU DOCTEUR E. GERHARDT

pliysiunomic, la corde droite n'était plus aussi enflammée, mais il y avait, à la place indiquée, une espèce de voussure jaunâtre dirigée vers la glotte. Le P'juin le bord delà corde droite présentait une perte de substance, longue de 3 à 4 millimètres et large de 1 à 2 millimètres, qui semblait couverte de pus. D'après les rapports de Landgraf on pouvait considérer la contusion du 29 juin comme guérie.

Le 24 mai le D'" Wegner et moi nous fûmes appelés en consultation avec Mackenzie. On disait dans certains milieux que Mackenzie avait promis à la famille du prince de le guérir entièrement, sans opération par l'extérieur, en quelques semaines. Il n'avait encore rien dit de cela aux médecins traitants. Je le pressai donc, ce soir-là, dans sa chambre, de nous communiquer son plan. Il nous déclara, et le D'' Wegner prit cela par écrit, qu'il fallait enlever la tumeur avec la pince, que l'on emploierait ensuite le galvanocautère, ou bien que l'on pourrait y arriver par des cautérisations continuelles, dépendant il préférait le premier moyen et espérait pouvoir rendre la voix au malade, au bout de peu de temps. Je lui demandai s'il pouvait nous garantir cela; là-dessus, il me répondit: « Certainement oui » et, après une pause, il ajouta : « humanly-speaking ».

Le 25 eut lieu une nouvelle grande consultation, au cours de laquelle on décida que Mackenzie enlèverait la tumeur avec la pince et le thermocautère, puisqu'il prétendait pouvoir le faire et rendre la voix au malade. Son ton n'était plus aussi décidé que la veille. Bergmann déclara formellement qu'il croyait cette afCection cancéreuse. Tobold exprima la crainte que l'on ne put enlever toute la tumeur avec la pince, ajoutant que l'on serait tout de môme obligé plus tard de recourir à la Iracbéotomie ; il dit aussi que l'on devait s'abstenir de trop fréquentes opérations, celles-ci irritant le mal. Je déclarai

I ', r.\ MAI.ADIK l'F, 1,'KMPKUKt'U KRKOKHIC III

(|iio je Jie croyais pas à la possibilité de ropéralion par In houclie. que si Mackenzie était d'un avis contraire, il devail la tenter, mais seulement jusqu'au moment où l'on constaterait que la tumeur était réellement cancéreuse. Mackenzie dil Qi' ii' pnocÉDEHArr commk it, l'avait dit sauf à s'arrêter ai'

MOMENT 0(J r\ AUTIIE MOUCKAl' INDiyi'KIIAIT Ql'E LE MAL ÉTAIT CANCÉ-

RKi x 01 niEN OC LA Ti MEi n AiT.MENTEiuiT. Sur le désir de Mackenzie. le D'" Wegner seul fut chargé à, partir du 23 de faire des insufflations avec une poudre composée de bismuth, sucre, cachou et morphine (morphiun^). Nous voyions le cancer augmenter et on le saupoudrait d'une poudre inoffensive 1 Tmû le monde avait une confiance absolue dans les promesses de Mackenzie; ce qui caractérise particulièrement le cancer du larynx, c'est qu'il reste, pendant très longtemps, un mal purement local et qu'il n'influe pas sur la santé. Tout le monde était enchanté de la honn*^ minr', de la force cl de la A'igueur du jn-ince ; on avait l'approbation do tous les profanes, en «lisant que son m;il était peu de chose et ne présentait aucun danger.

Le T'' juin j'examinai, pour la dernière fois, sérieusemenl le malade. La tumeur était plus grosse, elle suppurait toujours ;i la partie interne et s'étendait plus en ari-ière. jusque vers la paume d'Adam, la corde gauche était toujours plus engourdie que la droite. La douleur reparaissait toujours de temps en temps; mais il n'y aA'aitpas de rétrécissemeni . Le 1)'" Mackenzie qui était allé en Angleterre, et reveiui. extirpa do nouveau, le 8 juin, à Potsdam, deux petits morceaux de In tumeur. Comme j'étais un spectateur gênant, on ne uu> permil pas d'assister à l'opération. L'examen fait par le D'' Virchow montra une pachtjdermia verrucosa. Mais on voitd'a])rès tout «•<' qui s'est passé, que l'on ne pouvait déduire sûrement la maladie de l'i^xameii de ces deux fragments. Le nuMuoire de

HAPPllRT DU DOCTEUR K. (iRUHAUDÏ lo

VirchoAV sur co sujet fut ptiblié sur la demancle de Marken/.ie. Dans cette consultation, Bergmann déclara formellement que le climat n'influait en rien sur des maladies de co g-enr(\

