LA QUININE

La quinine est non seulement — ainsi que l'avons montré — une excellente arme de prophylaxie générale, mais elle est encore le remède souverain pour prévenir toute récidive et même toute infection paludéenne ; c'est ce dernier point de vue qui nous reste

à envisager et nous ajouterons incidemment quelques mots sur les formes médicamenteuses à employer.

Prophylaxie des récidives.

La pierre de touche d'une bonne administration de la quinine n'est pas la disparition d'un accès de fièvre ; c'est la disparition de toute récidive. La quinine doit être administrée suffisamment longtemps pour que toute récidive soit impossible — toute question d'infection nouvelle étant mise à part bien entendu — . De plus, il faut chercher à atteindre ce but avec le minimum de médicament. Les doses fractionnées de quinine font certes disparaître les accès et les récidives ; mais, la quantité totale de quinine à employer sera relativement plus forte que celle utilisée par le traitement à doses massives.

Koch conseille de donner en une fois un gramme de quinine 4 à 6 heures avant le moment présumé de l'accès. Si l'accès ne vient pas, ou est faible, il répète la même dose le deuxième jour et les jours suivants. Si, au contraire, l'accès se reproduit avec la même intensité, il donne i 1/2 gr. ou 2 gr. Koch n'a jamais dépassé la dose de 2 grammes.

Pour éviter les récidives, il donne deux jours de suite un gramme, et cela à des intervalles de 10, 9, 8 ou 7 jours suivant l'opiniâtreté des cas. Dans les cas les plus opiniâtres, il donne i 1/2 gr. à 2 gr. à huit jours d'intervalle.

Ce traitement était suivi pendant deux mois au moins.

Laveran qui préfère, avec raison, le chlorhydrate au sulfate, formule comme suit un exemple de traitement prolongé par la quinine :

Les 1'='", 22 et Séjours, o.gr.Soà i gr. par jour de chlorhj^drate

de quinine.

Du 4e au 7<^ jour, pas de quinine.

Les 8e, ge et lo^ jours, o. gr. 60 à o. gr.8o de chlorhydrate de quinine.

Du lie au 14e jour, pas de quinine.

Les i5e et 16^ jours, ogr. 60 à ogr. 80 de chlorhydrate de quinine. Du 17e au 20e jour, pas de quinine.

Les 2 je et 22e jours, ogr. 60 à ogr. 80 de chlorhydrate de quinine.

Ces formules ne peuvent évidemment être considérées que comme des exemples tenant lieu d'idée directrice. Très souvent, le médecin se trouvera dans la nécessité de les modifier dans la pratique. Si les doses de sel de quinine préconisées par Koch et Laveran seront généralement très suffisantes dans le traitement d'une simple forme de fièvre intermittente (et ici y aura-t-il peut-être lieu encore de différencier entre la fièvre quarte qui semble être un peu plus résistante à l'action de la quinine que la fièvre tierce), il n'en sera pas toujours de même dans celui des formes graves, à allures rémittentes ou continues, observées dans les pays chauds. Dans ces derniers cas, on devra parfois recourir à des doses de 2 et même 3 grammes de chlorhydrate de quinine dans les 24 heures.

Prophylaxie de l'infection.

Dans les localités où la malaria est endémique, et où les habitants sont exposés d'une manière presque continue, aux piqûres infectantes des anophélès,nous croyons qu'il y a lieu d'engager ces habitants de recourir régulièrement (à l'exception des mois d'hiver) à l'emploi intermittent de la quinine. La mise en pratique de cette mesure présente un double avantage :

Elle met l'individu à l'abri de la fièvre, en attaquant régulièrement les parasites qui pouiTaient se trouver en évolution dans le sang.

Elle rend impossible l'infection du moustique par cet individu. En nous basant sur la durée de la période d'incubation de la malaria, nous croyons pouvoir fixer à un gramme de sulfate ou à 80 centigr. de chlorhydrate pris en une fois et à jour fixe, la quantité de quinine à prendre hebdomadairement. Dans les contrées de la zone torride où existe une division bien marquée en saison des pluies et en saison sèche, cette dose d'un gramme pourra être prise deux fois par semaine dans les localités fortement malarigènes, durant la saison des pluies, et surtout dui-ant le mois qui marquera la transition entre la saison des pluies et la saison sèche. Il est, en effet, d'observation courante, que c'est immédiatement après la saison des pluies que la malaria fait le plus de victimes sous les tropiques. On peut probablement trouver la cause de cette recrudescence de l'affection, dans ce fait que les larves d'anophélès se développent avec grande facilité dans les collections d'eau stagnante formées par les pluies, et

devenues calmes après, cessation de celles-ci. D'auti'e part, il est peut-être intéressant de noter que cette période qui marque la transition entre la saison des pluies et la saison sèche dans la zone équatoriale correspond, au point de vue climatérique, à la saison d'automne sous nos climats, c'est-à-dire à celle où la malaria y règne également avec le plus d'intensité.

