INTRODUCTION

La première intervention sur la glande thyroïde paraît bien avoir été réalisée au X° siècle par Abul Kasim. Depuis lors, la chirurgie thyroïdienne a évolué avec des fortunes diverses. Elle a largement bénéficié non seulement des innombrables travaux particuliers à la question, mais encore des travaux qui ont fait évoluer la chirurgie dans son ensemble : avant tout l’asepsie et l’anesthésie, et aussi l’hémostase, les progrès des techniques opératoires, la précocité du diagnostic et des interventions, les thérapeutiques préopératoires et postopératoires. Ainsi d'énormes progrès ont pu être réalisés.

En envisageant le problème sous l'angle limité de la technique, il est certain que la thyroïdectomie est aujourd’hui une intervention rationnelle, méthodique, en un mot: bien réglée.

Que de chemin parcouru, que de difficultés vaincues, que de discussions depuis cette époque héroïque des thyroïdectomies sanglantes, meurtrières, au cours desquelles le chirurgien devait obligatoirement aller très vite pour ne pas compliquer encore l'intervention par la longueur de l’acte opératoire. Il ne pouvait absolument pas se préoccuper des détails. Or, n'est-ce pas précisément dans ces détails que la chirurgie de la glande thyroïde montre son caractère très particulier qui la différencie indiscutablement des techniques chirurgicales habituelles ? Actuellement son évolutioh se fait rapidement vers la minutie, vers l’hémostase quasi absolue qui en font une des interventions les moins sanglantes. Cependant, le nombre des travaux, la continuité et la constance de ces travaux, la divergence des idées des maîtres de la chirurgie sur la question, l'amélioration constante des résultats montrent bien que le problème est encore en pleine évolution. Ce que le grand chirurgien suisse De Quervain disait, à son sujet il y a environ un quart de siècle, a peu perdu de son actualité :

« Sa technique paraît réglée depuis longtemps et pourtant un coup d'œil jeté dans les salles d'opération contemporaines, l'étude des modi-

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fications toujours nouvelles proposées dans nos périodiques montrent que le dernier mot n’est pas dit et qu'il reste encore là matière à perfectionnement ».

Les grandes lignes sont bien établies et les études de détail seules peuvent apporter quelque contribution au perfectionnement de la technique. Ces études de détail paraissent d’autant plus utiles qu'il n'y » a pas une technique donnant une sécurité absolue et que la thyroïdectomie ou, plutôt, les thyroïdectomies exigent de plus en plus d'attention et de minutie. Actuellement encore, le chirurgien qui se propose d’intervenir sur la glande thyroïde le fait avec une appréhension certaine et ses préoccupations sont toujours les deux grands dangers: le récurrent et les parathyroïdes. Son attention est, de plus, constamment tenue en éveil par l’idée primordiale de la quantité de parenchyme thyroïdien à laisser en place pour assurer le bon fonctionnement de l'organisme.

Inspiré par ces idées, nous avons entrepris, sous la direction de notre maître le docteur Louis Barraya, une série de dissections de la glande thyroïde dans le but de préciser quelques points de l'anatomie chirurgicale de la zone dangereuse de la thyroïdectomie. Après quelques dissections préalables qui nous ont permis d'acquérir l'entraînement indispensable, nous “avons effectué vingt-cinq dissections en ne tenant compte que des cadavres en bon état. Malheureusement les conditions de travail dans lesquelles nous nous trouvions ne nous ont pas permis de préparer ces cadavres et leurs altérations ont parfois nui au contrôle histologique de nos parathyroïdes. Nous nous proposons simplement de rapporter 1ci les résultats de notre travail en considérant le problème sous l'angle de la technique. La plupart dé ces techniques sont faites de précision, de patiente minutie et d’hémostase au fur et à mesure. Elles amènent à peu près toutes le chirurgien à libérer assez aisément, et sans grand souci, les lobes thyroïdiens le conduisant au point crucial de l'intervention où se rassemblent tous les dangers: la zone adhérente en avant et en dedans du ligament de Grüber.

En ce point :

— Le récurrent passe au ras de la zone adhérente et est le plus

souvent amarré par les- fibres les plus externes du ligament:

— L'artère thyroïdienne inférieure s’épanouit souvent :

— La parathyroïde supérieure a le plus souvent son siège.

Toutes ces raisons font que c’est là qu’il faut laisser le moignon de parenchyme thyroïdien fonctionnellement indispensable. Les dimensions

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de celui-ci doivent être très réduites, bien plus que ne le comportaient les techniques d'il y a quelques années encore.

Nous nous proposons de préciser les points suivants :

— Quelle est la marge de sécurité anatamique vis-à-vis-du récurrent et des parathyroïdes lorsqu'on a réduit ce moignon à des dimensions très restreintes ? Peut-on en préciser les dimensions minima compatibles avec une sécurilé suffisante ?

La question ne semble pas avoir été reprise depuis cette évolution technique malgré tout assez récente. Dans ce but nous étudierons successivement :

1° L'historique qui nous montrera dans son ensemble l’évolution du problème ;

2° Un bref rappel de la technique qui nous fixera sur les points à préciser ;

3° L’anatomie chirurgicale de la zone dangereuse et surtout ses rapports avec des organes à « respecter » dans la thyroïdectomie;

4° Les conclusions.