RAPPORT DU DOCTEUR E. VON BHUC.MANN

larynx, un homme de quarante-deux ans ; j'avais procédé pour cela à la laryngotomie, et à une résection partielle de la pomme d'Adam. L'homme, un nommé Gygan, estàcôté de moi pendant que j'écris ceci, il est absolument bien portant, et n'a jamais eu de rechute. ïl travaille à l'imprimerie de la Norddeutsche Zeitung; sa voix est enrouée, mais on le comprend, môme à dix pas de distance. Comme l'examen de son larynx donne (au laryngoscope) une image très intéressante et qu'il est très propre à montrer combien, dans la phonation, les cordes vocales de droite s'étendent jusqu'à la cicatrice blanche des cordes vocales de gauche, j'invitai une fois Mackenzie à examiner le patient. Mais il n'en fit rien. Ce larynx ressemble beaucoup à celui de Solis Cohen, qui a été reproduit dans les Médical News. Dans ce dernier cas, il s'agissait d'un homme opéré avec succès, vingt ans auparavant. Mon assistant Fehleisen et le professeur B. Franel, qui m'avait envoyé ce malade, avaient examiné tous deux la tumeur excisée et l'avaient reconnue pour un carcinome. Ce dernier a soumis ses préparations au D''Waldeyer, qui s'est déclaré d'accord avec son diagnostic microscopique. En dehors de Hahn, il y a en Angleterre un cas très connu, celui de M. M. W., dont Paget a fait l'examen anatomique, et un troisième qui a été extirpé avec succès (ablation partielle) par le professeur Kiister, de Berlin. Ce troisième cas est celui du conseiller intime de santé Fromm, de Norderney, qui a été opéré, il y a sept ans; sa voix est enrouée, il est vrai, mais elle ne l'a pas encore empêché, un seul instant, de se livrer à ses occupations.

Admettons que nous nous soyons trompés et que nous ayons trouvé une tumeur inoffensive, au lieu d'un cancer, l'opération n'aurait pu faire de mal au prince, elle aurait, au contraire, confirmé le diagnostic de Mackenzie. La thyréoto-

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mie a évidemment un gros inconvénient : elle altère la voix, non pas toujours, mais presque toujours.

Rauchfuss, Bennett, May, Parkes, et bien d'autres ont fait cette opération à de petits enfants, qui ont très bien conservé leur voix. Par contre, Schuler dit, avec raison, dans sa monographie sur la trachéotomie et la laryngotomie, que c'est le siège des tumeurs et leur nature, bien plus que la thyréotomie, qui influent sur la voix. On peut, d'après les conseils (le Schuchardt et de Kœkler, en faisant l'opération avec attention, précaution et exactitude, éviter de dévier de la ligne du milieu. Quand je fais cette opération, je commence toujours par tracer ma ligne à l'aide d'un petit couteau à forte lame.

L'opération n'aurait compromis ni la vie ni la voix du malade ; cette dernière aurait forcément été altérée, que l'on eût dépassé ou non les limites de la muqueuse. Il n'y aurait pas eu, dans ce cas, de différence entre l'opération endolaryngale et l'opération extralaryngale.- On ne pouvait éviter en excisant la tumeur d'enlever aussi une. partie des cordes vocales; le mode d'ablation ne pouvait rien empêcher à cela. Je dus donc déclarer que l'opération projetée par moi entraînerait UNE altération DE LA VOIX. Le priuce aurait une voix enrouée, rauque, mais suffisamment compréhensible, puisque les cordes de droite seraient conservées. J'étais en état de prouver au priuce comment la phonation se ferait chez lui à l'avenir. (En lui montrant les personnes que j'avais opérées.)

Grâce à ces représentations, la princesse impériale me prescrivit, après le deuxième examen (18 mai 1887) de tout préparer en vue de l'opération, de façon à la faire le 21 au matin, quand Mackenzie revenant, la veille, de Londres, aurait confirmé notre diagnostic. Le prince hii-même me dit ; « Il

RAPPORT DU DOCTEUR E. VON BERGMA.NN

faut que cette tumeur disparaisse de toute manière. Si vous ne pouvez la sortir par la bouche, vous procéderez k la trachéotomie. » J'approuvai, et je me mis à organiser les pièces du second étage du palais, qui avaient été débarrassées pour servir à l'opération et <à loger les médecins, domestiques, etc. La princesse impériale m'aida elle-même avec un courage inépuisable; elle veilla en personne à ce que rien ne manquât, et à ce que tout ce dont je pouvais avoir besoin fût neuf et propre. Le 20 mai tout était prêt, table, instruments, bandes stérilisées, etc., etc.

On sait que la contradiction catégorique de Mackenzie rendit tous nos ])réparatifs inutiles. Je n'ai que peu de chose à ajouter à ce que le D"" Gerhardt a déjà dit sur ce sujet. Mackenzie réfuta d'une façon péremptoire mon diagnostic établissant la présence d'un cancer : la preuve en est qu'il me dit : « Je suis convaincu que si vous n'étiez pas inquiet pour la A'ie de votre cher Kronprinz, que si vous aviez affaire à un simple malade de votre clinique, vous ne croiriez pas du tout, dans le cas actuel, à un carcinome. » De plus il m'affirmait que, bien souvent dcjà, il avait rencontré dans sa carrière des cas absolument identiques, qu'il avait guéris rapidement grâce à un traitement interne très doux et plein de ménagements. 11 avait aussi affirmé à bien des persoimes de la cour, qu'après une cure de quelques semaines en Angleterre, le prince aurait repris sa voix et pourrait assister aux manœuvres d'automne. 11 disait, il ce moment-là, à un rédacteur du journal The World: « Je crois encore maintenant que ce n'est pas un cancer. Ce que j'ai vu dans la gorge du prince n'a rien de -■rave, et je crois pouvoir dire que j'ai vu de ces choses-là plus que n'importe lequel de nos contemporains. »

