TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Pas de bande d’Esmarch (à cause des hémorragies secondaires, et pour ne pas risquer, si l’opération se prolongeait, d’aggraver, par une nouvelle ischémie, la maladie de Volkmann existante).

Premiers temps. — Désinsertion des attaches radiales des pronateurs. Résection radiale. — L'opérateur se place du côté externe du membre, l’aide en face.

1 On fait, sur la face externe du radius, une incision partant de la base de l’apophyse styloïde et remontant sur une longueur d'environ 13 à 14 centimètres. On sectionne également les tissus sous-cutanés et l’aponévrose.

2° On sépare du radius les tendons des fléchisseurs, qui sont pris, avec l’artère radiale, sous un écarteur de Farabeuf, lequel est confié à l’aide, qui attire tout le paquet en avant et en dedans. On reconnaît, en arrière, le long supinateur, qu'on récline s’il est volumineux,

3° Reconnaissez, à la partie inférieure de la plaie, l'insertion radiale du carré pronateur. Sectionnez-la sur l'os avec le bistouri, et, s’il le faut, servez-vous de la rugine. Disséquez rapidement la face profonde du

«— 79 — | muscle, qu’il faut détacher du ligament interosseux. Repérez la tranche de section externe du carré pronateur, que vous prenez dans l’extrémité d’une pince de Kocher. Placez une compresse aseptique sur la moitié inférieure de la plaie.

4° Portez-vous à l'extrémité supérieure de celle-ci. Reconnaissez l'insertion radiale du rond pronateur, que vous désinsérez pareillement. À ce moment, dites à un

aide d’essayer de mettre l’avant-bras en supination. Il est probable que celle-ci ne sera pas complète. Rasez alors, avec la pointe du bistouri, tenu d’une main légère, le bord interne du radius, et sectionnez les attaches du ligament interosseux à ce niveau. La supination est dès lors toujours possible. | $

5° Un peu au-dessus (1 centim. 1/2 environ) du point où s’insérait le rond pronateur, faites, avec un fin perforateur, un trou qui traverse le radius d’avant en arrière:

. Agissez de même au niveau d’un point situé à 3 centimètres 1/2 ou 4 centimètres plus bas, et introduisez de suite votre fil d'argent dans Les deux trous, sans le serrer.

6° Réséquez une rondelle du radius d’environ 1 centimètre 1/2, ou, s’il le faut, 2 centimètres, ou même 2 centimètres 1/2, après avoir décollé le périoste à ce niveau. Sectionnez aux ciseaux le lambeau périostique, et arrangez-vous pour que celui-ci ne fasse qu'une très petite collerette dépassant les deux tranches de section. L’ablation de la rondelle osseuse se fera à la scie de Gigli.

Recouvrez toute la plaie externe d’un champ et portez-vous en dedans du membre, l’aide en dehors.

Deuxième temps. — Désinsertion des attaches cubi-

tales du carré pronateur. Résection cubitale. — 1° Ineision de 140 à 12 centimètres s'étendant en bas jusqu’à 2 centimètres de la styloïde cubitale sur la face interne du cubitus. Réclinez en avant le cubital antérieur, ainsi que tout le paquet des fléchisseurs voisins. S'il le faut, faites soulever également ce paquet du côte radial par l’écarteur qui avait été placé au début de l'opération, et, sous le pont ainsi formé, dites à votre aide d’insinuer l’extrémité de la pince de Kocher qui repère le bord externe du carré pronateur.

2° Saisissez ce bord de votre côté en disant à l’aide de lâcher sa pince : vous pouvez alors tendre les attaches cubitales du muscle, et les désinsérer. Enlevez ainsi le carré pronateur en totalité. Re

3° Prenez la rondelle radiale réséquée, et placez-la en regard du cubitus, de manière à faire vos deux sections égales. Arrangez-vous pour enlever un morceau du cubitus dont l’extrémité inférieure soit située assez bas, au: niveau des insertions inférieures du musele enlevé. Comportez-vous exactement, en ce qui concerne la technique de cette résection, comme pour le radius.

Troisième temps. — ARaccourcissement de l’avantbras. — 1° Dites à votre second aïde de laisser venir la main, et, pendant que l’aide placé en face de vous va, de ses doigts, amener les deux fragments radiaux au contact, vous allez agir de même pour le cubitus. Serrez immédiatement le fil cubital, réunissez les parties molles de ce côté. Suture de la peau à ce niveau.

2° Portez-vous en dehors. Serrez le fil radial, fermez les parties molles, et suturez la peau. Pansèément aseptique.

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Quatrième temps. — Mise en place de l'appareil. À la suite de cette intervention, il est, bien entendu, absolument nécessaire de maintenir, d’une part, les fragments dans la rectitude, d’autre part, les doigts en extension. Il faut, en appliquant l'appareil plâtré, éviter l’écueil suivant : le mouvement d'extension, qu'il faut imprimer aux doigts pendant que le plâtre sèche, peut faire basculer le fragment inférieur. Aussi, pour se mettre à l'abri de cetinconvénient, vaut-il mieux poser le plâtre en deux temps successifs. |

1° On fait un appareil circulaire en bandes plâtrées, prenant la partie inférieure du bras, le coude et l’avantbras, jusqu’au poignet. On a soin de placer l’avantbras en demi-flexion et en supination complète (il faut, bien entendu, produire le mouvement de flexion avant de poser le plâtre, sinon, en fléchissant le coude, on aurait un bourrelet plâtré qui pourrait comprimeér l’artère humérale). On laisse sécher cet appareil.

2° On fait un nouvel appareil plâtré, prenant la partie inférieure du précédent, prenant toute la main et les doigts à l'exception du pouce. Avant qu’il ne sèche, on peut alors redresser sans crainte les doigts, puisque les os de l’avant-bras sont dès lors maintenus fixes par le plâtre précédent, qui est sec. On échancre ensuite ce second plâtre, de manière à mettre à nu la face dorsale” de la main et des doigts.

Il faut avoir soin d'examiner attentivement, Gus la suite, la coloration des parties visibles.

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