Mackenzie assura que le climat de l'île de Wight iiâterait la giHM'ison. Tout ce que nous pûmes dire fut en vain. Le voyagf^ en Angleterre était décidé; Mackenzie seul pourrait nous dire pouninoi. Au cours d'une consultation qui eut lieu chez le D' Wcgner et à laquelle prirent part les D''* Lauer, Bergmann. Schi'ader, Tobold et moi, on décida que, faute de pouvoir empêcher le A'^oyage en Ang-leterre, nous formulei-ions deux vœux : 1° tous les fragments qui seraient extirpés devraient être envoyés à Virchow; 2° le traitement devrait se faire en Angleterre, sous le contrôle d'un médecin allemand nu courant de la laryngoscopie.

-,\ ce moment-là, l'opinion publique disait que les médecins allemands avaient cru, par erreur, à un cancer et projeté un<^ opération sanglante et dangereuse, que Mackenzie, par contre, avait sauvé la vie à sou malade, en lui promettant de ne pas faire cette opération. Toute la presse s'appliqua à parlor dans ce sens.

Que pouvait donc être cette tumeur., sinon un cancer? Mackenzie ne l'a jamais considérée comme lel: il l'a traitée de vt'rrue sans racines, puis depapillome, de laryngite, de périfbondrite, ou de laryngite et péricliondrite simultanément. Il ne nous a jamais donné un diagnostic bien certain; mais il a toujours nié l'existence du cancer. Voici ce qu'il objectait ;i notre diagnostic du cancer : d^bord la tumeur n'a pas l'aspect cancéreux. Jl n'y a pas à discuter sur une raison ilo ce genre-là. 2" Il fallait qu'au microscope l'un des morreaux se montrât cancéreux. Cette rai«on-là est bonne dans nue maladie fiont les causes sont bien connues et reconnaissaldes, au microscope, dans chaque partie, comme par exemple

16 LA MALADIE DE l'EMPEUELIK FRÉDÉIUG III

dans la tuberculose, raktinomykose, etc., ou bien pour le sang de rate ou la récurrence. Or, il n'y a pas jusqu'à présent de caractéristique pour le cancer. On n'a encore pas trouvé de champignon occasionnant le cancer. Pour la diagnose du carcinome on en est à peu près au point où l'on en était pour la tuberculose, avant la découverte de son bacille par Koch. Une tumeur peut, comme dans le cas classique rapporté par Virchow {Tumeurs, V volume, page 349), consister principalement en excroissances inoffensives, avec un tissu cancéreux sur un point seulement, et malgré cela le cours de la maladie montre qu'elle n'est pas bénigne comme l'anatomiste le croyait. Mais plus fréquemment encore le cancer est entouré d'exdroissances tout à faitinofTensives. Virchow a tenu compte de tout cela, en disant toujours dans ses rapports : que le fragment examiné par lui ne renfermait pas de tissus cancéreux. Mackenzie prétendait à tort que les résultats obtenus par '^^irchow prouvaient que la tumeur était bénigne. C'est pour cela qu'il écrivit au directeur de la Deutsche Revtie: « Je suis très content de pouvoir vous annoncer que les recherches microscopiques du D'" Virchow ont complètement établi maintenant que le mal n'est pas cancéreux. » — Il devait pour- ■ tant bien savoir que Virchow n'avait examiné que des excrois- il sances latérales, et qu'il pouvait y avoir malgré cela un noyau il cancéreux. Le cours de la maladie lui avait été décrit avec ^ force détails; mais il ne leur prêta pas toute l'attention qu'ilsméritaient. {

Lors de la dernière consultation, nous dîmes à Mackenzie : « la tumeur a augmenté, elle s'étend presque jusqu'à Ui paroi L postérieure, la corde vocale de gauche se meut insuffisamment; » il nous répondit simplement : « .le ne vois pas cela. Lui-môme écrivit, plus tard, de San-Reino (dans une lettn i rendue publique), que l'on avait déjà reconnu à Berlin l'en

RAPPORT DU DOCTEUR E. GERHARDT

gourdissement de la corde gauche. L'avait-il donc constaté, lui aussi, à Berlin? On crut pendant quelque temps que l'on avait affaire à une pachydermia verrucosa laryngis, et non à un cancer. Cette opinion était basée sur les examens de Virchow. Cela ne prouve pas grand'chose, car il n'existe pas d'histoire clinique de cette maladie. On ne peut rien trouver, sur cette maladie, ni dans l'ouvrage de Virchow sur les tumeurs, ni dans celui de Mackenzie sur les maladies du larynx, ni dans aucun autre similaire. Tout ce que l'on avait alors, c'était une dissertation de Hunermann (Berlin 1881), qui, ainsi que le rapport ultérieur de Virchow, n'apportait de preuves qu'au point de vue anatomique. En outre, trois raisons prêchaient contre :