Je dirai aussi: que f ai contredit Mackenzie, quand il s est servi de l'attestation donnée par Virchow, le 21 mai 1887. Les

LA iMALADlH DE l'eMPEUEUR FRÉDÉRIC III

expériences akidopeirastiques ne m'ont servi que bien rarement dans l'établissement de mes diagnostics: car il est bien rare que l'on puisse extraire d'une tumeur, du genre d'un carcinome, un morceau caractéristique. Virchow a dit cela plus d'une fois dans son fameux ouvrage Sur les tumeurs; de même Paget, Lûcke et Mackenzie lui-même. Ce dernier {Groioth in the Larynx, London 1871, page 36) écrit ce qui suit : « Dans les cas oii de petits fragments sont expectorés ou enlevés à l'aide du laryngoscope, on ne peut s'en rapporter au microscope pour le diagnostic difîérentiel. Je connais différents cas où les symptômes histologiqucs étaient bien nettement ceux du carcinome, et pourtant le cours de la maladie démontrait tout le contraire et vice versa. » Dans ces derniers temps, Virchow écrit encore : « Je ne veux rien dire contre ce genre d'examen; c'est fréquemment le seul possible, mais il ne faut pas s'étonner de voir quelquefois un résultat trompeur. Il est, en elTet, très possible que les fragments minuscules dont l'observateur dispose, n'appartiennent pas du tout à la tumeur. » Dans le cas dont nous nous occupons, il était très difficile, sinon impossible, d'atteindre la partie de la tumeur où se trouvaient des éléments caractéristiques, car elle était située au bas des cordes vocales et peut-être même sur le côté du larynx inférieur. Cela rendait inutiles tous les efforts en vue d'amener un morceau propre à être examiné; d'ailleurs Mackenzie dit cela dans son livre (traduit en allemand) Sur les maladies du larynx et du nez {V partie) ; c'est pour cela que Gerhardt et Tobold s'opposèrent à la tentative. Mais, d'après la communication qu'il a faite à la Pall Mail Gazette du 17 mai 1888, Mackenzie semble avoir exposé un autre motif à ces messieurs: « Deux professeurs allemands, spécialistes pour les maladies du larynx, étaient présents: tous deux se déclarèrent incapables de faire l'opération : n'imporlo

«APPORT DU DOCTEUR E. VON BERGMANN

lequel des médecins de l'hôpital de Londres spécial aux maladies de la gorge l'aurait faite; et n'importe quel étudiant de première année aurait également été en état de la faire I très facilement. » Mackenzie saisit avec sa pince la partie supérieure des cordes vocales, qui n'était pas malade; il aurait donc dû traverser toute l'épaisseur de ces cordes pour atteindre la base de cette tumeur. La description faite par Virchow des fi'agments qui lui ont été envoyés prouve qu'il n'avait pas réussi. Je n'ai pu déduire de ce rapport qu'un : « non liquet » ; les i'arties remises a l'anatomie ne permettaient PAS de tirer une conclusion certaine, surtout pas une dans le genre de celle que Mackenzie et la presse, qui lui est toute dévouée, ONT FORMULÉE. La Pull Mail Gazette du 15 juin 1887 fournit un exemple de ces affirmations : « Différentes feuilles de Londres ont reçu de Berlin des télégrammes très pessimistes au sujet du mal de gorge du Kronprinz; en raison de cela la PallMall Gazette a envoyé un de ses reporters chez sir Morell Mackenzie, pour en obtenir, si possible, un démenti de ces nouvelles alarmantes. Voici ce que Mackenzie a répondu au reporter : « Après que le premier morceau de la tumeur a f'té enlevé, le D"" Virchow a déclaré, qu'il n'y en avait pas assez pour pouvoir faire consciencieusement son analyse; » [ilus tard il a dit au médecin particulier du prince, qu'il était absolument satisfait. La première analyse n'a donné que des résultats négatifs. On n'a pas trouvé d'abcès cancéreux, mais simplement des produits de l'inflammation. Après la deuxième opération qu'il fit à son retour à Berlin, il enleva cependant un plus grand morceau; le D'' Virchow fut alors en mesure de ilonncr une attestation dans laquelle il disait (jue cette tumeur ' iait « une verrue pachydermique ». C'est là la forme habituelle •les tumeurs verruqucuses du larynx. Le D'" Mackenzie ajouta qu'il n'avait pris et qu'il ne prenait aucune responsabilité au

30 LA MALADIE DE l'eMPEUEUH KHÉDÉRIC 111

sujet de lu nature de la tumeur ; qu'iL considéuait Viuciiow COMME E.NTiÈniîMEM' uESPo.NSABLE DE CELA. En même tciiips, il était persuadé que rien de ce qu'il y avait dans la gorge ne pouvait faire croire à la présence d'un cancer.

