APERÇU HISTORIQUE
Nous n’insisterons pas sur l’histoire de la myosite rétractile des muscles fléchisseurs et pronateurs. Les, articles de Denucé, du professeur Kirmisson, les thèses de Vivicorsi et de Piéchaud l'ont traitée suffisamment pour que nous n’ayons rien de nouveau à dire à ce sujet.
Rappelons seulement que Volkmann fut le premier à parler d’une façon claire de l'affection qui nous occupe, et qui porte son nom. La description qu’il en avait donnée, dans le traité de chirurgie de Pitha et Billroth, fut complétée ensuite, par lui, dans les Beiträge zur ‘Klinischen Chirurgie et dans le Centralblait fur Chirurgie. Bien que toutes ses idées ne soient plus acceptables à l’heure actuelle, son mérite n’en reste pas moins ‘incontestable, car il a appelé l'attention du monde chirurgical sur une maladie jusque-là non classée et confondue avec toutes sortes de paralysies et de contractures traumatiques.
Déjà Stromeyer, en 1838, Larrey, en 1842, Guérin, Busch, avaient tracé un tableau clinique à peu près exact de la maladie, mais leucs idées à ce sujet étaient encore bien imprécises.
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Depuis trente ans, les travaux se sont multipliés, et si le nombre des succès publiés au sujet de la maladie de Volkmann approchait seulement du nombre d’articles écrits à son sujet, l’étude que nous entreprenons serait bien inutile.
| Parmi les noms à citer, signalons celui de Leser, qui contribua pour une large part à élucider la question et dont le nom est parfois associé à celui de Volkmann
- pour désigner la rétraction des doigts. Keferstein,dans sa thèse, préconise le traitement mécanique. Meinlecke conseille les élongations tendineuses. Taylor insiste sur
l'utilité des opérations osseuses.
Nous devons prononcer ici surtout les noms de Wallis et Littlewood, d’une part, car ce sont eux qui eurent les premiers l’idée d'une pathogénie raisonnable, ceux de }enle et Barnard, d'autre part, car c’est à ces deux chirurgiens que nous devons deux progrès faits dans le traitement de la maladie, c’est-à-dire : la résection diaphysaire et la libération des pronateurs.
Les articles de Nové-Josserand, de Cheinisse, de Rieffel, la thèse de Vivicorsi ont contribué à faire connaître cette affection.
Signalons, avec Piéchaud, que « presque toutes les observations sont allemandes, car c'est seulement en 1902 que Nové-Josserand a fait connaître, dans son traité d’orthopédie, les travaux allemands, en les mentionnant rapidement ».
ETIOLOGIE
Age. — L’étiologie générale de la maladie de Volkmann est dominée par ce fait : c’est une maladie des enfants. Les âges relevés dans la plupart des observations oscillent entre 3 et 15 ans. Mais faut-il dire, avec Frühlich, que « l'affection s’est rencontrée toujours chez les enfants » ? C’est là un point qui mérite d’être examiné sérieusement, car il peut avoir un intérêt pathogénique.
