DUR

Deuxième génération. — THÉRÈSE, née M... n’a présenté dans son enfance aucun symptôme anormal. Les premières manifestations de la maladie ont été chez elle des crises de coliques hépatiques suivies d’ictère très foncé, dont deux particulièrement marquées à 15 et 18 ans. Dans l'intervalle des crises, elle reste subictérique. Elle a eu par la suite trois grossesses bien suportées, mais chaque accouchement a entraîné une crise d’anémie marquée. Elle a chaque mois une période de quelques jours pendant lesquels elle est plus jaune.

Elle a été examinée en 1925, à l’occasion de l’hospitalisation aux Enfants-Malades de son fils Georges. Sa peau et ses muqueuses sont à ce moment nettement subictériques, sa rate énorme mesure 24 cm. de diamètre, son foie est gros, débordant les fausses-côtes de 4 em. L’auscultation du cœur permettait d'entendre un souffle systolique extracardiaque ; ses urines sont urobilinuriques.

L'examen hématologique donne les résultats suivants : Globules rouges, 3.300.000. Hémoglobine, 70 %. Valeur globulaire, 10,06. Globules blancs, 3.500. Formule leucocytaire normale. Hématies granuleuses nombreuses. Résistance globulaire : à un premier examen sur sang total H1 : 48, H3 : 36 ; à un deuxième examen : sur sang total’ H1 : 68, H3 : 48 ; sur hématies déplasmatisées : même résultat. Présence d’iso-hémolysines par la méthode de Hesser.

Dix ans après, en 1935, nous refaisons et complétons les mêmes examens : G. R., 3.840.000. Val. glob., 0,9. G. B., 9.100. Formule leucocytaire normale. H. gran. 16 %. Résistance globulaire sur sang total H1 : 5,6, H3 : 4,4. Groupe sanguin À (II). Bilirubinémie dosée par la

méthode d’'Hymans Van den Bergh : réaction directe négative ; réaction indirecte positive : 12 mmg. par litre.

En mars 1936, elle présente plusieurs crises de coliques hépatiques, particulièrement violentes et suivies d’un ictère marqué.

GABRIEL M. actuellement âgé de 53 ans, frère de la précédente, a une maladie hémolytique typique reconnue à l’âge de 14 ans. Au moment de l’examen familial de 1925, il est nettement jaune. Sa rate volumineuse atteint l’ombilic. Le foie déborde les fausses-côtes de deux travers de doigts. La bilirubinémie est à 20 mmgr. par litre. Présence d’isohémolysines par la méthode de Hesser. Bordet-Wassermann dans le sang : négatif. Il mène une vie active. Il est suivi depuis 1913 dans le service de M. Fiessinger.

Il a présenté en 1932 des crises douloureuses de l’hypocondre droit.

Nous recueillons d’un examen pratiqué en 1935 les renseignements suivants : Rate énorme, atteignant l’ombilic, mesurant 24 cm. sur 19 cm. Foie perceptible un peu dur. Ulcère trophique du membre inférieur gauche. Examien hématologique : Globules rouges, 2.680.000. Hémoglobine, 45 %. Globules blancs, 3.000. Hématies granuleuses, 12 %. Résistance globulaire H1 : 66, H2 : 42 sur sang total ; H1 : 56, H2 : 38 sur sang déplasmatisé,

Il ne nous a malheureusement pas été possible d’examiner personnellement ce dernier malade et de voir son ulcère de jambe.

Il a eu trois enfants : l’un normal, Louis ; un autre, Gaston, atteint de, maladie hémolytique ; un troisième décédé à sept ans de méningite tuberculeuse à la suite d’un mal de Pott.

Troisième génération. — GEoRGEs RoBERT L.. est né d’un premier mariage de Thérèse. Il est le demi-frère de notre malade Jean.

C’est à l’occasion de son hospitalisation aux Enfants- Malades, alors qu’il était âgé de 12 ans, que toute la famille a été étudiée et suivie,

Il est entré dans le service le 17 décembre 1925, avec le diagnostic de méningite parce qu'’atteint de céphalée, de vomissements avec température à 38°, alors qu'il était entièrement bien portant quatre jours auparavant. Sa mère n'avait prêté aucune attention à des crises de vomissements revenant trois à quatre fois par an et étiquetées « indigestions ».

Le syndrome anémique que présentait l’enfant était des plus marqués. Sa pâleur et sa prostration extrêmes, le pouls à 120, le souffle extracardiaque net.

L'examen de l’abdomen mettait en évidence une rate énorme descendant à 3 cm. au-dessous de l’ombilic, avec un bord antérieur crénelé facilement reconnaissable ; un foie volumineux.