1° La pachydermie est principalement une maladie des ivrognes. Il ne pouvait donc aucunement en être question ;

2" Elle est presque toujours double; c'est ce que Jurgens, qui a le premier décrit cette maladie, a lui-même accordé lors de la séance de la société des médecins de la Charité (29 mars 1888). Ici la maladie n'a pris qu'un côté pendant des mois entiers ;

3° Cette maladie a un cours très lent ; ici au contraire on avait été fi-appé de la rapidité avec laquelle la tumeur augmentait.

Pour finir, je dirai encore un mot de l'objection présentée l)ar M. Lennox Brown : celui-ci dit que la maladie était bénigne au début et qu'elle a été modifiée en mal, par des actions irritantes, c'est-à-dire par mon traitement galvauocaustique. Croira cela qui voudra? La grande statistique de Félix Semon dit que sur huit mille trois cents cas de tumeurs bénignes, quarante à^peu près doivent dégénérer. La plupart des gens voient en cela des erreurs de diagnostic, mais non des modifications du mal.

Chaque fois qu'une excroissance de caractère inconnu se présentera sur le bord des cordes, on devra l'extirper. Quel est le médecin qui se croiserait les bras pour éviter de la toucher et de la rendre maligne? Une fois la nouvelle excroissance enlevée, si elle reparaît rapidement, on ne devra pas perdre de temps, et pratiquer la trachéotomie de façon à pouvoir procéder à l'ablation complète du mal. Ou bien Lennox Brown attribuerait-il au traitement galvanocaustique, la propriété toute spéciale de transformer les polypes en cancers, encore plus qu'à la pince de Mackenzie, qui fit de si grosses contusions à ce larynx? — Admettons que la théorie de Semon soit juste (1/2 "/o des cas) et que des tumeurs bénignes se transforment en cancers ; il ne serait toujours pas prouvé, pour cela, que le traitement exerce une influence bonne ou mauvaise sur le mal, ni surtout qu'il l'ait fait dans le cas présent. L'assertion en question est trois fois erronée.

Le voyage en Angleterre.

Le voyage en Angleterre, combiné en dehors des médecins et contrôleur avis, devait d'après l'avis de Mackenzie procurer au prince l'avantage d'aller à Wight, dont le climat serait très favorable à la guérison de son mal. Bergmann avait déclaré catégoriquement que l'air n'avait aucune influence sur de? maladies de ce genre, que l'on pourrait guérir cette tumeur i Berlin aussi bien qu'en Angleterre. Mackenzie se contenta di lui donner un démenti formel. La suite a prouvé que l'air d. l'île de Wight a été si peu favorable que Mackenzie lui-môm décida le prince àfaire un voyage en Ecosse. D'ailleurs, l'ai de Toblach, de Bavcno et de San-Reino n'y ont rien fait no plus, ni en bien ni en mal.

Le voyage étant décidé, un conseil lui lenu chez le doctei

RAPPORT DU DOCTEUR E. GERHÂRDT 19

W eguer; j y pris part avec les D*''* Lauer, Weguer, Schraderet iBergmann. Nous émîmes les vœux suivants :

1" Le malade devait être surveillé par un médecin allemand, iau courant de la laryngoscopie ;

2° Le traitement du Mackenzie devait être continué jusqu'au moment où la tumeur serait manifestement cancéreuse, d'après l'analyse microscopique d'un morceau. Les morceaux excisés devaient être envoyés à Virchow.

Quant au premier point, le maréchal de la cour m'avait prié, de la part du prince, de venir avec lui ^en Angleterre; j'avais accepté, tout en demandant que le D'' Wcgner fut également emmené.

Le 6 juin au soir j'appris qu'il y avait du changement et que Ile D"" Wegner seul accompagnerait le prince.

Le même soir j'insistai pour que l'on adjoignît au D'' Wegner Ile médecin-major Landgraf. Je réussis à faire accepter cela, let je crus alors le contrôle suffisamment assuré.

Le D' Wegner m' ayant informé que l'on avait défendu au ID'' Landgraf de m'envoyer d'Angleterre n'importe quelle communication au sujet de la maladie, je m'abstins d'en parler à mon assistant (Landgraf). Le D"" Wegner seul le mit au cou- • rant de sa mission et du cours antérieur de la maladie. La ' dernière parole que m'ait adressée le prince, était aimable et avait trait au changement des dispositions pour le voyage.

