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radiaux et le court extenseur du pouce : elle passe ainsi sur le deuxième radial et permet ainsi d’avoir un accès plus commode sur le radius, quoiqu’en incisant dans l’espace intermusculaire même on soit au droit de la partie libre de cet os. Le radius est libéré de ses parties molles. Avec une tréfine ou de préférence une tréfine électrique, on perce deux trous à travers l’os : ces deux trous doivent être environ à 4 centimètres l’un de l’autre. En les perçant, il faut examiner le degré de pronation qu’il sera nécessaire de corriger, et après avoir percé le trou supérieur directement de dehors en dedans, percer le trou inférieur assez obliquement pour que la position de la main, étant corrigée, rende les deux trous parallèles. Entre ces deux perforations, on résèque un fragment de la diaphyse d’une longueur de 2 centimètres. Le fragmentenlevé va de l'insertion du rond pronateur à celle du carré pronateur, etil peut être même utile de prendre un peu sur l'insertion de ce muscle, »

Rowlands conseille de faire la résection du radius à 2 centimètres 1/2 plus bas que celle du cubitus, pour éviter la synosiose, et nous insisterons tout à l’heure sur ce conseil, qui doit toujours être observé.

Cette intervention a été pratiquée un certain nombre de fois, mais la technique n’a pas été toujours identique à elle-même, et c’est pourquoi les résultats n’ont pasété, à tous coups, ce qu'ils doivent ètre. |

Voici les termes qui les caractérisent dans plusieurs observations :

Henlé : « Les mouvements du poignet sont presque libres. »

Johnson : « Le résultat sur le poignet et les doigts fut satisfaisant : malheureusement les os se consolidè-

rent par un cal fibreux et une attelle fut nécessaire pour donner de la force au membre. » |

Owen : « Amélioration, mais si peu marquée qu’on fait une ténoplastie. Pseudarthrose au niveau de la résection ; les tendons paraissent encore trop tendus. Nouvelle résection des os. Suture osseuse, et allongement du tendon du long fléchisseur du pouce. Nouvelle pseudarthrose. »

Frœlich: « Les mouvements du poignet et des doigts s’exécutent librement dans tous les sens : le résultat fonctionnel] est parfait : l’enfant est revenu trois mois après. Les mouvements sont très satisfaisants. L’extension absolument parfaite du médius et de l’annulaire n’est possible que passivement. »

Frœlich : « Echec, précédé déjà de l’échec d'une ténoplastie. »

Frœælich : « Le résultat fonctionnel est très satisfaisant. L'enfant se sert activement de sa main droite pour manger : elle peut se livrer à toutes les occupations courantes. » |

Frælich : « La consolidation est parfaite et en bonne position. L'extension et la flexion volontaires des doigts et de la main s’effectuent librement. Seule la force est notablement diminuée. Le résultat semble néanmoins devoir être excellent. »

Frœlich : « Le pouce, le petit doigt et l’annulaire se redressent d'une façon parfaite. L’index ne peut être complètement mis dans l'extension, mais il lui manque peu de chose. Le médius, au contraire, ne peut êtrè tout à fait étendu dans l’extension totale de la main. En somme, résultat tout à fait remarquable, si l’on compare l'état actuel à celui qui existait avant l'intervention. »

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Taylor : « L'extension volontaire des doigts est plus énergique. Il existe cependant une légère flexion. »

Rowlands : « Amélioration très notable. »

Si l’on examine tous ces cas, on voit que l'inégalité des résultats tient à ce que la technique n’a pas été toujours la même. A la base de chaque échec relatif, on. pourrait trouver inobservée une des règles que nous formulerons tout à l'heure.

Les avantages de la résection consistent surtout dans la facilité, la rapidité, la simplicité de l’intervention. En outre, on n’est pas obligé de faire ces calculs, ces mensurations extraordinaires que nécessite la ténoplastie et, à ce point de vue, il suffit de mesurer la section du radius sur celle du cubitus, ou inversement.

On a reproché à la résection diaphysaire de raccour- ‘eir notablement l’avant-bras, mais Rowlands fait remarquer « que ce raccourcissement, pour le membre supérieur, n’a aucune importance ». Piéchaud fait remarquer à ce sujet que « le point de vue esthétique semble un peu laissé de côté ». Est-ce là un argument sérieux ? Quand on a affaire à une maladie aussi grave fonctionnellement que celle qui nous occupe, ce point de vue passe au deuxième plan. Est-il, d’ailleurs, beaucoup plus laid d'avoir, sur un membre supérieur déjà couturé d’incisions, 1 ou 2 centimètres de raccourcissement ?

On a reproché aussi à cette intervention de rapprocher les insertions des extenseurs, qui n’en ont pas besoin. Mais ceux-ci s'adaptent très vite à leur nouvelle . longueur, et il n’en résulte aucun inconvénient.

On lui oppose la possibilité des pseudarthroses. Il est certain qu’elles peuvent se voir, et nous venons de montrer un cas où elle se produisit malgré la suture

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osseuse, mais, dans la majorité des cas, si l’on réunit artificiellement les fragments, elle n’aura pas lieu.