Le diagnostic d’anémie aigue était bien confirmé par les résultats de l’examen hématologique :

Globules rouges, 900.000. Hémoglobine, 20 %. Valeur globulaire, 1,1. Globules blancs, 7.100. Formule leucocytaire normale. Anisocytose. Poïkilocytose. Polychromatophilie. Pas de microcythémie .Pas d’hématies granuleuses. Résistance globulaire : H1 : 52, H2 : 48, H3 : 37. ; l

Les résultats de l’examen joints à l'étude des antécédents familiaux firent rapidement reconnaître qu’il s’agissait d’une crise de déglobulisation au cours d’une maladie hémolytique familiale et congénitale.

EIRE

La bilirubinémie à 10 mmgr. par litre, alors que l’enfant ne présentait aucun subictère, cadrait bien avec ce diagnostic,

L'évolution se fit rapidement vers une amélioration, la thérapeutique s'étant bornée au repos et au proloxalate de fer per os. Le taux des globules rouges s’éleva successivement à 1.950.000 après quatre jours, puis à 2.380.000 et 3.800.000 le 10 janvier — trois semaines après son entrée.

En même temps apparut un subictère net ; la bilirubinémie s’élevant à 20 mmgr. par litre.

A sa sortie de l’hôpital, l'enfant garde une anémie légère. Nous lui trouvons des ganglions épitiochléens. Le subictère a persisté depuis.

Nous revoyons Georges-Robert L..…. dix ans après en janvier 1936, à la fin de son service militaire, dans un parfait état de santé. C’est un adulte de taille normale, au teint coloré, mais aux conjonctives très légèrement subictériques. Le front est plus élevé que normalement et droit, les yeux un peu étroits ; nous notons encore un léger prognathisme de maxillaire inférieur. La rate n’est pas très hypertrophiée, mais est cependant nettement palpable. Le foie est augmenté de volume surtout aux dépens du lobe gauche.

La ponction sternale permet d’établir le myélogramme suivant : Polynucléaires neutrophiles : 28. Métamyélocytes : 6. Myélocytes : 25. Polynucléaires éosinophiles : 1. Myélocytes éosinophiles : 1. Grands mononucléaires : 1. Moyens mononucléaires : 3. Lymphocytes : 4. Erythroblastes : 27. Proérythroblastes : 4.

Il y a donc une élévation considérable du taux des érythroblastes (normale 15 %). |

Une radiographie de face du crâne est remarquable par la forme allongée du crâne, avec prédominance du diamètre vertical antéro-postérieur. Le diamètre vertical mesuré du fond de la fosse occipitale au vertex est de 15 cm., le diamètre antéro-postérieur de la bosse frontale à la symphyse occipito-pariétale est de 16 cm. 5. Sur un crâne brachycéphale moyen, le diamètre vertical est en moyenne de 14 cm. Le diamètre antéro-postérieur de 19 cm. Nous notons également sur crâne, l’épaisseur des parois crâniennes qui atteint 12 à 13 mm., la valeur moyenne étant plutôt au-dessous de 10 mm. Comme conséquence du type allongé de la tête, la fosse occipitale est profonde. La suture occipito-pariétale est large, sans signe de soudure anormale .Les autres sutures ne sont pas visibles. La selle turcique est normale. Au point de vue du squelette facial, on note un certain degré de prognathisme et un développement important du maxillaire inférieur dont en particulier les deux branches sont épaissies. (M. Mignon).

ODETTE, âgée de 18 ans, est la sœur du malade précédent. Elle était porteuse en 1925 d’une grosse rate et d’un gros foie. À cette date, elle ne présentait pas de subictère, mais celui-ci est apparu depuis. L'examen hématologique donnait : Globules rouges, 4.040.000. Hémoglobine, 80 %. Valeur globulaire, 0,98. Globules blancs, 8.000. Formule leucocytaire normale. Hématies granuleuses peu nombreuses. Résistance globulaire H1 : 60, H3 : 46.

Le même examen pratiqué en 1935 nous donne : G.R., 4.720.000 ; H., 80 %. Formule leucocytaire normale. Résistance glob. H1 : 56, H2 : 42 sur sang total ; H1 : 60, H2 : 42 sur hématies déplasmatisées.

Gasron M, actuellement âgé de 28 ans, est le fils de Gabriel. Il avait déjà en 1925 un subictère net, une rate volumineuse, un foie débordant les fausses-côtes de trois travers de doigts. Il sait qu’il a toujours été jaune, sauf pendant les deux ou trois premières années de sa vie. Sa grosse rate a été découverte alors qu’il avait 7 ans.

