CHAPITRE IX

PATHOGENIE DE LA MALADIE HEMOLYTIQUE

Elle est actuellement fort mal connue, ce qui est explicable si lon considère que la physio-pathologie des organes intéressés comporte encore de nombreux points obscurs.

Rappelons brièvement cependant quelques notions de physiologique normale qui semblent bien acquises et qui peuvent servir de point de départ aux diverses conceptions existantes.

La rate forme des globules rouges pendant la vie intra-utérine. A la naissance, sa fonction change et devient double : elle a d’une part une action empéchante sur la formation des globules rouges, d’autre part, une action hématolytique sur les hématies. L’agent de cette double action, son mécanisme direct ou indirect, par un intermédiaire réticulo-endothélial en général ou médullaire en particulier, sont des points non encore précisés. C’est vraisemblablement sur la moëlle qu’agit au premier chef l’activité splénique.

La fonction médullaire elle-même semble surtout s'exprimer dans la fonction hématopoiïétique. Elle compense ainsi la destruction globulaire. On sait que

normalement 2 % des hématies de l’organisme sont quotidiennement détruites. Destruction et élaboration médullaires sont donc en équilibre dynamique.

Le foie fait partie du système réticulo-endothélial. Il a une action érythrophagique par les cellules de Kupffer. Il a par les cellules hépatiques un rôle encore discuté dans la biligénèse.

Un fait certain et primordial dans la physio-pathologie de la maladie hémolytique, c’est l’hyperhémolyse.

A quoi est-elle due ?

Deux théories s'affrontent pour l'expliquer — théorie splénique ;

—- théorie sanguine ;

1°) Théorie splénique. — Pour les auteurs classiques Minkowki et Von Krannhals, et après eux Gilbert et Chabrol en France, Meulengracht, Banti et Eppinger à l'étranger, la rate joue un rôle primitif et essentiel dans la genèse de la maladie.

Elle préside à la fragilité globulaire.

Elle détruit les globules rouges fragiles, exagérant ainsi son processus physiologique normal par hypersplénie.

Tantôt ces auteurs insistent sur le premier facteur, tantôt sur le second, tantôt sur les deux.

Voici comment Dawson of Penn explique l’évolution de la maladie : la destruction intense des globules rouges est compensée pour un temps avec succès par les organes hématopoïétiques. Les témoins de cet

effort de rénovation en sont les microcytes et les réticulocytes. L’anémie est le signe d’une compensation insuffisante. La moelle est hyperactive, mais normale dans sa structure et dans sa fonction. Puis l’hémolyse l'emporte, la moelle décline, l’anémie devient chronique et peut alors emprunter les stigmates de l’anémie pernicieuse.

Sur le terrain clinique, l’hypertrophie de la rate témoigne du bien-fondé de cette théorie.

Histologiquement, les figures d’érythrophagie que l’on observe sur les coupes, l’abondance des débris hématiques inclus dans les macrophages spléniques, la confirment encore pleinement. Les facteurs de la destruction seraient essentiellement les éléments spléniques cellulaires faisant partie de la charpente réticuloconjonctive.

Le troisième argument thérapeutique : la splénectomie, a également une grosse valeur. On sait qu'après l'intervention, l’anémie s’atténue, l’ictère disparaît ; on ne retrouve plus dans la formule sanguine d’hématies anormales. Ces signes se maintiennent chez les malades splénectomisés depuis des années et suivis régulièrement.

Mais à cette théorie purement splénique on peut objecter et à juste titre que la splénectomie n’a aucun effet sur la qualité du globule dont la fragilité peut s’atténuer après l’intervention, mais ne disparaît jamais complètement.

20) Théorie sanguine. — La cause primaire de la

maladie est dans le globule rouge.

L'agent hémolytique de nature inconnue agit directement sur les hématies sous forme d’hémolysines libres dans le sang circulant ou fixées sur les globules, ou encore par l'intermédiaire de la moelle qui élabore des globules de mauvaise qualité ou malformés susceptibles d’être détruits facilement et en plus grand nombre que dans les conditions physiologiques normales.

Pour d’autres auteurs, la fragilité globulaire initiale est en relation directe avec l’hypocholestérolémie, la cholestérine manquant à son rôle protecteur vis-à-vis de l’hématie.

Pour d’autres encore, et qui aboutissent à des conclusions identiques aux nôtres : la fragilité est due à une véritable dystrophie globulaire. Les hématies présentent une malformation congénitale et héréditaire caractérisée par un petit diamètre, une forme globuleuse, la disproportion qui en résulte entre une surface minime et un volume considérable.

