SL
Folliasson sur 16 cas :
13 fois 4 parathyroïdes l'O 2 — 1 ns
nn
* Barraya sur 25 cas:
15 fois 4 parathyroïdes 8 — 3 — 2 — 2 =
L'entraînement joue un très grand rôle, ainsi au cours de nos 14 dernières dissections nous avons trouvé constamment 4 parathyroïdes.
Sur nos 25 cas nous notons :
18 fois 4 parathyroïdes 5 — 3 mi 2 — 2 =
Tous ces caractères des parathyroïdes ne peuvent nous donner une sécurité absolue en raison des variations, mais ils permettent le plus souvent de reconnaître ces glandes.
Les rapports des parathyroïdes avec la graisse périthyroïdienne sont très variables. Le plus souvent, elles sont libres de toutes connections étroites avec ce tissu cellulo-adipeux. Mais parfois les rapports sont plus intimes. Fréquemment un lobule graisseux est accolé à la glande par de très fins tractus et est relié aux vaisseaux de la parathyroïde par un fin pédoncule vasculaire. Dans 4 cas nous avons trouvé-les parathyroïdes (contrôlées histologiquement) complètement enfermées dans un petit sac de graisse, sac qu'il a fallu dilacérer pour apercevoir les glandes. Ceci nous montre toute l'importance qu'il y a à respecter la graisse périthyroïdienne, surtout le long de la face postérieure des lobes.
La situation des parathyroïdes, leurs rapports sont d'un intérêt capital dans une étude sur la thyroïdectomie. On peut les rencontrer partout centre la capsule propre de la glande et le fascia périthyroïdien, à la surface de la glande et même à distance. Elles sont quelquefois (trois cas personnels) enclavées dans les sillons thyroïdiens. Welti et Jung
distinguent trois modalités topographiques principales :
—— Parathyroïdes supérieures au niveau du cricoïde, et parathyroïdes
inférieures au niveau du pôle inférieur;
— Parathyroïdes supérieures au niveau du cricoïde et parathyroïdes
inférieures au-dessous du pôle inférieur;
— Parathyroïdes supérieures et inférieures au niveau des branches
de division de l'artère thyroïdienne inférieure.
Dans l'immense majorité des cas, les parathyroïdes supérieures sont situées au voisinage immédiat du cartilage cricoïde.
Sur 50 parathyroïdes supérieures nous en avons noté :
44 au niveau du cricoïde à une distance d'environ | millimètre;
UE, ee
2 au niveau du pôle supérieur à 18 ou 20 mm. au-dessus du cricoïde :
4 au niveau des branches de division de la thyroïdienne inférieure à 15 ou 18 mm. au-dessous du cricoïde.
La plupart des auteurs situent au voisinage du cricoïde les parathyroïdes supérieures, quelques-uns avec Mac Callum, Valkanyi, pensent que c'est la parathyroïde inférieure.
Quoi qu'il en soit, elles sont soit appliquées contre le cartilage cricoïde ou plutôt les muscles qui le recouvrent (63 % des cas d’après Welti), et cette disposition est chirurgicalement favorable , soit amarrées par des vaisseaux courts (Halsted et Evans) à la capsule thyroïdienne (31 % des cas), ce qui complique l'intervention.
Les rapports des parathyroïdes supérieures avec la zone adhérente sont très étroits. Elles sont distantes de sa périphérie de 4 à 8 millimètres. Le récurrent passe de 2 à 5 millimètres de ces glandules. Le bord trachéal est éloigné de 4 à 9 millimètres.
L'abord de la zone adhérente est donc très dangereux pour les parathyroïdes supérieures.
Les parathyroïdes inférieures ont une disposition plus variable. Halsted et Evans ont les premiers insisté sur la présence de parathyroïdes inférieures à distance de la glande thyroïde.
En général elles sont situées dans le voisinage immédiat du pôle inférieur, à sa face postérieure; mais 1] n’est pas exceptionnel de les voir beaucoup plus éloignées.
Halsted et Evans signalent 30 % de parathyroïdes à distance, Welti 40 %, Geiss 31 %.
Sur 41 parathyroïdes inférieures, nous en avons trouvé 32 au niveau du pôle et 9 seulement à plus de 15 millimètres de celui-ci. Elles sont relativement éloignées de la zone adhérente et sont surtout en danger, ainsi que leurs vaisseaux, au cours de la libération du pôle inférieur.
