CHAPITRE X

ETIOLOGIE

La maladie hémolytique est une affection assez rare — puisque depuis les observations classiques, les publications ne font état que d’un nombre restreint de cas. Meulengracht, en 1922, en groupe 39 au Danemark ; Gänsslen, en 1927, en réunit de 120 à 150 nets, mais il ne Compte pas, dans ce total, de nombreux cas dégradés, plus difficiles à diagnostiquer.

Pour ce dernier auteur, l’affection serait plus fréquente en Allemagne du Sud, où elle se manifesterait par de véritables apparitions régionales, analogues à celles de certains foyers d’hémophilie.

En réalité, il semble bien que la fréquence de la maladie dépende surtout de la connaissance qu’en ont les cliniciens, et que les cas se multiplient lorsqu'ils savent les dépister. Elle serait ependant moins fréquente en Amérique qu’en Europe.

Deux facteurs dominent son étiologie. Elle est congénitale, d’une part ; d'autre part, elle est familiale et héréditaire.

. Nous avons déjà insisté sur l'importance et la signification du caractère congénital de l'affection, et montré comment il n'apparait qu'à la faveur d'enquêtes systématiques.

Le caractère famiiial et héréditaire se dégage de la simple lecture des observations. Dans la plus grande majorité des cas, plusieurs membres de la même famille sont atteints. La publication initiale de Minkowski présentait déjà huit sujets d’une même famille, tous ictériques, les uns dès la naissance, les autres plus tard. Des lignées d’ictériques congénitaux ont été établies depuis par différents auteurs : Von Krannhals, Meulengracht en 1910, Guizetti en 1912 ; d’autres sont encore plus récentes — nous joignons à nos observations sept arbres généalogiques.

L’hérédité de la maladie hémolytique est donc une notion déjà bien connue.

Quelle est la nature de cette transmission héréditaire ? S'agit-il d’une hérédité infectieuse syphilitique ou tuberculeuse, comme le croyaient Hayem, Chauffard et ses élèves, comme on l’admet encore couramment aujourd’hui ?

Tous les faits cliniques nous paraissent s’opposer à cette manière de voir.

Aucun stigmate hérédo-syphilitique ne nous est apparu chez nos propres malades. La grosse rate des nouveaux-nés, les malformations crâniennes, la kératite traitée par l’arsenic (obs. III), l’ulcère du sujet jeune non porteur de varices, autant d'arguments sans valeur puisque chacun de ces divers symptômes peut être rattaché d’une manière directe à la maladie hémolytique elle-même.

Les réactions sérologiques ont été toujours négatives. Auraient-elles été positives que l’on aurait pu

invoquer les modifications bien connues du sang des ictériques.

L'’échec total du traitement aussi bien mercuriel, bismuthique, qu’arsenical, qui a pu être tenté dans la maladie hémolytique nous apparaît au reste un argument important. Et si les auteurs que nous avons nommés voient dans les accidents interthérapeutiques (crises de déglobulisation brusques) un phénomène d'Herxheimer splénique et par conséquent un appui pour leur thèse, nous y voyons plutôt l'intolérance d’un organe fragilisé et malade.

D'autre part, il serait surprenant que dans un syndrome si remarquable par la fixité de ses signes et de son évolution dans sa forme typique, on ne retrouve pas toujours l’hérédo-syphilis avec netteté.

Quant à la tuberculose, elle n’a guère plus d’arguments cliniques ou biologiques à son appui.

Si nous avons trouvé des cuti-réactions à la tuberculine positives chez des enfants d’une dizaine d’années, le fait n’est pas pour nous surprendre à la suite des inoculations répétes de la vie citadine et des milieux hospitaliers. Nous n’envisagerons pas plus longtemps les réactions intenses par les injections intradermiques de tuberculine qui surviendraient chez les enfants hémolytiques. Elles ne sont pas l’apanage de ces derniers.

Le fait qu’un de nos enfants splénectomisé (obs. IV) fut trouvé porteur d’une ascite tuberculeuse, le fait encore que chez un autre enfant survint une pleurésie

séro-fibrineuse ,obs. I), ne nous paraissent être que des

coïncidences ne dépassant pas la fréquence générale de la tuberculose.

En réalité, l’hérédité de la maladie hémolytique est de nature essentiellement différente. Elle suit dans sa transmission les règles fixées par Mendel et se classe dans la catégorie des affections apparaissant comme un Caracière morbide dominant et indépendant du sexe. C’est là une notion capitale encore insuffisamment connue, qui apparente la maladie hémolytique à la chorée de Hutigton, à la rétinite pigmentaire, aux malformations des extrémités en pince de homard, ou à la polydactylie, affections se transmettant toutes sui- vant le même mode.

