SU CE

suppurent rapidement, soit des phlyctènes plus ou moins étendues et à contenu sanguinolent.

Tels sont les symptômes prémonitoires. N'oublions pas qu'ils peuvent manquer ; n'oublions pas non plus que rien, à cette période, ne permet de faire le diagnostic de maladie de Volkmann: on n’a encore que le droit de la craindre.

Période d’état. — Le tableau clinique de l'affection peut se résumer dans les propositions suivantes :

1° Les doigts sont rétractés en griffe, le poignet est fléchi, la supination est impossible. «

2° Ces attitudes ne sont pas corrigibles sans recourir à un artifice.

3° L’attitude des doigts peut être modifiée, aussi bien spontanément que par le médecin, quand on exagère à dessein la flexion du poignet.

h° Les muscles antérieurs de l’avant-bras forment une corde rigide, tendue, inextensible, reconnaissable à la palpation. -

Tels sont les symptômes que nous avons à analyser. Disons tout de suite que ce sont là Les seuls symptômes de la maladie de Volkmann. Tous ceux qui ne rentrent pas dans leur cadre doivent, à notre sens, être considérés comme des indices de complication.

1° Les doigts sont rétractés en griffe. — a) Ils sont rétractés. Il ne s’agit pas là d’une paralysie, et le nom de paralysie ischémique donné primitivement à l'affection est donc doublement inexact. Qu'il y ait eu, au moment où la maladie commence, un stade de paralysie transitoire, c’est possible; d’ailleurs, peu importe. Au moment où l’on examine le malade, il n'y en a

À re

jamais, et l’on ne comprend pas que le terme « paralysie » ait pu être donné comme nom à une affection dans laquelle les muscles sont raccourcis, et quelquefois simultanément encore contractiles.

Il ne s’agit pas non plus d’une contracture. La contracture disparaît sous l’anesthésie générale, qui n’exerce aucune influence sur la maladie de Volkmann : d’ailleurs, dans la contracture, comme le remarque avec raison Vivicorsi, le rapprochement des points d’insertion d’un muscle ne permet pas le jeu des antagonis-

FiG. 1. — Attitude typique de la main et des doigts (D'après Denucé).

tes : or, c’est justement ce qui se produit dans l’affection qui nous occupe. Les doigts sont donc rétractés. b) Les doigts sont en griffe. Autrement dit, la pre-

SFA

mière phalange est étendue ;cette extension peut même ètre exagérée. La phalangine et la phalangette sont, au : contraire, fortement fléchies et repliées. Cette attitude peut être si marquée, et s’accentuer d’une façon si intense, que les ongles ont parfois été vus enfoncés dans les parties molles qui recouvrent les têtes métacarpiennes.

A cette attitude, constante pour les quatre derniers doigts, se joint celle du pouce, qui est inconstante.

Celui-ci peut être en position normale, et jouir de ses mouvements. Mais, souvent, il est en adduction et sa deuxième phalange, fléchie sur la première qui est étendue, peut venir au contact de la paume de la main.

Hans

Le poignet est fléchi également. Cette flexion, plus ou moins prononcée suivant les cas, peut former un angle droit, parfois mème un angle aigu.L’avant-bras, enfin, est le plus souvent dans une attitude de pronation ; quelquefois, seulement, dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination. Cette circonstance doit être notée avec soin : nous montrerons, en effet, que le traitement ne doit pas s'appliquer seulement à

ces

corriger l'attitude des doigts, mais encore à rendre à l’avant-bras sa rotation externe.

2° Ces attitudes ne sont pas corrigibles sans recourir à un artifice. — Nous ne voulons pas dire qu’à la longue, par des tentatives répétées, ou à l’aide d’un appareil comme celui de Martin, on ne puisse pas, dans une certaine mesure, modifier cette position. Nous parlons ici de clinique, et le médecin essaye toujours de redresser les doigts, sans jamais pouvoir y arriver.Ces tentatives de redressement sont d’ailleurs le plus souvent douloureuses, du moins au début de l’affection. L’anesthésie générale ne permet pas d’obtenir un résultat appréciable : il ne faut d’ailleurs pas insister d’une façon trop brutale dans cette recherche, car on déchirerait le muscle plutôt que de l’allonger.