Le récurrent passe à 7 millimètres de moyenne (4 à 10 mm.) et le bord trachéal est à 10 millimètres (de 7 à 12 mm). Il ne faut cependant jamais perdre de vue que les parathyroïdes peuvent occuper des situations très variables. On peut les rencontrer partout au niveau de la face postérieure des lobes (Von Verebely, Yanase, Valkanyi). On a cité des cas assez nombreux de parathyroïdes siégeant sur la face antéro-externe du corps thyroïde (Lahey, Peary et Searls, Wellbrock, Millzner 10 %)
sur la face interne entre celle-ci et la trachée (Laignel-Lavastine et
Dunhem, Valkanyi, Kursteiner), au niveau du pôle supérieur (Laignel-
Lavastine et Dunhem, Yanase),
PT
On peut même les trouver beaucoup plus loin (ici l'embryologie nous fournit une explication) : pôle supérieur du thymus (Yanase, Bergstrand, Leriche), toute la zone branchiale (Walton, Askanasy). Cependant nous pouvons conclure comme le faisait déjà Sandstrôm, il y a plus de 60 ans :
« La glande supérieure est presque toujours située au bord postérieur du lobe et reste souvent au niveau de l'insertion du muscle cricopharyngien. Quelquefois, on peut:en trouver une au pôle inférieur de la thyroïde, et même une ou deux lignes plus bas, dans la graisse péritrachéale. Je crois que c'est la plus bas située de ces glandes qui varie le plus quant à sa position ».
La disposition de beaucoup la plus fréquente est donc la suivante :
Parathyroïde supérieure au voisinage immédiat du cricoïde et parathyroïde inférieure au voisinage du pôle inférieur du lobe thyroïdien.
Les parathyroïdes sont le plus souvent symétriques et il faudra redoubler d'attention pour le deuxième côté lorsqu'elles auront été très vulnérables au cours des manœuvres de libération du premier côté.
Il ne s’agit pas seulement de respecter le parenchyme des glandules, il faut aussi respecter l'intégrité de leurs vaisseaux.
Ceux-ci naissent dans l'immense majorité des cas des branches glandulaires des artères thyroïdiennes, quelquefois des branches musculaires, trachéales ou œsophagiennes (Halsted, Evans, Welti). En général elles sont irriguées par la thyroïdienne inférieure. Welti indique que les parathyroïdes inférieures sont irriguées dans 100 % des cas par la thyroidienne inférieure, les supérieures dans 88 % des cas seulement et dans 12 % des cas par la thyroïdienne supérieure.
En général une seule artère irrigue la parathyroïde et elle ne reçoit aucune anastomose. Léser une artère parathyroïdienne, c'est donc compromettre le fonctionnement de la glandule. Il est rare de voir deux artères parathyroïdes pour une même glande (Folliasson, Welti, Henry).
Les artères, en ne considérant comme telles que les rameaux vasculaires allant directement d’une branche thyroïdienne à la glande, sont courtes : 1 à 11 millimètres, en moyenne 4 millimètres. Elles cheminent à la surface de la capsule thyroïdienne, quelquefois dans les sillons, rarément elles ont un trajet partiellement sous-capsulaire. On voit ici encore tout l'intérêt qu'il y a à lier les vaisseaux au plus près du parenchyme, dont il ne faut jamais perdre le contact.
Dans nos dissections, sur 50 parathyroïdes supérieures :
43 étaient irriguées par la thyroïdienne inférieure ; 5 Es = supérieure.
eg —
Sur 4| parathyroïdes inférieures : | 40 étaient vascularisées par la thyroïdienne inférieure ; Î par une branche de la thyroïde supérieure.
Dans ce dernier cas, il n'y avait pas de thyroïdienne inférieure.
Les veines, au nombre de deux en général par glandules, sont sensiblement satellites des artères et se terminent soit dans le réseau périthyroïdien, soit dans les veines thyroïdiennes inférieures, soit dans les anastomoses thyro- œsophagiennes, thyro-trachéales, thyro-musculaires. Elles courent les mêmes dangers que les artères.
Malgré les dangers variés qui menacent les parathyroïdes et leurs vaisseaux il est possible, à condition de laisser un moignon thyroïdien dont nous fixerons les dimensions, d’en respecter au moins une et très fréquemment deux, en particulier les parathyroïdes supérieures.
