HISTORIQUE

Dans ce chapitre nous retracerons sommairement les grandes lignes de l’évolution de la thyroïdectomie et nous tâcherons de mettre en relief ses étapes les plus marquantes.

Depuis les premières tentatives, forcément incertaines, la chirurgie thyroïdienne a subi de nombreuses fluctuations. A la suite de la poussée générale produite dans le domaine chirurgical par l'introduction de l’anesthésie et surtout de l’asepsie, nous assistons à une période d’enthousiasme. La thyroïdectomie devient entre les mains de brillants opérateurs une intervention rapide, mais sanglante et particulièrement meurtrière. Aussi, assez rapidement, en raison du nombre et de la gravité des accidents postopératoires, se manifeste une phase de régression pendant laquelle, par excès de prudence, on pratique des interventions incomplètes, à résultats insuffisants, quelquefois suivies de récidives des lésions thyroïdiennes. Ainsi, péchant par défaut, péchant par excès, on assiste à une longue période de tâtonnements qui, à dire vrai, n'est pas terminée encore. Cependant, dans l'état actuel de ce vaste problème, nous arrivons à une grande précision en ce qui concerne les indications opératoires et les techniques.

De jour en jour, cette chirurgie bien spéciale qu’est la chirurgie thyroïdienne, que l’on peut dans une certaine mesure comparer à la chirurgie cérébrale, exige plus d’attention, plus de souplesse, plus de minutie. Peu à peu, de vives réactions succédant à de brillantes poussées en avant, nous passons de ces interventions rapides, brillantes peut-être,

*mais dépourvues de finesse et de minutie, sanglantes et meurtrières, aux

véritables dissections réalisées avec une hémostase préventive parfaite et une extrême douceur que l’on pratique aujourd’hui.

Nous sommes loin cependant d’une mise au point parfaite qui puisse satisfaire entièrement nos esprits; bien des points demeurent obscurs, témoins ces décès inexpliqués après des interventions parfaitement bien conduites et pratiquées sur ges malades longuement et soigneusement

préparés.

Initialement, la thyroïdectomie est une intervention d'exception et le plus souvent, 1l faut bien le dire, mortelle. Vers 1800, les tentatives d'intervention sur la glande thyroïde se multiplient; mais ses indications et sa technique sont fort mal réglées et elle est grevée d’une mortalité atteignant 40 %, parfois 50 % ; à tel point, qu'en 1850, l’Académie de médecine alarmée la condamne formellement comme opération dangereuse.

La véritable histoire de la thyroïdectomie date des environs de 1880.

Vers cette époque, Desault, Walther, Porta entre autres publient leurs travaux sur les ligatures des artères thyroïdiennes. En 1880, Tillaux réalise une série de thyroïdectomies totales ignorant absolument les multiples et terribles dangers auxquels il expose ses malades. Le premier grand pas est fait grâce aux travaux des écoles suisse avec Kocher et les frères Reverdin, viennoise avec Billroth, Wolffler, Mickulicz, française avec Poncet, Jaboulay.

Mais la phase la plus importante est indiscutablement celle qu’ouvrent en 1882 les travaux absolument remarquables de Kocher, J. et À. Reverdin. On n'insistera jamais assez sur ce point.

Ces auteurs publient leurs observations cliniques concemant l’évolution d’une série de malades ayant subi l’ablation de la glande thyroïde. Ils décrivent non seulement les accidents immédiats, mais les accidents éloignés de la thyroïdectomie totale. Ils mettent ainsi en évidence les multiples dangers auxquels elle expose et font entrevoir, sans les préciser encore, les raisons multiples de ces dangers. Un très grand progrès est réalisé. À partir de ces données, une violente réaction se manifeste parmi les chirurgiens. Une grande prudence inspire les opérateurs, les interventions deviennent beaucoup moins étendues. C'est à cette époque que :

J. Reverdin et Socin proposent, dans les tumeurs thyroïdiennes, la

simple énucléation de la zone hypertrophiée ;

Billroth d’une part, Kocher de l’autre préconisent l’hémithyroïdec-

tomie subtotale comme intervention de choix.

Peu à peu les dangers de la thyroïdectomie totale sont admis par tous les auteurs. «

De nouvelles et nombreuses observations cliniques les affirment défnitivement sans cependant apporter les précisions nécessaires en ce qui concerne leurs causes.

Depuis 1830, le syndrome tétanique fait partie de la pathologie. En 1845, Trousseau en donne une excellente description clinique et laisse son nom à l’un de ses signes. En 1852; Corvisart étudie à nouveau

ce chapitre de pathologie. Mais personne jusque là n’a pu indiquer la pathogénie de cet état morbide et soupçonner son étiologie.

Tvar Sandstrôm, en 1880, découvre les glandules parathyroïdes et en donne une description anatomique à laquelle: on n’a à peu près rien ajouté depuis. Mais il faut attendre les travaux de Gley en 1891 pour entrevoir le rôle capital de ces organes, rôle seulement soupçonné à la suite des observations de Weiss (1880) et de Kocher-Reverdin (1882).

