CHAPITRE XVII

Division de la thérapeutique. — La thérapeutique symptomatique : son utilité. — La thérapeutique étiologique ; les médications antiparasitaires, antiseptiques ; la bactériothérapie . — La thérapeutique pathogénique et la thérapeutique physiologique; les procédés mécaniques; les médications antitoxiques; Vopothérapie; la sérothérapie. — Modifications de la nutrition et des réactions nerveuses. — Hygiène et prophylaxie, — Vaccinations.

Le but de la médecine étant de soulager et de guérir, c'est vers la thérapeutique que doivent tendre tous les efforts. Les examens qu'on impose aux malades, la recherche des symptômes, des processus pathogéniques ou physiologiques, des conditions étiologiques, seraient absolument stériles et illusoires, si on ne devait y trouver le moyen de modifier d'une façon favorable l'évolution morbide.

D'après les principes qui lui servent de base, la thérapeutique peut être divisée en quatre classes : la thérapeutique symptomatique, la thérapeutique étiologique, la thérapeutique pathogénique, la thérapeutique physiologique.

Thérapeutique symptomatique. — La thérapeutique symptomatique consiste simplement à parer à des accidents immédiats, à lutter contre certains troubles, sans remonter à leur cause et à leur point de départ. Si elle est le plus souvent insuffisante, si elle doit être considérée fréquemment comme un aveu de notre ignorance, elle est parfois la seule admissible. Quand on se trouve en présence d'accidents qui

menacent la vie, il faui avoir recours à une médication d'urgence, qui s'adresse au trouble observé, sans en rechercher l'origine. En face d'un homme atteint d'hémorragie grave, il serait puéril de s'attarder à une étude étiologique ou pathogénique; point n'est besoin de savoir pourquoi et comment l'hémorragie s'est produite; il faut aller au plus pressé, il faut arrêter l'écoulement du sang : le traitement symptomatique est le seul rationnel. De même, on est appelé auprès d'un malade qui suffoque; on reconnaît, aux caractères de l'asphyxie, qu'il s'agit d'une sténose laryngée. Quelle que soit la cause de celle-ci, il faut, sans tarder, rétablir le cours de l'air : on pratique une trachéotomie d'urgence, quitte plus tard, si l'on peut agir sur la cause des accidents, à faire une médication plus rationnelle.

La thérapeutique symptomatique peut être une thérapeutique a<i;'z^c^a«/.? et, dans ce cas, elle est parfaitement justifiée. Elle a pour but de calmer la douleur, ou de diminuer certaines manifestations pénibles comme la toux, ou la céphalalgie, de faire dispaj^aître quelques troubles comme la constipation.

Il existe enfin des cas où le médecin, malgré un examen approfondi, ne peut remonter à la maladie causale; il voit un symptôme et, ne sachant à quoi le rattacher, essaie de le combattre. Il y réussit souvent et peut arriver ainsi à la guérison : la médication symptomatique aura été suffisante. Les gens du monde font constamment cette thérapeutique, à laquelle, faute de mieux, nous avons tous recours : c'est ainsi qu'on guérit la diarrhée par le bismuth, la constipation par les purgatifs, les névralgies par la quinine, l'antipyrine ou la phénacétine, etc. On ne sait les causes ni de cette diarrhée, ni de cette constipation, ni de cette névralgie, mais simplement, en combattant le symptôme, on s'est rendu maître du mal.

Ainsi, la médication symptomatique est une thérapeutique rationnelle quand elle pare à des accidents urgents ou qu'elle vient en aide à une médication causale; c'est un aveu d'ignorance quand elle est employée comme méthode exclusive, quand elle s'adresse à un trouble dont on n'arrive pas à déceler la cause.

Médication étiologiquc. — Si Ton a dépisté la cause primordiale, celle qui a mis en mouvement les réactions de l'organisme, on devra s'efforcer de prescrire une médication étiologique. C'est celle qui, au premier abord, semble la plus rationnelle. 11 paraît évident que la suppression de la cause doit avoir pour conséquence la disparition de tous les accidents consécutifs. C'est l'application du vieil adage : siihlata causa ^ tollitiir effectiis.