Actuellement, il vient d’avoir deux crises douloureuses de l’hypocondre droit. Sa rate mesure 16 cm. 14, son foie est gros et il est franchement ictérique. Les examens suivants ont été pratiqués dans le service de M. Fiessinger : Globules rouges, 2.427.0000. Hémoglobine, 38 %. Globules blancs, 5.000. Formule leucocytaire normale. Hématies granuleuses, 37 %. Résistance globulaire H1 : 52, H2 : 44, H3 : 30 sur sang total ; H1 : 50, H2 : 42, H3 : 32 sur hématies déplasmatisées. Bilirubinémie dosée par la méthode d'Hymans Van den Bergh : réaction directe retardée, 10 mmgr. 8 ; réaction indirecte positive : 14 mmgr. 4.

. Quatrième génération. — ARLETTE, fille de Gaston, examinée en février 1935, est une belle enfant de 3 ans et demi n’ayant pas présenté d’ictère à la naissance et ne présentant actuellement aucune trace de subictère. On note une grosse rate accessible au-dessous du rebord costal (grand diamètre, 8 em.; petit diamètre, 7 em.). Il n’y a pas d’adénopathie. La résistance globulaire est très légèrement diminuée : H1 : 52, H2 : 46, H3 : 36.

OBSERVATION lil

MALADIE HÉMOLYTIQUE RECONNUE INCIDEMMENT CHEZ UNE ENFANT DE 11 ANS, A L'OCCASION D’UNE AFFECTION INTERCURRENTE. DÉPOT CORNÉEN DE L’ŒIL.

JEANNE F.. est une enfant de 13 ans, envoyée dans le service pour une splénomégalie découverte incidemment, à l’âge de 11 ans.

Elle est née à terme, s’est développée facilement. Elle a même été dès son jeune âge d’apparence floride avec un certain embonpoint.

Dans ses antécédents pathologiques, on retrouve une rougeole et une coqueluche, toutes deux suivies de broncho-pneumonie.

De plus, à l’âge de 18 mois, elle a eu des poussées de fièvre qui sont restées absolument inexpliquées et au cours desquelles elle devenait nettement jaune.

Depuis ses crises de renouvellent. La température monte chaque fois à 39°- 40°, mais est si bien supportée que la mère s’en aperçoit par hasard. Très fréquentes autrefois, ces crises se répétaient tous les deux ou trois mois et duraient deux à trois jours. On incrimina successivement des troubles intestinaux, une fièvre de croissance.

Actuellement ces crises sont moins fréquentes.

On note encore dans les antécédents qu’en 1929, à l’âge de 8 ans, elle commence à voir moins bien de l’œil gau-

che, ce trouble s’accentuant d’une manière progressive. On pensa à une kératite syphilitique, mais un essai de traitement arsenical ne donna aucun résultat.

En 1932, lors d’un examen systématique avant de la faire entrer dans une clinique climatique, on découvre une grosse rate. On pense au paludisme quoique l'enfant n'ait jamais séjourné dans un pays d’endémie paludéenne.

En 1931, elle fait un épisode pulmonaire qualifié de pneumonie. Trois ans après, nouvelle pneumonie au cours de laquelle on a de nouveau l'attention attirée sur cette grosse rate. Constatation qui provoque son entrée dans le service, où nous l’examinons.

Examen de l’enfant, en janvier 1935.

C’est une enfant au visage arrondi, d’une pâleur légèrement cireuse, avec conjonctives jaunes. Dans l’ensemble, le faciès est un peu bouffi, le menton étroit et fuyant comme on le constate surtout de profil, l’aspect nous rappelle celui des sujets myxœdémateux.

L'enfant présente un certain embonpoint. La graisse paraissant régulièrement répartie sur tout le corps. Elle pèse 35 kgs 500 (habillée), mesure 1 m. 41. Elle mène une, vie normale, a un excellent appétit. Elle est de caractère nonchalant et sédentaire, malgré un état intellectuel parfait. Elle présente un retard scolaire par rapport à sa sœur cadette; peut-être faut-il incriminer surtout l'irrégularité avec laquelle elle suit l’école.

La rate est facilement palpable, débordant de trois travers de doigts le rebord costal. Elle est lisse, indolore, régulière et mobile. Le +

Le foie est un peu gros, son bord inférieur débordant de un travers de doigt les fausses côtes.

On note du côté gauche quelques ganglions sous angulo-maxillaires; également le long de la chaîne carotidienne ; un ganglion dans l’aisselle, un autre dans l’aine gauche.

L'examen clinique et radioscopique des poumons et du cœur ne montre rien d’anormal.

La cuti-réaction à la tuberculine est négative.