Le British médical Journal s'était déjà exprimé dans ce sens; mais il avait été remis à sa place par Butlin, qui écrivait dans le n" 1379 (4 juin) : « Ces points essentiels sur lesquels je voudrais revenir, sont d'abord le résultat dé l'analyse microscopique du petit fragment enlevé avec la pince, et ensuite "le ton sur lequel nos journaux célèbrent le triomphe de la chirurgie anglaise sur celle des Allemands. Depuis que j'ai attiré, en 1883, l'attention [Tumeurs cancéreuses du larynx, p. 26 et 43), j'ai eu souvent occasion d'examiner des fragments de ce genre. J'en suis arrivé à croire qu'il est trompeur et même dangereux de s'en rapporter à l'analyse d'un seul fragment, à moins que l'on n'ait affaire à un épithélium induré, par exemple. Quand le fragment est d'une structure douteuse ou analogue à celle que l'on retrouve dans les tissus enflammés, il est très important d'examiner un deuxième et même un troisième fragment avant de se prononcer définitivement. Un ou deux cas récents nous montrent l'énorme importance de cette prudence et nous démontrent qu'en négligeant cette précaution on aboutit à un traitement faux. Pour ce qui est du Ivronprinz, j'apprends que le fragment excisé est très petit, et qu'on n'a pu l'onlcvcr qu'avec la plus grande peine à cause de rinilammation des parties environnantes. J'estime beaucoup l'habileté d'opérateur du D' Mackcnzie, mais je sais également combien il est difficile d'exciser, avec une certitude approximative, un fragment qui se prête à une analyse définitive. Certainemeiil nous sommes tous d'accord pour reconnaître la supérioril('' du professeur Virchow dans les analyses microscopiques:

HAPPOUT DU DOCTEUB E. VON BERGMANN

mais il ne peut donner que son opinion à lui sur le fragment qu'on lui a envoyé. Pour le moment le cas est encore très incertain et quelques-uns, je puis même dire beaucoup, d'entre nous sont très préoccupés au sujet de la vraie nature de la maladie du Ivronprinz. Les événements de ces derniers temps ne prouvent absolument pas que Mackenzie ait raison et les Allemands tort; aussi, je souhaite que nos journaux, quels qu'ils soient, s'abstiennent de parler de triomphe, jusqu'au moment où l'on pourra constater que le D'' Mackenzie a réellement maintenu à l'étranger la réputation de la chirurgie anglaise. » Félix Semon a tenu un langage analogue dans le même numéro.

Si les attestations de Virchow ont été interprétées par les médecins anglais et allemands dans un autre sens que celui que Virchow leur attachait (Séance de la société de médecine de Berlin, 16 novembre 1887), il faut en attribuer la cause à la coïncidence de la conférence que Virchow a faite le 27 juin sur la Pachydermia laryngis, d'autant plus qu'un passage de l'attestation du 20 juin pouvait faire croire que l'anatomiste pathologique avait dépassé les limites qui lui étaient fixées. On pouvait croire que ne se contentant pas d'examiner ce qu'on lui avait soumis il aurait cherché à mettre, ce qu'il avait trouvé, en corrélation avec ce qu'avaient observé les cliniciens, et à en tirer une conclusion sur toute la maladie. Virchow a bien expliqué le fond de sa pensée dans la séance de la Société de médecine de Berlin, du 16 novembre 1887.

Le cours de la maladie et son issue lamentable ont prouvé combien Butlin et nous, nous avions raison de nous méfier. Après les dernières consultations, nous avions perdu toute confiance en Mackenzie. Nous en étions amenés là : 1° par l'incertitude de ses mouvements dans la gorge; d'après

3^ LA MALADIE l)K l'EMPEUEUR FRÉDÉRIC III

laquelle nous ne savions pas s'il ramènerait avec ses instruments la tumeur, ou bien s'il ne blesserait pas plutôt de nouveau les cordes vocales ; 2° par l'emploi qu'il avait fait des attestations de Virchov^s au mépris de tous les enseignements de la science et des siens propres ; par le refus d'accepter toute responsabilité et le soin qu'il avait eu de s'en décharger sur Fanatomiste pathologique ; 3° par la manière dont l;i presse s'empara de la maladie du prince dès l'arrivée de Mackenzie à Berlin. Il recevait un grand nombre de correspondants anglais et envoyait lui-même des télégrammes aux journaux de son pays. (Ceci est prouvé.) Les journaux anglais ont été les premiers à prononcer les mots : cancerous et malignant groioth [Daily Téléfjraph, 24 et 2o juin, d'après des conIDiipondances envoyées de Berlin les 21 et 23 juin). Le preraio' numéro célèbre en Mackenzie le sauveur du K.ronprinz| auquel il a évité une opération aussi inutile que dangerey/e; le numéro du 26 annonce le rétablissement complet de la voix du prince; le 29 il excuse les préoccupations des médecins allemands en en rejetant la faute sur la faiblesse de leur caractère national. La citation précédente, tirée de l'article de Butlin, montre que le Brilish médical muséum avait déjà nommé la maladie par son nom (n" 1338, page 1169). Nous sommes heureux de constater que les journaux médicaux et politiques de l'Allemagne n'ont pas été les [)remiers à prononcer ce nom. Le Derliner Taghlalt qui nous a attaqué sans vergogne, par la suite, parlait encore, à la fin de mai, d'une simple tumeur inflammatoire des cordes vocales. Plus tard, on nous a reproché, à Gerhardl et à moi, d'avoir publié notre diagnostic et d'avoir voulu nous faire de la réclame. Plus d'un de nos collègues aurait bien fait d'étudier la chose de près, avant de transmettre ses lettres et ses déclamations à la presse.

UAPPOUT DU DOCTKUa K. VON BEllGMANN

Le 24 mai, par conséquent la veille de notre grande consultation, eut lieu une conférence entre le D'' Wegner et le D"" Mackenzie, au nouveau palais (château de Friedrichskron) à Potsdam ; le D'' Wegner rédigea un procès-verbal que Mackenzie approuva. Ce procès-verbal existe aux Archives sous le n" 4,028. Il dit : « Le D'' Mackenzie est d'avis que, étant donné la forme de la tumeur, il faut d'abord essayer d'en enlever la plus grande partie possible avec la pince tranchante, ^jwzs de détruire le reste à Vaide de cautérisations galvaniques. Le B' Mackenzie se fait fort de rétablir la voix, au bout d'un certain temps, et de façon quelle soit compréhensible. » Dans l'intervalle on devait employer, contre l'inflammation, des poudres légèrement astringentes. Le D"" Mackenzie est, en outre, d'avis que l'emploi d^a pince n'est pas absolument nécessaire, il aime autant n4mployer que les seules cautérisations galvaniques. Quant ù la nature de la tumeur , il la croit bénigne, d'après les attestations de Virchow, et pense pouvoir la guérir par un traitement interne (intralaryngien).