Comment se définit la loi mendélienne concernant le caractère morbide dominant ? Au fait qu’un sujet hybride marié à un sujet sain, donne une descendance comportant 50 % de tarés comme lui.

Les descendants sains ont une descendance saine, à moins toutefois d’alliance éventuelle avec un sujet malade. Chez eux le facteur pathologique est en fait éliminé.

Notons que si deux individus hybrides contractent une union, ils auront théoriquement dans leur descendance 50 % d’hybrides, 25 % de sujets sains, 25 % de sujets qui transmettront à tous coups la tare à leurs descendants. Cette éventualité n’est qu’exceptionnellement réalisée.

Tous les éléments de cette loi véritablement imathématique peuvent être vérifiés d’après les lignées de malades que nous avons précédemment citées, et

d’après nos propres observations, à condition de considérer à partir d’un sujet malade un grand nombre de descendants. En effet, bon nombre d’éléments de ce mode de transmission sont connus surtout par les expériences faites dans les règnes vétal et animal ; mais chez l’homme, il existe des causes d’erreurs faussant les statistiques : soit assertions erronées du malade lui-même, soit mortalité en bas âge (obs. IV et Il), soit erreurs de diagnostic, soit cas latents, sans parler d'éléments perturbateurs définis dans toutes les expériences sur l’hérédité et qui sont bien connus des généticiens.

C’est ainsi que nous relevons dans les familles que nous avons observées à partir d’un sujet initial :

Obs. 1. — 6 malades ; 5 sujets indemnes ; 4 sujets sur lesquels nous manquons de précisions et que nous qualifierons de douteux.

Obs. IL. —— 7 malades ; 1 sujet indemne et 2 douteux.

Obs. III. —- 1 malade ; 1 sujet indemne.

Obs. IV. -— 4 malades ; 5 sujets indemnes ; 2 dou- Ioux,

Obs. V. — 3 malades ; 5 sujets douteux.

Obs. VII. — 6 malades ; 4 sujets indemnes ; 4 douteux.

Obs. IX. — 3 malades ; 7 douteux.

La proportion mendélienne se vérifie donc dans l’ensemble.

De plus, nous vérifions aisément qu’un sujet sain ne donne jamais une descendance tarée. L’indépen-

dance par rapport au sexe est également nette. Nos 25 cas réunissent 11 sujets du sexe masculin et 14 du sexe féminin. Rappelons une ample statistique américaine qui donne, sur 100 cas, 55 hommes et 45 femmes.

Le vecteur de la tare aïnsi transmise nous paraît être le globule rouge malformé, entraînant par le jeu normal de la physiologie les manifestations cliniques diverses de la maladie.

Le groupe sanguin nous paraît, par contre, parfaitement indépendant des lois de la transmission.

Une autre question se pose encore :

Si haut que l’on remonte dans une lignée, la logique fait concevoir un cas initial. À quoi est due son apparition ? Vraisemblablement à une mutation brusque portant sur un « gène » analogue à celle qui fait apparaître de nouvelles races dans les élevages des botanistes et des entomologistes, analogues encore à celles qui, dans les âges passés, ont créé de nouvelles espèces fortifiées ou effacées ensuite par les lois de la sélection naturelle et de l’adaptation au milieu.

Il ne nous est pas possible de préciser par quoi est déclenchée cette mutation. M. Apert soulève l’hypothèse qu’à l’origine le tréponème, ou le bacille de Koch, seraient en cause. La lésion une fois constituée se transmet par elle-même et l’agent infectieux ne joue plus aucun rôle dans l’hérédité. Il en résulte que le traitement dirigé contre l'infection initiale n’a plus aucun effet, « l’altération héréditaire étant fixée dans la lignée et n’obéissant plus dans sa transmission

raie PE PIN

qu'aux lois de Mendel ».

Cette hypothèse ne nous paraît pas vraisemblable, si l’on se réfère aux faits expérimentaux étudiés dans les règnes animal et végétal.

En réalité, comme l’a dit le Professeur Robert Debré, l’ictère hémolytique et la maladie hémolytique appartiennent avec toutes les maladies héréditaires et familiales à une catégorie morbide tout à fait spéciale et dépendant de causes mystérieuses n’ayant aucun rapport avec la syphilis ou la tuberculose.