Albert relate l’histoire du professeur Dubowzky, de Kiew, qui, à la suite de l’application d’un appareil amidonné trop serré qu’il supportà «avec un grand courage, eut sur l’avant-bras une callosité englobant les fléchisseurs ». Kraske parle d’un homme de 24 ans ayant subi l’amputation des deux jambes pour gelure:« L’examen microscopique des muscles dans les parties non gangrenées permit de réconnaître des lésions analogues à celles qui proviennent de l’ischémie. » Dans une observation de Leser, il s’agit d’un forgeron chez lequel un plâtre serré détermina les symptômes suivants : « La main et les doigts, gonflés, sont en légère flexion. Mouvements actifs impossibles. Mouvements passifs dou-
loureux et peu étendus.» Poengsen parle d’un homme de 20 ans, ayant passé une nuit, couché sur le sol, en hiver : « Flexion du coude, du poignet, et flexion légère. des doigts, impotence lu membre, muscles antérieurs de l’avant-bras gonflés, durs, douloureux. Dans la suite les muscles ont conservé un peu d’atrophie, mais leur fonctionnement est redevenu normal. » Molitor cite une jeune fille de 22 ans, amputée du bras parce qu’à la suite d’une luxation du coude suivie d’une paralysie ischémique « la main est froide, sans circulation, la sensibilité supprimée ». Un homme de 34 ans, observé par Missen, présenta après l’application d’un plâtre pour fracture de la styloïde, une rétraction des doigts en griffe ; au bout de dix semaines, il y avait contracture ischémique. Le malade de Keferstein, dont le bras fut pris dans une machine, eut « une griffe typique». Owen a vu un homme de 30 ans présenter, après l'application d'un appareil à attelles trop serré, une contracture en flexion de la main et des doigts. Wallis relate l'histoire d’un malade de 20 ans atteint d’une rétraction en griffe des doigts, à la suite d’une intervention suivie de plâtre, pour «absence congénitale des deux articulations radiocubitales supérieures ». Dudgeon a vu une rétraction en griffe chez un homme de 20 ans, à la suite d'un plàtre, avec « grande amélioration » par massage et faradisation. Bardenheuer a soigné un homme de 45 ans qui, après l'application d’un appareil trop serré, pour fracture de la clavicule, présenta une griffe typique de plus en plus marquée, et due, selon lui, à une « compression des nerfs du plexus brachial par une infiltration sanguine ». Hildebrand, enfin, a une observation « d’atrophie des muscles du bras et de l’avant-bras »
Dire
consécutive à des douleurs et à un gonflement provoqués par un coussin axillaire,
Parmi ces douze observations, il en est qui n’ont aucune signification ; ce sont :
Celle de Kraske, qui n’existe pas cliniquement, et où le diagnostic de maladie de Volkmann fut loin d’être porté ;
Celle de Leser , où il n’est pas question de rétraction ;
Celle de Poengsen, qui semble être un cas de paralysie «a frigore ; | | |
Celle de Molitor, qu’il faut interpréter comme une simple gangrène ;
Celle de Bardenheur, car elle est trop incertaine et ne nous renseigne pas sur l’évolution de la maladie ;
Celles 4’Hildebrand et d'Owen, car ils ne prononcent pas le mot de contracture, ni de rétraction.
Restent les cas d'Albert, de Niessen, de Keferstein, de Dudgeon, où il semble bien y avoir eu maladie de Volkmann. Quant à celui de Wallis, comme il concerne un individu porteur d’une lésion congénitale, on ne peut pas, jusqu’à plus ample informé, le considérer comme un cas de maladie de Volkmann chez l’adulte.
En résumé, nous ne voyons, dans toute la littérature médicale, que quatre observations à peu près certaines de rétraction des fléchisseurs, chez des malades ayant dépassé 20 ans, et, dans l’ensemble, la maladie de Volkmann reste une maladie de l'enfance. #
Cela n’est pas dénué d'intérêt, car on est en droit de se demander si cette préférence pour le jeune âge n'est pas sous la dépendance d’une prédisposition congénitale, ou tenant au développement de l’individu. On pourrait déjà voir dans ce fait une certaine analogie entre la
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maladie de Volkmann et le torticolis par rétraction, presque uniquement spécial à l'enfant.
Ici se pose une question embarrassante : existe-t-il, comme le veulent Mouchet et Gy,une maladie de Volkmann congénitale ? L'enfant dont l’histoire est relatée dans leur observation fut atteint d’une rétraction portant sur les chefs des fléchisseurs qui se rendent aux trois derniers doigts. Pour Mouchet et Gy, ainsi que pour Brissaud, il faut leur attribuer une origine nettement congénitale. il convient de faire remarquer, avec Veau et Vivicorsi, que dans l’histoire du malade en question il y a eu un traumatisme de l’avani-bras, traumatisme modéré, il est vrai, mais certain, et que c’est peutêtre là qu'il faut chercher la cause de la DATES
Mais la question n’est pas jugée, et il est possible qu’il faille considérer ce cas comme dépendant. au moins partiellement, d’une disposition congénitale, d'autant plus que le malade présentait « des stigmates de dégénérescence : léger prognatisme, implantation oblique des dents, cariées en grand nombre, et développement exagéré des incisives, front bombé, pavillon de l'oreille large, décollé, lobule adhérent ; enfin le crâne est très développé suivant l’axe occipito-mentonnier. Le testicule droit ne paraît pas descendu dans les bourses ».