Wegner dit également dans le procès-verbal de la consultation du 25 mai (ce procès-verbal est également aux Archives) : « D'après l'historique clinique de cette tumeur et d'après les analyses microscopiques le Mackenzie considère la tumeur comme un engorgement inflammatoire et croit que comme telle elle ne pourra pas devenir cancéreuse. Si elle continue à croître, il faudra d'abord employer la pince. Au cas où cela ne réussirait jjas et ou d'autres ^^f'océdés endolartjngiens échoueraient également, on devra procéder à la laryngotomie. » Nous fûmes d'accord sur cela. Mon opinion était à peu près la môme que celle de Gerhardt. D'après le procès-verbal de Wegner et les actes du ministère de la maison impériale, Gerhardt disait: « Je ne crois pas que la

LA MALADIE DE l'eMPEREUR FRÉDÉRIC lU

tumeur puisse être enlevée par une opération endolaryngienne ; malgré cela je me range à l'avis du D"" Mackenzie parce qu'il m'affirme pouvoir le faire ; toutefois je me réserve de modifier ma manière de voir, si la tumeur continue à augmenter ou si le cours de la maladie impose un autre traitement.» Quand je rendais compte de cette consultation, il y a déjà un certain temps, j'écrivais : « J'exprimai la préoccupation suivante : en attendant trop longtemps pour procéder à l'ablation de ce que je considère sûrement comme une excroissance épithélienne, ne permettra-t-on pas à cette dernière d'acquérir un développement qui afTaiblira les résultats de notre opération ? Mackenzie objecta à cela que la laryngotomie affectait considérablement la voix, tandis que son procédé (ablation progressive) permettait d'espérer pouvoir conserver la voix au prince. » Le professeur Tobold a ajouté la déclaration suivante au procès-verbal : « Je considère comme inopportun et insuffisant le procédé d'ablation à l'aide de la pince, car il est absolument impossible de bien couper à ras l'excroissance qui occupe une surface assez large sur les cordes vocales. Je crains qu'elle ne se reforme au bout de peu de temps, sans compter que d'après ma propre expérience, j'estime que cette ablation, à l'aide de la pince, favorisera l'accroissement de la tumeur, et nécessitera quand même, à la fin, une opération bien plus sérieuse. Je considère la laryngotomie comme le seul moyen de détruire complètement cette excroissance; car on pourra enlever avec la plus grande sûreté et très exactement toutes les parties malades, et détruire à fond les parties infestées à l'aide du cautère Paquelin. On sera sûr d'obtenir un résultat plus favorable, môme pour la voix, en procédant ainsi et en renonçant à l'emploi de la pince. »

Le l*"" juin eut lieu une conférence à laquelle prirent part

llAri'ORT DU DOCTEUR E. VON BEUGMANN

les von Lauer, Gerhardt, von Bcrgmann, Tobold, Schrader et Wcgner. Le D'' von Lauer, médecin particulier de Sa Majesté, nous déclare que le Kronprinz voulait suivre en Angleterre le médecin que nous avions consulté, et que l'Empereur y autorisait son fils, à condition que le traitement pût être contrôlé par des médecins allemands. Le procès-verbal dit: « Le professeur Gerhardt annonce que le comte Radolinski, maréchal de la cour du Kronprinz, lui a demandé s'il voulait suivre le prince en Angleterre. »

Nous ne savons pas pourquoi Gerhardt ne fut pas emmené en fin de compte. Nous réclamâmes fermement, et nous demandâmes au D*" Lauer de le dire à Sa Majesté. J'avais espéré que, Gerhardt accompagnant le prince, Mackenzic observerait les promesses qu'il nous avait faites :

1° D'envoyer à Virchow chaque morceau excisé;

2" D'entreprendre la laryngotomie si la tumeur continuait à se développer.

Or, Mackcnzie ne les a pas tenues. Virchow a dit que le fragment envoyé de Norvood n'était « qu'un morceau superficiel de muqueuse » qui ne lui permettait pas de tirer une conclusion quelconque sur la maladie. Le D"" Landgraf constatait que la tumeur se développait d'une semaine à l'autre. (C'est le médecin-major qui accompagnait le prince en Angleterre et en Ecosse.)

Le rapport du D' Landgraf dit:

Avant mon voyage en Angleterre, le conseiller intime Gerhardt m'avait donné, le 12 juin, des indications sur la maladie du prince etsur le rôle que j'aurais à remplir. M. Gerhardt refusa de me dire son opinion sur la nuiladie, il ne put pas non plus me donner d'instructions spéciales et me renvoya au D"" Wcgner, que je devais seconder pendant ce voyage. Ce dernier me fit donner ma parole de ne pas envoyer de

3G LA MALADIE DE l'eMPEREUH FRÉDÉlllt! 111

correspondances en Allemag-ne. A Norvood il me mit au courant de la maladie et me confia que le prince s'en était complètement remis aux soins du D"' Mackenzie et ne voulait pas que nous prissions part au traitement. Mon rôle se bornait donc à examiner le larynx tous les jours et à rendre compte de ce que j'avais constaté à nos supérieurs.

Je ne pouvais rien apprendre de certain sur les autres points capables de me faire juger des progrès de la maladie, de l'état général du malade, des variations de son poids, de l'inflammation des glandes, des difficultés d'avaler, etc., etc.

Le D"" Gerhardt a rendu compte des résultats des examens de la gorge faits les 17 et 18 juin.