F1. 3. — Attitude schématique dans la rectitude du poignet (D'après Patel et Viannay).

3 IL est possible de corriger cette attitude en fléchissant le poignet. — Pour nous en assurer, appuyons sur la face dorsale de la main, en maintenant l’avant-bras fixe : nous pouvons presque toujours accentuer la flexion du poignet, ce qui se comprend facilement, puisque les muscles extenseurs n’ont rien : Mais, au fur et à mesure

Berger «+ 4

DE

que le poignet se fléchit sous nos efforts, nous voyons les dernières phalanges des doigts s'étendre progressivement,et se mettre finalement en extension complète sur la première. Cessons d'appuyer sur la main : aussitôt, comme mus par un ressort, les doigts reprennent leur attitude primitive. Comment peut-on s'expliquer ce

symptôme ? En fléchissant le

poignet, nous avons rapproché les insertions des fléchisseurs, .

et ceux-ci, désormais assez longs, n’empêchent plus les extenseurs d'amener, par leur tension normale, les doigts en 2 extension. En somme, nous avons fait une manœuvre exac-

tement opposée à celle qui sert à mettre en évidence l'intégrité des fléchisseurs dans la paraly-

sie radiale.

AT 4° Les muscles antérieurs de rige dans la flexion provo- /’@Pant-bras forment une corde De An RE rigide, tendue, inextensible. — 6 La palpation permet de sentir, sous la peau, après un stade de gonflement douloureux et passager, la présence d’une sorte de corde plus ou moins épaisse, allongée dans le sens de la longues du

membre, et dure comme du bois.

Cette dureté n’augmente pas d’une façon notable quand nous essayons de corriger l'attitude, et ceci, en passant, nous montre bien que nous avons affaire à un durcissement anatomique, et non physiologique, du muscle.

Nous voulons insister encore sur l’impossibilité pres-

pt

SE TAUR, que constante où l’on est de mettre la main en supination. L'absence de ce mouvement, même si les doigts sont libres, rend tout travail extrêmement difficile, et nous nous efforcerons plus loin de montrer que le trai-

tement doit se préoccuper de ce fait autant que du redres-

sement digital.

On a signalé souvent, au milieu des symptômes de la maladie de Volkmann, l'attitude en flexion du coude. Mais c’est là un phénomène accessoire, comme l’a fait remarquer Denucé : il s’agit, en effet, tout simplement, d’une anKylose concomitante, due, suivant les cas, à une raideur, provoquée par l'appareil, et passagère, ou à la pénétration d’un trait de fracture huméral dans l’articulation.

À côté de ces symptômes positifs, il faut placer un symptôme négatif très important: dans la maladie de Volkmann typique, sans complications, les réactions. électriques données par l'excitation du muscle sont normales, tout au plus un peu modifiées, de même que celles qui succèdent à l’excitation des nerfs. Néanmoins, à une période tardive de la maladie, le muscle pourra avoir perdu cette fonction, mais jamais d'une façon complète.

C’est là un fait sur lequel insistent Volkmann, Turney, Bardenheuer. Ce dernier auteur fait d'ailleurs remarquer que l’excitabilité du muscle est d'autant plus modifiée que la constriction a été plus forte. C’est à dessein que nous ne décrivons pas ici les réactions de dégénérescence signalées partout comme symptômes de l'affection. Il s’agit là de complications seulement.

Cet ensemble de symptômes entraîne une impotence fonctionnelle considérable. Privé de l'extension de ses

doigts, de celle du poignet, privé de ses mouvements de supination, le malade est un véritable infirme, incapable de tout travail. Néanmoins, il garde quelques mouvements actifs. Denucé dit à ce sujet : « Assez rarement, le patient arrive, par des mouvements aclifs, à exagérer les divers éléments de la malposition. Mais, quand on les a exagérés passivement, il peut les corriger activement. De même, quand, par un mouvement passif, on a forcé la flexion du poignet, dans les cas ‘anciens, le patient peut activement étendre plus ou moins les doigts. »

Quand les muscles de la main ne sont pas paralysés par une complication nerveuse, leurs mouvements sont naturellement conservés, ainsi que ceux d'’inclinaison latérale de la main. Si ces mouvements n'existent plus, c'est qu'il y a compression, lésion nerveuse secondaire. c’est-à-dire complication.