Dès lors les travaux sur les parathyroïdes vont se multiplier. Ils vont montrer que ces organes sont absolument indispensables à la vie, qu'il faut par conséquent les respecter à tout prix dans les thyroïdectomies. De ce fait les auteurs vont étudier avec grand soin leur disposition anatomique pour pouvoir indiquer comment on pourra précisément les respecter au cours des interventions. :

Moussu, Pépère, Hofmeister, Erdheim, Harvier, Morel étudient leur disposition et leurs fonctions. Plus tard, les parathyroïdes prennent une nouvelle importance avec le développement de la « Chirurgie physiologique » (Leriche).

Elles ne présentent plus seulement un intérêt comme organes à « respecter » mais comme organes à « enlever » dans une série d’affections dont la cause paraît être l’hyperparathyroïdisme. Mandl réalise la première parathyroïdectomie en 1925 à Vienne; Gold en 1927, puis Churchill aux U.S.A. effectuent la même intervention.

En France, c'est Chifoliau qui, le premier, en 1929, enlève les parathyroïdes.

Nous avons vu que, à la suite des travaux de Kocher et des frères Reverdin, la chirurgie thyroïdienne prend nettement une tendance conservatrice. Les interventions limitées vont, en se répétant, montrer leurs défauts, leurs inconvénients.

À la suite de l'insuffisance des résultats et des récidives, nous entrons dans une nouvelle phase où l'on pratique des interventions larges.

Quelques auteurs, réagissant avec excès, lancent à nouveau, avec Rehn, en particulier, la thyroïdectomie totale négligeant ses terribles dangers. Mais la plupart, plus mesurés, sont partisans d’une intervention large, laissant cependant en place un fragment de tissu thyroïdien. Malgré une nouvelle poussée en 1921 avec Südeck, Gilmann, Kay, la thyroïdectomie totale paraît bien ne conserver que des indications exceptionnelles après le Congrès de chirurgie de Berlin de 1927 au cours duquel Enderlen, Melchior, Von Eiselsberg, entre autres, la condamnent sans appel. En 1940, Leriche écrivait à son sujet dans le Journal de Chirurgie :

«La Chirurgie doit se souvenir qu’elle a autrefois, par ignorance, fabriqué en série des monstres endocriniens avec la thyroïdectomie totale. Elle doit se garder de pareilles aventures. » :

Dans l’ensemble, on peut dire que depuis 1910 la majorité des auteurs pensent que, dans les affections thyroïdienes, l'intervention de choix est la thyroïdectomie subtotale large.

Elle peut être réalisée en un temps, en plusieurs temps, avec ou sans ligatures préalables.

Le problème des ligatures a été étudié par Mickulicz, Mayo, Deaver, Bérard et Dunet qui préconisent la ligature de deux artères thyroïdiennes. De Quervain, Lambert, Rogers, Enderlen, Holtz pensent qu'il faut lier les quatre artères. Cette façon de voir est formellement ‘ condamnée par Madlener, Lobenhoffer, Bérard, Welti. Constamment le problème est repris sous ses différents angles.

Verebely, Bergstrand, Valkanyi, Halsted et Evans, Mac Callum, Chifoliau, Welti et Jung, Bérard, Braine, Folliasson et de nombreux auteurs publient leurs travaux sur les parathyroïdes; travaux ayant pour but de préciser le rôle des parathyroïdes et leur disposition anatomique, ce qui permettra de les éviter dans les interventions sur la thyroïde ou de les découvrir au cours des parathyroïdectomies.

Stierlin, Berlin, Lahey, Welti étudient le problème du récurrent dans la thyroïdectomie.

Antonnucci, Pemberton, Forster, Berlin, Leriche s'intéressent à l'extension de la thyroïdectomie aux affections extrathyroïdiennes.

Lahey, Crile, Welti, Petit-Dutaillis proposent les interventions sériées pour éviter certains accidents postopératoires.

Mayo, Boothby plaident en faveur de la précocité de l'intervention. Agissant dans ce sens, ils se sont organisés pour voir les malades le plus près possible du début de leur affection et ils ont ainsi pu faire baisser considérablement leur mortalité opératoire. Celle-ci est tombée de 10-15 % à 2-4 %. :

Kreck, Crile, Kuttner montrent toute l'importance d'une thérapeutique préopératoire bien conduite.

Crile, Frazier, Dinsmore, Bérard mettent au point le traitement postopératoire et améliorent ainsi les résultats.

Halsted et Evans, Crile, Mayo, Pemberton et de nombreux auteurs français décrivent la technique ou plutôt les techniques utilisées dans l'ablation de la glande thyroïde. :

Cette multitude de travaux précise dans quelles conditions et comment on doit réaliser une thyroïdectomie subtotale large.

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Celle-ci devient l'intervention de choix comme nous l'avons indiqué. Les chirurgiens tendent à laisser une quantité très minime de tissu thyroïdien, quantité nécessaire et suffisante à assurer la sécrétion vitale. Quelquefois, ils réalisent dans ce but des thyroïdectomies totales d’un côté et subtotales larges de l’autre.

Or, à mesure que diminue la quantité de parenchyme respecté, les dangers concernant les organes de voisinage augmentent. En effet, la fameuse « lame postérieure de sécurité » voit sa surface s’amenuiser.

Nous allons donc étudier les détails des techniques les plus couramment employées, en particulier la thyroïdectomie subtotale large et nous nous efforcerons de montrer dans quelle mesure on peut éviter les dangers vus sous cet angle.