Le premier rapport officiel du D"" Landgraf, qui me fut communiqué par le D"" Lauer, ne fit que confirmer mon examen du 1"'' juin; toutefois, et c'était très naturel, il ne voyait pas de parties à nu sur la tumeur. Ce rapport de Landgraf, en date du 18 juin, dit : « La corde vocale de droite est enflammée, un peu enflée, elle présente une petite excavation en face de la tumeur. Sur la corde de gauche, une tumeur à large base, se terminant en un cône dirigé vers le haut et l'arrière, et qui

20 LA MALADIE DE l'eMPEREUK FRÉDÉRIC III

occupe à peu près le tiers ou le quart postérieur de la corde de gauche. La tumeur est d'un rouge jaunâtre et pAle; on nn constate encore de grande rougeur ni sur la tumeur ni à côte. Sur le côté gauche, à la surface antérieure de la paroi postérieure du larynx, la muqueuse est empâtée. La corde d( gauche semble plus engourdie que celle de droite. Lors de la phonation il reste une fente dans la glotte. Pas d'ulcération, aphonie complète. »

Le 17, Mackenzie avait envoyé au Wegner la communication suivante, que celui-ci publia : « Pas de congestion, état satisfaisant, rien sur la corde de droite ; l'aphonie s'explique par le gonflement de la corde de gauche, ce qui empêche les deux cordes de se toucher. Landgraf avait vu la même chose que moi, sauf ce que j'avais remarqué le l^"" juin et ce que Mackenzie ne vit ni ici, ni en Angleterre, c'està-dire la rougeur de la corde de droite, la forme irrégulière du bord droit de la corde vocale, l'empiétement du mal sur la paroi postérieure du larynx et l'engourdissement de la corde de gauche.

Le 26 juin, Landgraf trouva ceci : la muqueuse de la partie supérieure du larynx semble plus pâle qu'auparavant, de même pour la corde de droite, mais celle-ci est encore intacte. La tumeur de gauche a plutôt augmenté que diminué : elle semble se terminer non plus en cône, mais en calotte sphérique. Entre la tumeur et la surface antérieure delà paroi de gauche beaucoup de glaires. La corde de gauche de plus en plus engourdie.

Après cela le D"" Laucr me communiqua encore un rapport du D"" Landgraf.

Le 1" juillet (après l'opération de la tumeur faite le 8 juin par Mackenzie), Landgraf trouve l'intérieur du larynx enflammé ; l'excavation sur la corde de droite et la tumeur de

'RAPPORT DU DOCTEUR E. GERHARDT

celle de gauche n'étaient plus visibles : mais des taches de couleur jaune-grisâtre apparaissaient distinctement sur la paroi postérieure. Landgraf vit cela le l""" juillet. Mackenzie le vit aussi, plus tard, quand son assistant lui fît remarquer à Wight une concrétion de la muqueuse à la surface postérieure de la cartilago arytsenoidea.

A partir de ce jour-là on ne me tint plus au courant de la maladie.

Après les consultations des 9 et 10 novembre 1887, Mackenzie déclara publiquement que : « Bien que la nature de la dernière excroissance ne soit pas bien reconnue, elle offre tout à fait l'aspect d'une tumeur carcinomateuse. »

Rapport du E. von BERGMANN, Professeur et Conseiller

intime de médecine.

Le 15 mai 1887, le D"" Wegner me pria de visiter avec lui et le D"" Gerhard t le prince impérial et de donner mon opinion ' sur la maladie dont il était atteint. En môme temps le Wegner me donna verbalement des détails sur le mal du prince, et me communiqua le vœu que Gerhardt avait formulé, relativement à la convocation d'un chirurgien. J'approuvai également Wegner, quand il me déclara que, vu l'importance du cas, il croyait nécessaire d'appeler encore un spécialiste de talent ; d'autant plus que je ne me sentais pas assez fort ni pour lés maladies du larynx, ni pour les opérations chirurgicales de la trachéotomie. Nous étions tous deux d'avis que Gerhardt était le premier des spécialistes allemands pour les maladies du larynx, nous songeâmes par conséquent à nous adjoindre encore un médecin étranger. Je nommai d'abord le professeur Rauchfuss, de Saint-Pétersbourg, puis les deux célèbres laryngologues de Vienne, Schrotter et Stork. Wegner , me dit qu'il préférait Mackenzie, de Londres, et il itvc montra i l'ouvrage de ce dernier {Sur les maladies du larynx et du \ nez) étendu sur sa table. J'acceptai sa proposition. J'exami- | nai la gorge du malade les 16 et 18 mai 1887 et, dès le premier moment, je conclus à un épithélium sur la dernière section des cordes vocales de gauche. \ la suite de cela, je demandai que l'on procédait do suite à la laryngotomie, que