Enfin, la production possible d’une synostose entre les deux sections osseuses peut être évitée en faisant porter ces sections sur des niveaux différents.

Règles essentielles à observer au cours de la résection diaphysaire

Elles portent sur les points suivants : |

Le lieu de résection ;

L’étendue de la résection ;

La conduite à tenir vis-à-vis du périoste ;

La façon de réséquer ;

La coaptation des fragments.

1° Où doit porter la résection ? — Au premier abord, il semble tout naturel de réséquer les deux os au même niveau. C’est ce qui a été fait dans notre observation, et la formation ultérieure d’un cal inter-radio-cubital a montré que la précaution conseillée par Rowlands, consistant à réséquer l’un des os plus haut que l’autre, n’était pas inutile.

Évidemment, on pourrait faire, d'emblée, ce que l’opérateur à fait pour empècher la synostose de se reproduire : insinuer entre les deux os un fragment de muscle extenseur. Mais, si on peut l’éviter, il vaut mieux ne pas traumatiser inutilement un muscle chez un malade peut-être prédisposé à la myosite. Il faut donc

sectionner les os à des niveaux différents? Le radius, .

pour des raisons dictées par la nécessité de la désinsertion des pronateurs (nous reviendrons sur ce point), doit être réséqué plus haut que le cubitus.

2° Quelle est l’étendue nécessaire à cette résection? — Elle sera commandée par le degré de rétraction des muscles. Sil’on hésite, il vaut mieux réséquer, pour commencer, un fragment trop petit, afin de pouvoir y adjoindre la section d’une rondelle osseuse supplémentaire, si cela ne suffit pas. En pratique, il faudra toujours enlever au moins 2 centimètres d'os.

Il est bien entendu qu'il faudra avoir soin de faire sur le cubitus une résection absolument semblable à celle du radius. Aussi pensera-t-on, une fois le premier segment réséqué, à ne pas le jeter, afin de pouvoir, grâce à lui, mesurer l’étendue de la section sur l’os encore intact.

3° Comment se comporter vis-à-vis du périoste? — Dans la première intervention, il fut détaché et conservé autour des fragments. Dans la seconde, pour des raisons de transplantation sur un autre malade,osetpérioste furent coupés au même niveau. N'oublions pas que dans le premier cas, la résection ne détermina pas, en définitive, un raccourcissement des os, qui se consolidèrent en conservant leur longueur normale. Ce fait était dû, vraisemblablement,à ce que les fragments n'étaient pas au contact l’un de l’autre, mais peut-être aussi la présence d’un lambeau périostique entre eux et autour d’eux y serait-elle pour quelque chose ? Nous pensons donc qu’il faut conserver un peu de périoste, juste de quoi dépasser légèrement l'extrémité des deux fragments, mais pas davantage.

4° Comment faut-il faire la résection? — Nous pensons que la scie de Gigli est l'instrument de choix. Il est, il est vrai, assez difficile de la passer derrière les os, mais c’est là son seul inconvénient: c’est elle que nous

adoptons.

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ÿ° Comment maintenir les os au contact? — Il faut faire une suture osseuse. Denucé préconise les agrafes de Jacoël ou les plaques de Lane, Garré, les chevilles d'ivoire introduites dans le canal médullaire. Il est plus simple de réunir à l’aide d’un jt d'argent. Notons, en passant, que les trous destinés à l'introduction du fil seront, pour plus de commodité, pratiqués avant la

résection. |

L'utilité de cette réunion artificielle nous paraît considérable. C’est d’abord le meilleur moyen que nous ayons à notre disposition pour éviter une pseudarthrose ; c’est surtout le seul moyen avec lequel nous serons sûr de ne pas avoir d’allongement consécutif par écartement secondaire des fragments. C’est à cause de cette complication, qui avait complètement annihilé le résultat d’une des opérations, qu’il a fallu intervenir de nouveau dans notre cas. D'ailleurs, pour maintenir les fragments au contact, et empècher le chevauchement, toujours possible, on a l’habitude d'exercer des tractions sur le membre, dans les fractures. Ici, ces tractions ne sont pas permises, puisqu elles écarteraient les fragments: il faut, au contraire, une fois le plâtre mis, et avant qu’il ne sèche, pousser les fragments l’un contre l’autre, et c’est alors qu'on risque une interposition. La suture osseuse nous met à l'abri de cet ennui.

Voilà pour la résection. Maïs ce n’est pas tout. Au milieu de cette intervention doit prendre place l’action relative aux muscles pronateurs. C’est là un point assez nouveau, et, jusqu'ici, Barnard est le seul qui y ait pensé,

Cet auteur découvrit l’insertion du rond pronateur qu’il allongea tout comme un tendon. Il détacha ensuite les insertions cubitales du carré pronateur.

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Nous pensons qu’il faut être plus complet. Le rond pronateur doit être, non pas allongé, mais désinséré du radius. Quant au carré pronateur, il faut l’enlever en totalité, car il est souvent épais, malade, comme dans notre observation.

Maintenant que nous savons quelles sont les fautes à éviter, quels sont les points à soigner au cours de l’intervention, nous pouvons en régler la technique.