Tout habitant d'une zone malarigène prendra également sa dose de quinine prophylactique, chaque fois qu'il aura été astreint à faire un travail extraordinaire et fatigant. S'il avait déjà coutume de prendre de la quinine régulièrement, il en prendra à cette occasion une dose supplémentaire. Cette indication est dictée par l'expérience et l'observation clinique, qui montrent que toute cause de nature à placer l'organisme dans un état de dépression passager, peut réveiller l'activité de parasites qui jusque là semblaient avoir sommeillé. Toute maladie aiguë survenant chez un impaludé peut agir de la même façon.

Nous nous inscrivons complètement en faux contre l'idée qui a été émise, que l'usage souvent répété de la quinine était la cause de l'hémoglobinurie dans les pays chauds. Durant les vingt-cinq mois que nous avons étudié la malaria au Congo, dont dix-neuf passés dans une des localités les plus malarigènes de ce pays, nous avons fait un usage régulier de quinine prophylactique ; nous avons fait suivre ce même régime là bas, à quantité d'Européens. Non seulement, nous n'avons jamais vu un seul cas d'hémoglobinurie quiniquc, mais il nous a été donné de constater que les partisans de la quinine prophylactique étaient rarement atteints de fièvre ; et que, s'ils l'étaient, il ne s'agissait toujours que d'accès anodins. Nous sommes intimement convaincus que l'hémoglobinurie quinique — quand elle est manifeste, quoique toujours très rare — se rapporte toujours à une idiosyncrasie. A notre avis, pour produire l'hémoglobinurie quinique chez un individu ne présentant pas cette idiosyncrasie, il faudrait avoir recours d'une façon répétée à des doses de quinine

tout à fait inusitées. .

On a reproché à l'emploi régulier de la quinine d'exercer à la longue une action trop irritante sur la muqueuse des voies digestives. Si cette objection renferme un peu de vérité, il est par contre possible de lui opposer des remèdes faciles :

On veillera toujours à ce que la quinine ne trouve pas en arrivant dans l'estomac, un milieu alcalin. C'est pourquoi on évitera de la prendre avec du lait ou des eaux alcalines.

La quinine étant le mieux assimilée dans un milieu acide, il sera toujours utile de la prendre avec un verre d'eau acidulée par un peu d'acide chlorhydrique, sulfurique, citrique ou tartrique. Le chlorhydrate de quinine le plus généralement employé est un sel acide ; c'est en raison de cette acidité qu'il doit être préféré au sulfate. Quant aux autres sels : bromhydrate, lactate, sulfovinate, etc, nous croyons qu'on peut facilement s'en passer. La plupart d'entr'eux sont d'ailleurs très peu stables.

En outre, nous croyons recommandable de prendre la quinine de préférence après un très petit repas (i^r déjeuner du matin). La totalité du suc gastrique sécrété, n'étant pas utilisée pour la digestion de ce repas, le surplus servira utilement à l'assimilation de la quinine.

Faut-il, dans les pays équatoriaux, administrer de la quinine prophylactiqvie aux indigènes ?

Le nègre n'est pas

immun, au sens propre du mot, vis à vis de la malaria. S'il est vrai qu'un certain degré d'immunité semble lui être dévolu à partir de l'âge adulte, les enfants par contre, subissent les atteintes de l'affection avec une énorme fréquence. On conçoit dès lors que les nègres constituent une source d'infection sérieuse pour les Européens qui vivent dans leur voisinage.

Comme nous le verrons plus loin, l'Européen qui voyage dans les pays de la zone torride, ou celui qui sera chargé d'y fonder une station, établira toujours son campement ou sa station à un kilomètre de distance de toute agglomération d'indigènes.

De cette façon, les moustiques — qui, comme nous l'avons vu, ont le vol très peu soutenu — ne sauront, en raison de la trop grande distance qui sépare les deux camps, venir faire apport aux Européens de l'infection qu'ils ont contractée en se nourrissant du sang des indigènes.

La grande majorité des indigènes ne nous intéressant donc pas au point de vue des précautions que nous avons à prendre, il reste

à nous occuper des quelques travailleurs noirs (domestiques, soldats, etc.) qui vivent généralement au voisinage ou dans les quartiers des européens. A ceux là, sera remise une fois par semaine, et à jour fixe, une dose d'un gramme de sulfate de quinine ; cette distribution se fera sous le contrôle d'un agent européen désigné par le chef de la station, et en présence duquel le médicament sera ingéré.

La dose de un gramme sera réduite à cinquante centigrammes pour les jeunes sujets.