je préférais à toule autre opération, clans l'hypothèse de l'existence d'un petit carcinome dans le larynx. Quelle que soit l'appréciation que l'on porte sur la thyréotomie, précédant des opérations à l'intérieur du larynx, on peut dire, ^ue depuis dix ans, on la réussit de plus en plus. J'en ai fait sept à Berlin, plus deux cricotomies, toutes ont réussi; la guérison la eu lieu très rapidement et sans complications. (htiPall Mail Gazette et la Gazette de T 'oss me représentent toujours comme un chirurgien qui n'a jamais réussi aucune de ces opérations: '« V. Bergmann bas not performed even one. » Pourtant je n'ai pas caché mes succès à Mackenzie.) Mais je ne suis passent à prôner cette opération; Rauchfuss, Kœhler et bien d'autres sont de mon avis; Schuchardt (de la clinique de Vohlmann), dans son ouvrage sur la laryntogomie externe, dit: « Cette opération autrefois très dangereuse, a cessé de l'être depuis l'emploi de l'antisepsie. »

Dans ces conditions, l'on comprendra facilement que je demande la laryngotomie dans tous les cas où l'on est sûr de l'existence d'une tumeur cancéreuse. Depuis quatre années que paraît le Journal international de laryngologie, on y trouve quinze cas (de thyréotomie ou de cricotomie). Une seule des personnes opérées est morte, à la suite d'une diphtérie ; toutes les autres ont été guéries.

C'est toujours une erreur de juger de la valeur d'une opération d'après la littérature; car les tableaux statistiques et autres travaux n'apprennent qu'à juger des cas particuliers. En voyant une série d'opérations concernant, par exemple, l'ablation totale du larynx ou celle de quelques-unes de ses parties, on remarque ce que l'on a déjà constaté, à propos des opérations faites dans les derniers temps, telles que les résections de l'estomac ou des intestins. Dans les premiers temps on espérait obtenir de très grands résultats de ces opé-

24 LA MALADIE DE l'eMPFwREUR FRÉDÉRIC III

rations, c'est pour cela qu'on était tombé dans l'exagération. Après cela on dut bientôt les restreindre aux seuls cas où l'on pouvait compter sur de nombreuses chances de succès. Dans les différents cas de laryngotomie oii l'on a enregistré un succès, on peut affirmer que le mal n'existait pas depuis longtemps, ou bien qu'il était peu étendu. C'est aussi ce qui explique pourquoi l'on voit plus de cas de guérison dans les ablations partielles que dans les ablations totales. Dans les premières, la tumeur était bien plus petite que dans les deuxièmes. Nous pensions que l'opération réussirait très bien, au cas qui nous occupe, parce que le carcinome des cordes vocales de gauche était très petit. Déplus, mais nous n'avons découvert cela qu'cà San-Remo (au microscope), Bramann et moi : les cellules épithéliques du cancer qui se formait tendaient à se durcir. Ces cancéroïdes'devaient, d'après les cas de Hahn et de Schede, être les meilleurs pronostics.

Il n'a jamais été question, au mois de mai 1887, d'une opération

AUTRE QUE LA LARYNGOTOMIE EN VUE d'eXCISER LA PETITE TUMEUR DES CORDES VOCALES DE GAUCHE. Il n'a JAMAIS ÉTÉ QUESTION QUE DE CETTE

OPÉRATION -LA. J'appuie là-dessus, parce que la presse, qui nous attaque, ne parle jamais que de l'ablation totale, et parce que les journaux anglais et français célébraient, déjà dès juin 1887, en Mackenzie, l'homme qui avait sauvé le prince des mains des chirurgiens. L'opération que nous voulions FAIRE n'était pas PLUS DANGEREUSE Qu'UNE SIMPLE TRACHÉOTO- MIE, que le prince aurait quand même eu à subir fatalement dans la suite. Nous ne proposâmes donc, pour le moment, que ce que nous croyions strictement nécessaire.

Mais comment a-t-on jugé et interprété l'insistance que je mettais alors à demander que l'on fît l'opération? Moi, je me tenais sur un terrain où j'étais expérimenté. Il y avait, à ce moment-là, juste deux ans que j'avais opéré, d'un cancer du