Cette médication est souvent impossible et même inutile. Elle est impossible, quand on ne peut atteindre la cause; elle est inutile quand la cause a entraîné des troubles secondaires qui évoluent pour leur compte, deviennent prédominants ou persistent à l'état isolé. C'est le cas de reprendre notre division fondamentale entre la maladie et l'aiïection : dans la maladie, la médication étiologique est souvent efficace; dans l'affection elle ne l'est jamais.

Ainsi, le rhumatisme articulaire aigu est une maladie infectieuse qu'on peut guérir par un médicament spécifique, le salicylate de soude. Plus tard, quand, à la suite de l'atteinte aiguë, une endocardite s'est produite, la médication étiologique serait illusoire : le salicylate n'a plus rien à faire, l'affection cardiaque a une évolution autonome, elle ne garde aucun caractère spécial de son origine. Nous devons soigner, non la maladie rhumatisme, mais l'affection cardiopathie.

Nous avons dit que les causes primordiales des maladies se divisent en mécaniques, physiques, chimiques et animées. Avec les causes mécaniques, la médication étiologique est rarement utile, puisque ces causes n'ont qu'une action passagère. Il n'y a qu'une exception, c'est lorsqu'un corps étranger est resté dans une plaie : en le retirant, on fait évidemment de la médication étiologique.

Les agents physiques n'exercent aussi qu'une action momentanée, sauf quand il s'agit de l'influence malsaine de certains climats. On fait de la médication étiologique, quand on dit à un malade que la région où il se trouve ne convient pas à son tempérament et qu'il fera bien d'aller vivre ailleurs.

On a bien plus souvent l'occasion d'agir sur les causes chif miques. Un individu a avalé un poison : on suppose que la

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substance n'a pas été encore complètement absorbée et on a immédiatement recours à un lavage de l'estomac avec de l'eau contenant, si c'est possible, une substance capable de neutraliser le toxique. On s'efforce ainsi de supprimer ou du moins de diminuer l'action pathogène.

L'étude des maladies parasitaires fournit les meilleurs résultats; c'est le triomphe de la médication étiologique.

Un enfant est atteint de convulsions : si l'on se contente du traitement symptomatique, on prescrira le bromure, le chloral, l'asa fœtida, les bains de tilleul. Les accidents disparaîtront pour revenir quelques jours plus tard; ils cesseront de nouveau, sous l'influence des mêmes substances, mais ce sera encore d'une façon passagère. Si, poussant plus loin les investigations cliniques, on recherche la cause des convulsions, on trouve, par exemple, que l'enfant est atteint de vers intestinaux; on donne un vermifuge, et les convulsions disparaissent d'une façon définitive.

L'extirpation de la filaire de Médine, l'ablation d'un kyste hydatique, l'usage des pommades ou des solutions parasiticides ou antiseptiques, voilà autant d'exemples de la médication étiologique.

Lorsqu'il s'agit de combattre un agent infectieux, on peut faire de la médication étiologique en s'adressant aux antiseptiques ou à certains médicaments spécifiques exerçant une action élective sur le micro-organisme qui a déterminé la maladie, c'est-à-dire possédant pour lui une affinité spéciale. Les études poursuivies par Ehrlich ont montré l'importance de ces siibstances parasitotropes. Mais toutes ces substances sont en même temps organotropes^ c'est-à-dire qu'elles jouissent d'affinités pour les cellules de l'organisme. Il faut donc découvrir des médicaments réunissant en de certaines proportions les deux affinités. C'est ainsi qu'on a été conduit à employer un grand nombre de composés arsenicaux : le trypanroth, le 606 ou salvarsan. le 914 ou néosalvarsan, l'hectine.

C'est encore en agissant sur la vitalité de l'agent pathogène que certains médicaments font avorter des infections. Il convient de placer dans ce même groupe les sérums bactéricides

LES BASES DE LA THÉRAPEUTIQUE 41o

qui ont la propriété d'entraver le développement des microbes. Peut-être faut-il y ranger aussi les radiations du radium ou des rayons de Rœntgen qui semblent exercer une action destructive sur les cellules cancéreuses.