Les missionnaires, qui vivent généralement entourés de leurs catéchistes, distribueront régulièrement de la quinine à ces derniers. Les enfants de ces catéchistes recevront dix centigrammes de quinine par année d'âge, qu'ils prendront enrobés dans une pâte alimentaire quelconque. Quant aux enfants au sein, ils profiteront tout naturellement de la quinine administrée à leur mère.

Formes médicamenteuses sous lesquelles se prend la quinine. Les meilleures formes pour l'usage courant sont : les cachets et les solutions.

Les cachets s'avalent facilement, et masquent la désagréable saveur d'amertume de la quinine.

Au point de vue de l'assimilation, les solutions sont cependant supérieures aux cachets ; mais elles répugnent souvent aux malades en raison de leur amertume. On parvient néanmoins à masquer plus ou moins cette dernière par l'addition à la solution, de jus de réglisse. La forme pilulaire n'a jamais joui de beaucoup de faveur. L'absorption de la quinine sous cette forme est beaucoup plus lente ; de plus, si les pilules sont mal faites et sont très dures, elles traversent le tube digestif sans avoir pu se dissoudre.

Les discoïdes comprimés du commerce sont d'un usage très facile pour les pays chauds, en raison du petit volume sous lequel on peut emmagasiner la quinine. Ils peuvent rendre de grands services sous ce rapport, et sont à recommander pour entrer dans la composition des boîtes pharmaceutiques portatives en usage dans ces conti-ées lointaines.

La voie rectale n'est pas sûre au point de vue de l'absorption. On y aura recours le plus rarement possible, et on la réservera spécialement pour les enfants.

Il en sera de même pour les suppositoires.

Les injections hypodermiques constituent une excellente voie d'absorption pour la quinine. On y aura surtout recours dans les cas de fièvre grave nécessitant une intervention rapide, et dans ceux ou les vomissements mettent obstacle à l'absorption du médicament par la voie stomacale. Il ne faut pas songer à recourir à la voie hypodermique, pour la prophylaxie.

Les sels de quinine qui seront choisis de préférence pour la voie hypodermique sont : le chlorhydrate basique ou, à défaut de celui-ci, le chlorhydrate neutre. Tous deux ont une teneur à peu près égale en quinine (respectivement 81,71 et 81,61 %) assez sensiblement supérieure à celle du sulfate basique (74, 3i °/o).

Le chlorhydrate basique est beaucoup moins irritant et moins douloureux en injection que le chlorhydrate neutre, lequel est en réalité un sel acide. Mais il coûte sensiblement plus cher que ce dernier ; de plus, peu de pharmaciens le possèdent dans leur officine.

L'un et l'autre se dissolvent parfaitement dans un faible volume d'eau, en présence de l'antipyrine. Les solutions ainsi faites, ont l'immense avantage de ne pas être douloureuses comme celles où la solution est obtenue par l'intermédiaire d'un acide.

On formulera :

Chlorhydrate de quinine gr. 3 Antipyrine gr. 2

Aq. stil. gr. 6

I cm^ de cette solution contient o,3o gr. de chlorhydrate de quinine.

La quinine en injection sous-cutanée donnant lieu beaucoup plus facilement à des abcès et à des eschares que n'importe quel autre des médicaments habituellement en usage dans la méthode hypodermique, il importe de redoubler de précautions au point de vue de l'asepsie. La région où sera faite l'injection sera convenablement brossée à l'eau savonnée, et lavée ensuite à l'alcool ou à l'éther. La seringue, qui sera de préférence une seringue en verre, de Luer, aura été stérilisée par l'eau bouillante. L'aiguille, en platine iridié, sera flambée au moment de s'en servir.

Enfin, le professeur Bacelli a pratiqué des injections intraveineuses de sels de quinine. Il injecte dans une veine du pli du coude

40 à 60 centigrammes de chlorhydrate de quinine, en se servant de la solution suivante :

Chlorhydrate de quinine gr. i Chlorure de sodium ctg. yS

Aq. still. gr. 10

On réservera uniquement la voie veineuse aux cas présentant un danger imminent. Dans la majorité des cas graves, on pourra se contenter de la voie hypodermique qui donne déjà une absorption suffisamment rapide que pour permettre de parer en temps utile, à la plupart des dangers.

Il est bien évident que la méthode des injections hypodermiques sera réservée au traitement des accès de fièvre malarique ; et que pour la prophylaxie courante, en dehors des accès, on aura recours à la voie stomacale, et comme sel, de préférence au chlorhydrate. Dans ces derniers cas, on ne se servira de la méthode hypodermique qu'en cas d'intolérance stomacale absolue.

PlANaiE I.

Zya.^^^ ■nM-C' ■i>Cvt6e' •c«6&<i'ir'.

PI. n.

PL iir.

PlMCffE IV.

Icuiopjiéleà

Pl. IV