Tout ce que l’on peut dire actuellement est ceci : il est possible qu’en vertu d'une prédisposition congénitâle, la maladie de Volkmann soit seulement localisée, appelée par un traumatisme, et cela. expliquerait, d’une part le cas de Mouchet et Gy, d'autre part la fréquence de l’affection chez les jeunes sujets.
Sexe. — La question du sexe est d’un intérêt moindre. Contrairement au torticolis, affection plus fréquente
nl =
chez les petites filles, la maladie de Volkmann est beau-
Coup plus répandue chez les garçons. Une statistique de
Denucé le montre nettement :
Garçons Filles
Au-dessous de 5 ans . . . 7 7
de 6à4l0ans. . 27 7 dé 15 ans. 0010 0 de 16 à 20 ans. . 9 - 2 Age non précisé. 9 2 Age inconnu . . 4 0
Age et sexe inconnus : 4.
Il est vraisemblable que ces faits sont dus simplement à la plus grande turbulence des enfants masculins.
La cause déterminante de 4’affection est, dans l’immense majorité des cas, l’application d'un appareil de fracture trop serré. Cette condition se retrouve dans presque toutes les observations, et les cas où elle fait suite à un fait d’autre nature présentent plutôt, vu leur rareté, un intérêt pathogénique. Il s’agit, soit d’un appareil formé d’attelles, soit surtout d’un plâtre circulaire, prenant l’avant-bras et parfois le bras. C'est là un fait absolument indiscutable, dont font foi un grand nombre d'observations.
Mais il importe de savoir si la durée de l’application de l'appareil vicieux influe sur la rapidité et la gravité de:la maladie. Nous avons, pour élucider cette question, réuni les principales observations où cette durée a été
# ses À notée. Voici ce que nous VOYyOnsS :
Denucé, un mois ; Hildebrand, trois semaines ;
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Morton, un mois ;
Poppert, deux jours ; Thomson, vingt-quatre heures ; Kob, quarante-huit heures ; Bardenheuer, deux jours ; Ward, deux mois et demi; Nové-Josserand, deux jours ; Dudgeon, deux jours ; Dudgeon, vingt jours ; Barnard, huit jours ; Kaemph, un jour;
Pringel, trois jours ;
Koenig, un mois ;
Leser, un jour ;
Leser, seize jours ;s
Leser, trente heures ;
Leser, cinq semaines.
Les termes relatifs à la gravité de la maladie ne diffèrent pas sensiblement dans toutes ces observations, qui concernent des cas de rétraction typique des fléchisseurs.
D'après cet ensemble, il paraît bien que, le plus souvent, l’appareil trop serré soit resté en place pendant une durée variant de un à trois jours. Mais il y a aussi des cas où il n’a été changé qu’au bout d’un temps très long : cette durée ne parait donc pas avoir une grande importance. Néanmoins, il va sans dire qu’on n’a laissé longtemps en place que les plâtres qui n’avaient pas donné lieu à des symptômes très douloureux, et il est possible que, dans ces cas, la lésion eût été moins grave, si l'appareil avait été retiré plus tôt.
En somme, la question n’est pas jugée, et le temps pendant lequel la constriction a duré ne semble, dans tous les cas, pas jouer un rôle primordial.
Plus intéressant à noter est le temps qui s’écoule entre l'application de l’appareilet le début de l'attitude vicieuse. Le plus souvent, l'intervalle qui sépare ces deux faits
est assez long :
Koenig, six mois ; Koenig, quatre semaines ; Hildebrand, un mois ; Leser, neuf mois ; Helferich, un mois.