Comme le D"" Mackenzie me contestait la présence d'une inflammation, ainsi que l'engourdissement des cordes vocales de gauche et qu'il ne parlait, dans une esquisse rapide destinée au D'"\Vegner, ni des cordes de droite, ni de l'inflammation de la paroi postérieure, il en résultait, dès l'abord, une divergence d'opinions. Persuadé que les mesures thérapeutiques du D' Mackenzie devaient nous être communiquées, je me permis de faire la proposition suivante le 19 juin au soir :

« On doit essayer d'obtenir du prince un ordre portant que le D"" Mackenzie, chaque fois qu'il fera une modification au traitement, devra en informer le D"" Wcgner, tout en donnant les motifs pour lesquels il procède ainsi. Ces données devaient être consignées sur un procès-verbal. »

Cette proposition fut rejetée.

Les jours suivants, j'appris que le D'' Mackenzie faisait des badigeonnages de chloride de fer, et que le prince en avait soulTert; on avait dû pour le calmer lui faire prendre des morceaux de glace.

Le D' Mackenzie trouvait qu'à la suite de cela, la tumeur avait diminué.

RAPPORT DU DOCTEUR E. VON BERAMANN

Le 24 juin, j'avais fait remarquer que les examens trop fréquents amenaient une inflammation des glandes; j'avais expliqué, à une personne de l'entourage du prince, toutes les chances que présentait la laryngotomie. Le 26 juin je pus revenir là-dessus. J'appris alors que le C Mackenzie se proposait d'exciser un nouveau morceau dans le but de le faire étudier au microscope. Sans que je fusse invité à y assister, l'opération fut faite, en présence du D"" Wegner, le 28 juin, par Mackenzie.

J'en connus les suites le l"'" juillet. La tumeur était enlevée. Malgré cela il restait une grande inflammation. L'enflure de la partie postérieure était parfaitement visible, elle était de couleur gris-jaunâtre à la partie supérieure, et située un peu à gauche.

Comme M. Mackenzie ne confirmait que la première partie de ma constatation, je commençai à douter sérieusement de l'exactitude de son examen et je ne cachai pas mon opinion. L'afl'aire étant très importante je priai d'écrire au D"" Mackenzie et de lui demander s'il n'avait pas vu l'enflure de la paroi postérieure, et quelle importance il y attachait. Je réitérai cette demande le 2 juillet.

On refusa d'écrire, disant qu'on le lui demanderait verbalement.

Le 4 juillet arriva le rapport du professeur Virchow, accompagné d'une lettre pleine d'espoir.

Le 8 juillet j'appris que Mackenzie affirmait que la paroi postérieure était saine. Il est bon d'ajouter, ici, que lorsque je dessitiai, le 29 juillet, à Norris-Castle, au D'' Wolfenden, l'endroit où j'avais trouvé cette enflure, le D'' Mackenzie déclara, le 31 juillet, l'avoir également vue.

Le 22 Juillet j'eus de nouveau, à Norris-Castle, l'honneur d'examiner le prince, et je trouvai, après un intervalle de trois

semaines, un peu moins d'inflammation. Les cordes de droite étaient encore rouges, mais peu enflées. Celles de gauche présentaient, dans leurs deux tiers postérieurs, un gonflement assez étendu, en forme de selle. La paroi postérieure du larynx enflée; pas d'abcès.

La tumeur avait repoussé au même endroit. Le D*" Mackenzie l'avoua lui-même le 23 juillet.

Le 27 juillet j'appris qu'il voulait recommencer les cautérisations galvaniques; j'obtins de pouvoir examiner la gorge, encore une fois avant (le 29 juillet). La physionomie du mal n'avait pas changé depuis le 22. Les cordes vocales semblaient se mouvoir plus facilement. Le prince parla ce jour-là avec une voix double très distincte.

Le 31 juillet eut lieu un nouvel examen par le D"" Mackenzie ; après quoi il conféra longuement avec le D"" Wegner. Celui-ci m'en rapporta ce qui suit :

Il avait fait remarquer au D'' Mackenzie que c'était à lui de décider du moment où il faudrait recourir aux movens extrêmes. Le D'" Mackenzie lui avait dit qu'il voyait une striure allant des cordes vocales de gauche au cartilage aryténoïde de gauche (voir l""" juillet), et lui avait expliqué les trois cas qui pourraient influer défavorablement sur la maladie :

1° L'hypothèse la moins admissible était le passage du mal à une forme maligne ;

2° On pouvait avoir afl'aire à des papillomes multiples, nés dans le larynx à des endroits difl'érents du premier;

3° -On pouvait tomber sur une laryngite chronique, qui compromettrait les tissus les plus intimes du larynx. - Le 4 août la princesse impériale me parla et m'interrogea, avec une grande attention, sur l'état de son époux. J'appris alors que, depuis le mois de mars, le prince avait de la peine à avaler, sauf pendant quelques jours à Norvood. Cette diffl-

n APPORT DU DOCTEUn E. VON DERGMANN

culte aurait augmenté dans les derniers temps et s'était môme étendue à la respiration. Je ne manquai pas de lui expliquer les motifs pour lesquels on devait agir énergiquement et je montrai tout ce qu'il y avait d'improbable dans l'explication donnée par Mackenzie au sujet de la difficulté d'avaler. Je ne pouvais partager l'espoir qu'un changement de climat (de l'île de Wight ou en Ecosse) amènerait une amélioration.

Après que Mackenzie eut fait, le lendemain, une cautérisation galvanique, je relevai ce qui suit, le 7 août :

La tumeur a augmenté, elle s'étend plus vers le bas, sa surface est raboteuse. Au centre se trouve une place noirâtre.

Sur la paroi gauche du larynx rien de changé. Une striure semble aller du bas de la tumeur vers cette intumescence.