L'examen hématologique donne les résultats suivants : Globules Rouges : 4.870.000. Hémoglobine : 80 %. Valeur globulaire : 0,8. Globules blancs : 7.000. Polynucléaires neutrophiles : 60. Polynucléaires éosinophiles : 2. Grands mononucléaires : 3. Moyens mononucléaires : 32. Lymphocytes : 3. Légère anisocytose. Absence d’hématies nuclées. Hématies granuleuses : 15 %. Résistance globulaire : sang total H1 : 6,2. H2 : 4,8; sang déplasmatisé H1 : 6. H2 : 4,4. Groupe sanguin 0 (I).

Nous pratiquons une ponction du sternum (M. Lamy), qui donne le myélogramme suivant :

Polynucléaires neutrophiles : 41. Métamyélocytes neutrophiles : 5 Myélocytes neutrophiles : 15. Polynucléaires éosinophiles : 1. Myélocytes éosinophiles : 1. Moyens nucléaires : 2. Erythroblastes et noyaux nus d’érythroblastes : 35. La réaction de la moelle osseuse se traduit donc de la façon la plus nette par une élévation considérable des érythroblastes (35 % au lieu de 15 % normalement).

La mesure des globules rouges ne montre pas de microcythémie. La majorité des globules rouges mesure 8 microns ou 7 microns.

Bilirubinémie dosée par la méthode d’Hymans Van den Bergh : réaction directe retardée ; réaction indirecte positive (17 mmgr.), à deux examens 37 mmgr. et 14 mmgr.

Cholestérinémie : 0,80 0/00.

Dosage de l’acide urique : 30 mmgr. par litre. Dosage de l’urée : 0,40. Dosage des chlorures : 5,3. Protides : 47 0/00

ra ——) (> 19 0/00

L'examen clinique de l’œil nous montre au niveau de la cornée une taie blanchâtre en large bande horizontale,

66 0/00. Rapport sérine-globuline :

correspondant à peu près à l’ouverture palpébrale. Cette taie forme des taches blanches, irrégulières plus ou moins concentriques, nacrées paraissant faire saillie et donnant l'impression d’un dépôt.

Un examen ophtalmologique est pratiqué par M. Renard. |

A gauche : œil astigmate sans autre lésion.

A droite : infiltration cornéenne diffuse, déjà décrite.

Examen à la lampe à fente :

1°) La lésion siège dans l’épaisseur même de la cornée dont l’épithélium est intact. Elle n’atteint nulle part le limbe dont elle est séparée par une bande transparente et normale comparable à celle qu’on voit-dans le gérontoxon. Les opacités se présentent sous forme de taches irrégulières, polygonales, serrées les unes contre les autres, mais laissant par place des plages transparentes. L’infiltration siège surtout dans la partie profonde de la cornée, au voisinage de la membrane de Descemet. Mais il existe des opacités dans l’épaisseur même.

Enfin, sous certaines incidences, on voit nettement une irisation polychrome traduisant vraisemblablement la présence de cristaux au niveau des opacités, et montrant que quelle que soit la nature de la lésion primitive (qui n’est certainement pas une kératite interstitielle en raison de l’unilatéralité, de la latence, de la topographie,

etc...) a été remaniée et infiltrée de substances qui malheureusement échappent à l'analyse, une biopsie profonde étant impossible, mais qui sont vraisemblablement des cristaux d’acides gras ou de sels minéraux, mais pas de pigment ferrique, tout au moins sous une forme simple, car dans les infiltrations occulaires liées à la présence d'un débris métallique par exemple, la coloration du dépôt est caractéristique et toute différente.

Nous établissons deux courbes de glycémie : 1°) simple, après absorption de 30 gr. de glucose ; 2°) la même, après injection de 0 cm 5 d’adrénaline au 1/00. L’augmentation de la glycémie est faible et lente et dessine une courbe en deux paliers (Fig. 3).

Nous procédons à l'épreuve de Volhardt : 1° simple (absorption de 800 gr. de thé); 2° la même après injection de 5 unités d’hypophyse. Après quatre heures, l’élimination de l’eau est de 86 % (inférieure à la normale : 116 %), après dix heures de 119 % (normale 140 %).

La chute de la densité des urines est tardive.

L'action de l’hypophyse est moins marquée que chez un sujet normal.

Un tubage gastrique nous montre l’absence d’acide chlorhydrique libre ; acide chlorhydrique total : 40.

L'enfant quitte le service après une semaine d'hospitalisation, pendant laquelle elle a été subfébrile. Cependant il nous faut tenir compte d’une légère rhinopharyngite. Elle présente même à sa sortie, une angine pour

laquelle elle continue à être traitée chez elle.

La mère, THÉODOSIE F.., est atteinte de maladie hémo-

lytique.