Médication pathogénique. — La médication pathogénique prend ses inspirations dans le mode d'action des causes. Celles-ci agissent de deux façons : mécaniquement ou chimiquement. Elles provoquent deux ordres de modalités réactionnelles, nerveuses et nutritives. A ces quatre ordres d'actions et de réactions correspondent quatre méthodes thérapeutiques.

Aux causes mécaniques, on oppose le plus souvent des iraiteme?its mécaniques. Dans les cas de traumatismes, des procédés simplement mécaniques permettent d'assurer l'hémostase, la régularisation de la plaie, l'extraction des corps étrangers, la coalescence des parties séparées, le maintien des fractures. Quand la cause mécanique est d'ordre interne, les principes sont les mêmes. L'épanchement pleural, péricardique ou abdominal, comprimant les organes sous-jacents et gênant leur fonctionnement, l'indication est fort simple : elle consiste à évacuer les liquides. De même, en présence d'une hernie étranglée, d'une occlusion intestinale, voire d'une obstruction du cholédoque, on aura recours à des moyens mécaniques et on s'efforcera, par une intervention chirurgicale, de faire cesser la compression, de supprimer ou de lever l'obstacle. Ce sont encore des procédés mécaniques qui permettent de combattre le déplacement des organes, les hernies, les éventrations, les ptôses.

Les procédés sont souvent délicats et les interventions difficiles, mais les indications sont fort simples.

Parmi les causes agissant chimiquement, il faut, en première ligne, placer les toxiques.

Supposons qu'on se trouve en présence d'un individu ayant avalé un poison. On a recours tout d'abord au lavage de l'estomac, qui aura un double avantage : il entraînera au dehors, avec une partie du poison ingéré, une certaine quantité du toxique qui s'élimine par la muqueuse stomacale; aussi peut-il être employé, même quand le toxique a été

injecté sous la peau, en cas d'empoisonnement par la morphine, par exemple. En même temps, on aura recours à une médication physiologique qui consistera à favoriser l'élimination par les divers émonctoires : les purgatifs, les lavements, les diaphorétiques remplissent cette indication. C'est surtout à la sécrétion rénale qu'on s'adresse : l'usage des boissons abondantes, diurétiques, chaudes, les injections sous-cutanées ou intraveineuses d'eau salée, avec ou sans saignée, tels sont les procédés les plus usuels.

Dans les auto-intoxications, dans l'urémie par exemple, la saignée est journellement usitée; elle a le double avantage de retirer une certaine quantité du poison circulant et, en même temps, par le courant osmotique qu'elle établit des tissus vers le sang, de combattre l'accumulation des toxines.

On peut se proposer, d'autre part, de neutraliser les substances toxiques. C'est ce qu'on réalise très facilement dans certains cas d'ingestion. S'il s'agit d'un acide, on introduit dans l'estomac une eau alcaline, de préférence une eau chargée de sels de chaux ou de magnésie; on aura ainsi quelque chance de faire un composé insoluble. Si on connaît exactement le poison ingéré, la médication sera plus facile à formuler. Il faudra employer une substance capable de précipiter le toxique : les sels de chaux, s'il s'agit d'acide oxalique ou sulfurique; le chlorure de sodium, s'il s'agit d'un sel d'argent; le monosulfure de sodium, en cas d'ingestion d'un sel de mercure, du sublimé par exemple; le tanin, dans les empoisonnements alcaloïdiques. Inutile d'insister sur ces indications que fournit l'étude de la chimie élémentaire.

Pour calmer les douleurs ou la soif du malade, on prescrit souvent de boire du lait, ce liquide possédant encore l'avantage d'être diurétique. Il ne faut pas oublier cependant que l'usage du lait peut avoir des effets funestes : quand le malade a avalé un poison qui se dissout dans les corps gras, comme le phosphore, le lait favorise l'absorption et hâte les acci* dents; il faut donc le proscrire et donner des substances oxydantes, comme l'essence de térébenthine ozonisée.