Les cordes vocales de gauche ne se meuvent presque plus. Celles de droite, qui sont moins rouges et enflées, se rapprochent beaucoup de la tumeur.

Je fis valoir que l'insensibilité complète des cordes de gauche indiquait une modification très grave. Ce jour-là Mackenzie reconnut que les cordes de gauche étaient paralysées. Le 7 août, dans l'après-midi, je profitai d'une promenade que je fis avec le D'' Wegner pour lui déclarer que Mackenzie, ayant épuisé les huit semaines qu'il avait demandées pour guérir le prince, et que le mal ayant au contraire augmenté, il était urgent de provoquer une nouvelle consultation des médecins de Berlin, comme il en avait déjà été question auparavant. Je lui fis observer combien il était dangereux de retarder l'opération et je lui dis que l'ablation de la tumeur ne servirait peut-être, déjà maintenant, plus à rien ; qu'il fallait procéder à l'ablation partielle du larynx.

Le D"" Wegner appuya ma demande d'une nouvelle consultation; mais elle n'aboutit pas.

40 LA MALADIE DE l'eMPEIUîUII FnÉDÉUir. III

Le D'- Mackenzie, m'a-l-oii dit, avoua qu'il n'y avait pas encore de mieux ; mais il dit qu'aucun des cancers qu'il avait vus jusqu'alors ne ressemblait à celui-ci. Si c'en était un, la tumeur aurait déjà suppuré depuis longtemps. 11 n'avait jamais tant fait attention à l'insensibilité des cordes vocales. Peut-être aurait-elle même été plus grande auparavant. Cet aveu ne me surprit pas ; j'avais déjà émis des doutes sur la manière dont Mackenzie examinait le malade, surtout à partir du jour où l'on m'avait dit que je me servais trop du laryngoscope.

Le 9 août nous partîmes pour Edimbourg, où nous restâmes, puis pour Aberdeen ; le prince, dans l'entourage duquel se trouvait maintenant le D'' Hovell, s'établit à Braemar. Le D"" Wegner et moi nous reçûmes l'ordre de l'y rejoindre ; c'est là que je l'examinai pour la dernière fois.

Les cordes vocales de droite étaient moins rouges qu'auparavant. Celles de gauche ne bougeaient ni pendant la phonation ni pendant la respiration. Elles étaient dans une position intermédiaire entre celle de la phonation et celle de la respiration. La tumeur était couverte, à sa surface, par une série de petites excroissances dentelées, qui atteignaient le milieu de la glotte. Elles empêchaient de voir plus loin à gauche ; de sorte que l'on ne pouvait guère apercevoir la striure. Le prince se plaignait de difficultés continuelles d'avaler ; il fixait le siège de son mal au côté gauche de la partie supérieure de la gorge.

Aussitôt après l'examen, le D"" Hovell me demanda ce que j'avais trouvé. Lui ne remarquait pas que la tumeur eut repoussé. Je regrettai de ne pouvoir lui décrire ce que j'avais vu et je lui exprimai l'étonnement que j'éprouvais d'être consulté par lui qui avait observé bien plus de cas que moi.

Après le retour de Braemar je me crus obligé de déclarer,

UXPPOUT DO DOCTEUR E. VON nERGMANN

qu'à mon avis, lo mal ne faisait qu'empirer. Il y eut alors une discussion sur la signification de l'état du malade, et l'on me dit que les excroissances que j'avais vues provenaient probablement de restes de l'ancienne tumeur, qui n'avaient pas été atteints par le galvanocautère. Je dis que je les croyais de formation récente et j'appuyai mon opinion disant que la tumeur avait grossi et qu'on ne pouvait y voir aucune cicatrice de la cautérisation. Je demandai que l'on fit encore l'ablation d'un morceau, le plus tôt possible, d'autant plus que cette opération serait très facile en raison des dimensions de la tumeur. J'ai refait la même proposition le 29 août. Ce jour-là je fus informé du bulletin que l'on allait envoyer au Reichs- Anzeiger. Ce bulletin, rédigé par Mackensie, révoquait en doute la réapparition de la tumeur signalée par moi et ne parlait pas de la persistance de l'enrouement. On me le montra en me prévenant qu'il était défendu d'y changer quoi que ce soit. Nous rentrâmes bientôt à Londres, le prince nous congédia très gracieusement, nous disant qu'il espérait bien nous revoir à Berlin. Nous repartîmes le 3 septembre.

Pendant le temps que le prince passa en Angleterre, en Ecosse et en Tyrol, les journaux allemands qui se vantaient de tenir leurs informations de l'entourage de Mackenzie, annonçaient une amélioration progressive dans l'état du malade. Le Berliner Tagblatl, en particulier, disait cela; il recevait ses correspondances d'un individu qui prétendait s'être trouvé dans la pièce à côté de celle où Mackenzie cautérisait la gorge du prince et, au moment où cela avait lieu, il disait aussi l'avoir accompagné en Italie et faire partie des personnes que les médecins anglais recevaient tous les jours au château de Charlottenbourg.

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Ces journaux trouvaient leurs correspondances tellement véridiques qu'ils en arrivaient à faire les reproches les plus sanglants aux médecins allemands qu'ils traitaient de pessimistes.

Le British Med. Journal en disait autant ; ce journal a plus d'une fois prétendu tenir ses renseignements de Mackenzie en personne. Comparons les rapports de Landgraf aux notices hebdomadaires de cette feuille, nous comprendrons que le correspondant de cette dernière ait pu écrire en juillet 1887 {N" 1385) : « Le prince est en bonne voie de guérison rapide. La voix a gagné en force et en résonnance ; elle n'est presque plus enrouée. Il èn fait usage dans la conversation ordinaire, sans fatigue; mais il lui est défendu d'en abuser, ce qui se comprend facilement.