La rate ne joue qu’un rôle secondaire dans le mécanisme pathologique. Elle emmagasine et dissocie les déchets cellulaires s’hypertrophiant comme elle, le fait expérimentalement après injections intraveineuses d’eau distillée, par exemple. Suivant l'expression imagée de Ponfick : « La rate n’est que le cimetière des globules rouges. »

La moëlle, comme dans l’hypothèse précédente, cherche à contrebalancer la destruction des globules rouges et produit non seulement des globules de mau-

vaise qualité, mais extrêmement nombreux. Rappe-

lons qu’elle semble, tout aussi bien que la rate, être le siège d’une destruction globulaire.

Après avoir exposé ces diverses théories, il nous faut maintenant conclure

L'existence de la faiblesse et de l’anomalie globulaire nous paraît indubitable. C’est en elle qu’il faut chercher l’origine de toutes les manifestations de la maladie. Par quel mécanisme entraîne-t-elle une hyperactivité hémolÿyitque de la rate et plus généralement du système réticulo-endothélial, pourquoi cette hyperhémolyse est-elle aussi mal tolérée ? Nous ne pouvons le préciser, bien des points restant encore obscurs dans les rapports du système globulaire avec le système splénique.

Si cette inter-réaction reste encore pour nous mystérieuse, il n’est peut-être pas téméraire de lui attribuer un rôle dans la genèse de la maladie hémolytique, s’il est vrai que, comme l’écrit Meulengracht, la vie soit un perpétuel équilibre de forces qui se compensent les unes les autres ; la maladie n’étant que la rupture passagère ou permanente de l’équilibre de ces forces.

Deux problèmes accessoires se rattachent à la question pathogénique non encore résolue de la maladie hémolytique.

Quel est le facteur hémolytique si nous supposons qu'il existe ?

L'apparition de la cholémie pigmentaire peut-elle servir à éclairer le problème de la biligénèse ?

En réponse à la première question, les considéra-

tions sur les hormones apportent une explication sinon vérifiée du moins vraisemblable.

Les auteurs allemands ont déjà souligné que c’est chez l'enfant en période de croissance que se produisent les manifestations les plus nettes de la maladie hémolytique. Parmi les hormones, l’hypophyse fournirait la plus importante. On sait déjà qu'elle agit sur le foie. On peut tout aussi bien supposer qu’elle agit de même sur la rate, excitant l’action empêchante de l’organe sur l’hématopoïèse, excitant aussi son action normalement destructrice.

L'action splénique ne joue elle-même que par lintermédiaire de la moelle osseuse.

L’altération du foie expliquerait certains troubles que nous avons observés du métabolisme hépatique, en ce qui concerne le glycogène et l’eau. Il n’est pas jusqu’à l’hypoacidité stomacale qui ne puisse être en rapport avec un trouble hypophysaire.

Les divers aspects du second problème peuvent se traduire en clinique par les comparaisons que l’on est amené à faire entre les formes ictériques et anictériques. On peut discuter en effet de la raison qui fait . que dans certaines formes la teinte jaune des téguments est manifeste et dans d’autres absente. Le problème porte sur le rôle de la cellule hépatique. |

Pour Widal, Abrami et Brûlé, la cellule hépatique reste saine, mais elle est physiologiquement incapable d'éliminer l'excès de bilirubine que lui apporte la circulation. La biligénie est extra-hépatique.

Pour Hymans Van den Bergh et ses élèves, la bili-

rubine qui dérive de la dégradation de l’hémoglobine a une qualité particulière qui l'empêche de passer par l’émonctoire hépatique. A partir d’un certain seuil sanguin, l’ictère apparaît.

Pour d’autres enfin, et M. Chabrol s’est fait le défenseur de cette opinion, le foie joue un rôle important dans la biligenèse, même au cours des ictères hémolytiques.

La cellule hépatique qui normalement élabore de la bilirubine, se trouve débordée dans sa fonction d’excrétion. L’excès s’élimine par le pôle sanguin et passe dans la circulation générale. La cholémie apparaît alors. On conçoit que la cellule hépatique de même qu’elle continue à éliminer par les voies normales une quantité de bilirubine, égale ou même supérieure à la quantité habituelle, élimine normalement les sels biliaires et la cholestérine.

Il n’en reste pas moins vrai que le facteur essentiel qui conditionne l’apparition de l’ictère reste inconnu. Dans les anémies, il y a bien destruction globulaire exagérée, mais jamais d’ictère. Ce facteur inconnu s’intercale entre l’hyperhémolyse et l’hyperbiligenèse. Il dépend peut-être du foie ou mieux encore du sys-

tème réticulo-endothélial.