Nous ne donnons ces chiffres qu’à titre d'exemple et non point à titre de statistique, car le nombre d’observations où cet intervalle a été très long l’emporte d’une façon considérable sur les autres.
Mais il existe quelques cas dans lesquels la griffe s’est produite rapidement, très peu de temps après l’œdème,
les douleurs et la cyanose de la main.
Leser, huit jours ; Kaempf, dix jours ; Rowlands, deux jours ; Dudgeon, quatre jours.
Ces cas sont rares. Il ne faut pas confondre, à ce propos, la précocité des douleurs, dé l’œdème et de la cyanose, avec celle de la contracture ischémique. Denucé nous dit: « Aussitôt qu’averti par ces symptômes, on enlève l’appareil, cause de la constriction, que ce soit
quelques heures ou quelques jours après son application
et l’apparition des signes prémonitoires, on trouve ces symptômes établis : impotence, rigidité, contracture, malposition, irréductibilité. » :
Nous pensons qu’il y a là une légère confusion ; deux cas, en effet peuvent se présenter: ou bien l’appareil défectueux a été laissé en place, malgré les symptômes d’œdème de la main, et alors on trouve fréquemment, en l’enlevant, la griffe constituée ; ou bien, il a été enlevé de suite, dès que le malade a souffert réellement, et la griffe ne s’est formée que plus tard. Parmi toutes les observations que nous avoñs lues et que nous reproduisons ici, il n’en est pas une où l’attitude vicieuse se soit manifestée au moment où l'on enlevait un appareil qui était resté très peu de temps en place. Disons donc:
1° Dans certains cas, les plus rares, l’appareil est enlevé assez longtemps après, son application et l'attitude vicieuse existe dès ce moment.
2° Dans la plupart des cas, l’appareil est enlevé rapidement (un, deux, trois jours), et l'attitude vicieuse met quelque temps à se montrer.
A côté de cette cause primordiale, capitale, l'appareil trop serré, il existe des contusions et des fractures non suivies de constriction, et ayant déterminé la maladie de Volkmann ; il ne saurait y avoir de doute à ce sujet. |
Le malade de Petersen, atteint de fracture compliquée : de l’extrémité inférieure de l’humérus et traité par «un pansement antiseptique et une simple gouttière en carton », présenta une contraciure très nette des fléchisseurs.
Le malade de Barnard était atteint « d’une contusion de l’avant-bras, sans fracture ». Le bras, très doulou-
LE
reux, est placé sur une attelle et maintenu par un bândage léger et peu serré, et, cinq semaines plus tard, la contracture débute par le long fléchisseur et gagne peu à peu ; en un mois, griffe typique. Ward a également observé un homme dont l’avant-bras, écrasé, fut « sim-
plement mis en écharpe », et qui présenta « une con-
tracture typique du poignet et des phalanges ».
Ces cas, rares, car nous n’en avons pas trouvé d’autre exemple, sont néanmoins à considérer et doivent être maintenus. K F
Enfin, l'application d'une bande d’Esmarch, déjà signalée par Volkmann, a également,dans un cas de Wallis,
déterminé une rétraction : « La bande d’'Esmarch a été
enlevée au bout d’une heure un quart,et,dix jours après, le gonflement et les phénomènes inflammatoires ont disparu,mais les doigis ont pris la position en griffe. «Cette étiologie,très rare il est vrai, est néanmoins fort importante,car la lésion ne peut être interprétée que de deux façons : ou bien, c'est l’anémie du membre qui est à incriminer ; ou bien, c’est le retour du sang dans un membre anémié pendant quelque temps qui est la cause de la maladie. ,
La rétraction des fléchisseurs peut aussi, dans des cas exceptionnels,succéder à une rupture musculaire : dans un cas de Kœnig, il s'agissait d’une déchirure des mus-
‘cles antérieurs de l’avant-bras, produite au cours d’un accouchement,au moment où le membre supérieur était
dégagé. Il s’ensuivit, dit cet auteur, une maladie de Voikmann très nette. Barnard a également une obser-
vation dans laquelle la contracture succéda à un trau-
matisme ayant déterminé un hématome de la région
antibrachiale.