« Il y a toujours encore une légère congestion du larynx. Les cordes vocales ont repris leur sensibilité, à l'exception de celles de gauche, qui sont encore inégales à l'endroit où se trouvait la tumeur. On n'y voit rien d'anormal, sauf une petite intumescence qui correspond au siège de la racine de la petite verrue; cette base ou cette souche est, selon toute apparence, dans une période de repos complet; elle ne présente pas de traces d'inflammation ni de régénération. L'état local est tellement satisfaisant que le traitement employé est purement calmant. » Bien plus, le Reichs-Anzeiger apporta le 2 septembre 1887 un rapport des médecins que le public pouvait considérer comme un certificat de convalescence : « La guérison du prince a fait de grands progrès dans ces derniers temps; sa santé est actuellement remarquablement bonne. Depuis la dernière cautérisation (juillet), la tumeur n'a pas repoussé; il n'est pas improbable, toutefois, qu'elle reparaisse. Elle retarderait la guérison, il est vrai, mais elle n'aurait rien qui pût eiîrayer. Les principales mesures prophylactiques à

RAPPORT DU DOCTEUR E. VON BERttMANN

prendre, pour le moment, consistent à éviter au malade l'usage de la voix et le contact d'un air froid et humide. » L'original de ce bulletin, établi par Mackenzie, était en anglais; le D"" Wegncr qui l'a traduit en allemand y a ajouté la phrase suivante : « La voix est encore enrouée. » Sans cela tout le monde eût cru le prince complètement guéri.

L'annonce du prochain rétablissement du malade coïncidait avec l'élévation de Mackenzie à la dignité de baronnet; le peuple allemand était alors tout prêt à exprimer, au médecin anglais, sa gratitude et son admiration. Les journaux le célébraient comme le seul médecin ayant vu clair; ils n'avaient assez de paroles de blâme et de critique à l'adresse des médecins allemands. On attendait avec joie, le retour du prince, à Berlin ; tout le monde se préparait à le célébrer par des fêtes. Alors arriva la première désillusion ; le Kronprinz passa à côté de Berlin, son vieux père l'avait attendu en vain.

On s'est bien demandé alors pourquoi l'on n'a pas permis aux médecins, qui avaient soigné le prince pendant l'été, de constater leur erreur de visu; mais on se consolait en se disant que le Kronprinz s'était montré à Francfort en parfaite santé, et qu'une quantité de correspondances rassurantes paraissaient dans « les journaux les mieux informés » . Ceux-ci chassaient les soucis qui reparaissaient, à la suite de la nouvelle que le prince était toujours enroué pendant son séjour à Toblach, qu'il avait manqué étouffer, puis qu'il était obligé de se rendre à Venise. Tout semblait remis à Baveno; la presse disaitque toutes ces allées etvenucsetce séjourdans un lieu élevé, où l'air était rude, étaient la meilleure preuve que les médecins allemands avaient eu des inquiétudes à tort.

Le monde, tranquillisé de la sorte, ne fut pas peu étonné, lorsque l'on annonça, au commencement de novembre 1887, que Mackenzie avait été appelé en toute hâte d'Angleterre à

LA MALADIE DE l'eMPEREUR FRÉDÉRIC HI

San-Remo, qu'il avait déclaré la maladie grave et qu'il avait demandé que l'on appelât d'autres médecins.

Naturellement, l'empereur et toute sa famille en furent tout bouleversés ; l'empereur demanda instamment des nouvelles certaines de l'état de son fils et héritier du trône. Dans ce but, le prince Wilhelm reçut l'ordre de se rendre en toute hâte à San-Remo, en compagnie d'un médecin de confiance désigné par l'Empereur lui-même (le D"" Schmidt de Francfort). On avait renoncé à y envoyer les professeurs von Bergmann et Gerhardt, parce que l'on craignait que Mackenzie ne trouvât leurs rapports entachés d'idées préconçues. De même on n'avait pas envoyé le Professeur Fraenkel, parce que l'on savait que Mackenzie lui avait préféré le D"" Krause, qui venait récemment d'être nommé privat-docent {professeur libre). L'empereur désirait avoir, pour lui faire un rapport, une personne absolument libre et non influencée.

Rapport du Professeur SCHROTTER

Le 6 novembre 1887, à 9 heures du soir, je reçus un télégramme signé du général von Winterfeld, qui me priait, au nom du Kronprinz, d'accourir en toute hâte à San-Remo. Je fis aussitôt mes préparatifs et me mis en route le 7, à 7 heures du matin. J'arrivai à San-Remo le mardi 8, à 7 heures et demie du soir ; je fus reçu à la gare par le médecin-major Schrader qui me conduisit à l'hôtel de la Méditerranée, en face de la villa du Kronprinz. On me fit part pendant le trajet que le D"" Krause, de Berlin, avait également été appelé en consultation; cela m'étonna fortement, car je m'attendais à n'être appelé en consultation qu'avec des médecins d'une expérience éprouvée, étant donnée la gravité du cas. D'autre part, je connaissais le D"" Krause comme un collègue plus jeune que moi et très travailleur, qui avait suivi autrefois ma clinique à Vienne, en s'occupant tout particulièrement des affections du larynx.

Mackenzie vint me voir à l'hôtel, je le connaissais d'ailleurs depuis longtemps; il s'excusa de n'avoir pu venir me chercher à la gare et de ne pouvoir passer la soirée avec moi. On me proposa d'examiner le prince, tout seul, le lendemain matin, mais je déclarai de suite que je préférais que cela eût lieu en présence de tous les médecins.

