CONCLUSION

Tout au long de cette étude nous nous sommes efforcés de préciser un certain nombre de faits touchant l'anatomie de la zone adhérente, zone où sont concentrés les dangers essentiels de la thyroïdectomie. I] nous reste à faire le point et à en tirer quelques conclusions pratiques.

Le chirurgien qui effectue une thyroïdectomie subtotale large poursuit un double but: enlever le maximum de tissu thyroïdien tout en évitant les accidents thyréoprives (pour cela, il laisse en place un moignon quantitativement et qualitativement suffisant) et respecter l'intégrité du récurrent et des parathyroïdes.

Du point de vue physiologique nous n'avons aucun test. Mais les expériences de Crawford et Hartley, montrant l’hypertrophie compensatrice du tissu restant, tendent à prouver qu’une quantité minime suffit.

Du point de vue anatomique, les dangers et les difficultés sont à leur maximum au niveau de la zone adhérente. C’est donc incontestablement en ce point qu'il faut laisser le moignon parenchymateux. Reste à fixer ses dimensions.

C'est la question que nous nous sommes posée au début de ce travail et que nous avons essayé de résoudre par l'étude des rapports de la zone adhérente, du récurrent et des parathyroïdes supérieures. Nous avons vu que les parathyroïdes inférieures sont surtout exposées au niveau du pôle inférieur et qu'une technique suffisamment minutieuse permet en général de les respecter.

Il résulte de la moyenne de nos mensurations que :

— Le récurrent longe la zone adhérente à une distance maxima de

5 millimètres à droite et 4 millimètres à gauche (distance mesurée à partir de la périphérie) ;

— Les parathyroïdes supérieures ne sont jamais éloignées de plus de 8 millimètres du bord latéral de la zone adhérente, bord constitué par le ligament latéral de Grüber.

D'après les différents auteurs, cette distance n’est jamais bien

supérieure.

Nous aurons donc une marge de sécurité suffisante, assurant l'intégrité du récurrent et d'au moins une parathyroïde, en suivant la technique ci-dessus exposée et en laissant, au cours du dernier temps, un moignon de 10 à 15 millimètres d'épaisseur, distance fixée à partir du ligameni de Grüber.

Au cours de ce dernier acte, äcte crucial de l'intervention, on dissèque méthodiquement la zone adhérente et on arrive ainsi à la cerner entièrement. Sur toute sa hauteur, on laissera une épaisseur de 10 à 15 millimètres de parenchyme, épaisseur mesurée sur le versant externe du moignon à partir du ligament de Grüber. Au niveau du versant interne l'épaisseur du moignon est beaucoup moins importante, 10 millimètres suffisent largement, car le danger est moindre.

Cette donnée, bien entendu ne dispense nullement des règles fondamentales de la chirurgie thyroïdienne, règles au sujet desquelles on ne saurait trop insister.

Notre conclusion sera donc:

Dans la thyroïdectomie subtotale large il faut laisser en place, au niveau de la zone adhérente, un moignon thyroïdien dont les dimensions, établies à partir de la périphérie de cette zone adhérente, sont :

10 à 15 millimètres au niveau du versant externe; 10 millimètres au niveau du versant interne.

Cette marge de sécurité est d’ailleurs doublée puisque l’on fait, des

deux côtés, le même raisonnement qui conduit à une même tactique.