Krause arriva le 9 novembre au matin; Mackenzie nous expliqua, en présence des D'"^ Schrader et Howell, sa manière de voir sur la maladie et sur tout ce qui concernait son cours

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jusqu'alors, ainsi que toutes les opérations qui avaient été faites; le docteur Howell compléta ces explications en nous parlant de ce qui s'était passé pendant le temps où il était seul à soigner le malade. L'un des points principaux de ces explications de Mackenzie est celui-ci : Mackenzie revoyant le prince, pour la première fois, à San-Rcmo, et lui rendant compte des modifications subies par la tumeur, lui dit : « A'ow it looks like a cancer. » Mackenzie m'a répété cette phrase, sur ma demande.

Là-dessus nous nous rendîmes tous à la villa Zirio; nous y fûmes reçus, fort aimablement, par le prince, qui avait une mine excellente; il nous souhaita le bonjour d'une voix enrouée il est vrai, mais très facilement intelligible; il me permit aussitôt après de procéder à l'examen de sa gorge, dans une pièce sombre. Cela me fut d'autant plus facile que le prince ne m'opposait aucun obstacle ; au contraire, il était très gai et se soumettait très volontiers à tout ce que nous lui demandions, pour nous éclairer, aussi bien pour l'examen externe, que pour celui au laryngoscope; cela était d'autant plus ennuyeux pour lui que mes procédés diffèrent absolument de ceux de Mackenzie auxquels il était habitué. Le prince était d'ailleurs au courant de cela, car lorsque Krause l'examina, il lui dit : « Ah! très bien! vous procédez comme Schrotter; c'est naturel puisque vous avez été son élève. »

J'étais habitué jusque-là à examiner très attentivement, dans les maladies de ce genre, les organes de la poitrine: cette fois j'y renonçai, le D"" Schrader m'ayant assuré de la façon la plus catégorique qu'ils étaient absolument sains et que tout le reste du corps était également bien portant.

Cette visite ne nous avait pris que peu de temps, et nous nous retirâmes de nouveau dans le petit salon de Mackenzie, à l'hôtel, pour procéder à la rédaction d'un bulletin.

RAPPOnT DU PROFESSEUR SCIIROTTER

Dès que j'eus expliqué, en quelques mots seulement, ma manière de voir, je pus constater que le désaccord était beaucoup plus grand que je ne pensais; le D"" Krause principalement insista sur ce point : que l'on pouvait très bien avoir affaire à une nouvelle maladie et non à une nouvelle excroissance. Pour ma part, je ne pouvais pas me ranger à cet avislà. Je soxihaitai donc dresser un procès-verbal signé de moi seul et donnant ma façon de voir, en remarquant expressément que je ne pouvais pas me départir de cette dernière. Il va de soi que je n'agissais ainsi qu'après y avoir mûrement réfléchi, d'autant plus que le D'' Schrader nous prévint que ces bulletins devaient être envoyés à l'Empereur Guillaume, pour être remis ensuite aux archives de l'empire d'Allemagne.

Le D"" Krause voulut bien écrire sous ma dictée. Dans mon procès-verbal j'établissais d'une manière formelle que le prince était atteint d'un œdème, à la suite d'une périchondrite, qui était amenée elle-même par l'extension que prenait une excroissance maligne (carcinome).

Le diagnostic était effectivement très difficile à poser, à ce moment-là, à cause de cet œdème. Mais j'étais tenu au courant par les journaux de médecine de Berlin; Mackenzie et Schrader m'avaient tout expliqué et enfin j'avais moi-même visité la gorge du malade, et j'y avais constaté un épaississement du larynx vers l'extérieur, un gonflement, peu important il est vrai, des glandes lymphatiques ; tout cela, combiné avec l'examen au laryngoscope, devait forcément me conduire à ce diagnostic, le seul vrai. L'œdème de la moitié gauche du larynx montrait vers le bas de la ride aryépiglottique de légers renflements, comme on n'en voit jamais dans les tumeurs simplement inflammatoires; on ne pouvait les apercevoir qu'en faisant tourner au malade le haut du corps à droite et la tête à gauche ; ce qu'il fit d'ailleurs avec la meilleure bonne

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volonté possible. L'immobilité complète de cette moitié du larynx, coïncidant avec cet épaississement à l'extérieur, ne pouvait être attribuée qu'à une maladie des tissus profonds, c'est-à-dire de l'articulation cricoaryténoïdale de ce côté.

Si nous admettons que ces symptômes sont ceux d'une Perichondriti cricoarytenoida nous sommes obligés de nous demander ce qui a pu l'occasionner. Ces apparitions et disparitions de l'œdème, la longue durée de la maladie, et aussi le fait qu'aucun abcès ne survenait, militaient précisément contre une périchondrite simple. En écartant toute autre maladie, et en voyant l'âge du malade, l'épaississement du larynx, la forme particulière (à facettes) de la tumeur et (même en n'y attachant que peu d'importance) l'inflammation des glandes lymphatiques, on devait forcément conclure à une tumeur maligne.

J'indiquai, en outre, qu'en thérapeutique il n'y a que deux solutions possibles : 1° Attendre, tout simplement, que la tumeur, en augmentant, amène des suffocations et nécessite alors la trachéotomie aussi profonde que possible. Cette opération n'aurait pas pour but de guérir le mal; elle tendrait uniquement à prolonger la vie du malade, sans empêcher pour cela, le mal de faire des progrès. 2° Extirper complètement le larynx, pour amener une guérison radicale. Cette opération a lieu sous forme d'ablation totale ou d'ablation partielle. En présence de l'œdème que je constatai, lors de ma première visite, je crus devoir émettre des doutes au sujet de l'ablation partielle, et je déclarai que l'on ne pourrait être fixé qu'au cours de l'opération ; en somme je me prononçai plutôt pour la nécessité probable d'une ablation totale. Naturellement il fallait avant de rien entreprendre mettre le malade au courant des dangers qu'entraînait cette opération. Je me dis, à ce moment-là, que, pour une opération aussi grave, il