La neutralisation du poison peut se faire encore en cas d'introduction sous-cutanée. On arrête très souvent les ciTefs

des venins par diverses substances, telle que le permanganate de potasse et les hypochlorites.

Si le poison a été absorbé, s'il a pénétré 'dans Torganisme, peut-on en neutraliser les effets? C'est ce qu'on croit réaliser au moyen des antidotes.

Vaîitidotô^ tel que l'ont conçu les anciens, tel que le comprennent encore plusieurs auteurs, n'existe pas. Il faudrait des substances se neutralisant réciproquement les unes les autres, c'est-à-dire exerçant sur l'organisme des effets diamétralement opposés. Or, il n'y a entre les poisons que des antagonismes partiels ou des influences qui se neutralisent par un mécanisme complexe. L'atropine et la morphine sont deux substances antagonistes; elles ont sur divers appareils des effets opposés. Mais l'une n'est pas l'antidote de l'autre; car, en injectant un mélange des deux poisons, on amène beaucoup plus rapidement la mort qu'en en introduisant un seul. On dit aussi que l'atropine est l'antidote de la muscarine. L'atropine paralyse les extrémités des pneumogastriques et supprime l'action inhibitoire de ces nerfs sur le cœur. Or, la muscarine arrête le cœur par action sur les pneumogastriques; elle sera donc sans influence sur un animal atropinisé. Il s'agit là d'un antagonisme physiologique et nullement d'un antidotism.e.

On considère parfois les sérums thérapeutiques comme des antidotes : le sérum antidiphtérique neutraliserait le poison diphtérique comme un acide neutralise une base. Cette idée bien simple ne semble pas exacte. Le mécanisme mis en œuvre est beaucoup plus complexe et consiste essentiellement en une augmentation de la résistance de l'organisme.

La sérothérapie représente, sans conteste, une des plus belles conquêtes de la science moderne. Les noms de Behring et Kitasato, qui en ont découvert le principe et en ont fait les premières applications; ceux de Roux et Martin qui ont parachevé la méthode, restent attachés à cette grande découverte. Les premières recherches ont porté sur la diphtérie et le tétanos. En opérant lentement et progressivement, on arrive à immuniser les animaux contre les poisons produits par les agents de ces maladies. On commence par injecter à des

RoGiR. — La Médocino. 27

chevaux une très petite quantité de toxine, modifiée par l'adjonction d'eau iodo-iodurée. On augmente peu à peu et, quand les animaux sont accoutumés, on leur injecte 1/2 centimètre cube de toxine pure; au bout de quelques mois, on pourra en introduire, sans provoquer le moindre trouble, 100 et même 200 centimètres cubes.

Quand l'animal est ainsi immunisé, on prélève du sang, en ayant le soin de pratiquer l'opération dix jours après la dernière injection de toxine. Au bout de vingt-quatre heures, le sérum est décanté et distribué dans des flacons stériles. Ce sérum reste efficace pendant six mois environ. Injecté à un individu sain, animal ou homme, le sérum antidiphtérique le met pour un certain temps à l'abri delà maladie; injecté à un homme ou à un animal infecté, il arrête la marche du processus, fait rétrocéder les accidents, atténue les manifestations graves. Sous son influence, la mortalité globale de la diphtérie est tombée de 60 à 14 p. 100. L'emploi du sérum permet aussi de mettre les individus qui se trouvent dans un foyer épidémique, ou ont été en contact avec les malades, à l'abri de la contamination. C'est donc une méthode à la fois thérapeutique et prophylactique.

Le sérum antitétanique est essentiellement prophylactique. On l'emploie quand une plaie a été souillée par des corps étrangers, et qu'on redoute l'introduction de spores tétaniques. Son action thérapeutique est au moins douteuse. Même injecté dans les veines ou dans la masse cérébrale, il ne semble pas capable d'arrêter la marche des accidents.

La sérothérapie constitue une méthode générale applicable à la plupart des infections, même à celles dont le germe est inconnu ou ne peut être cultivé : il suffit d'injecter au malade du sérum provenant d'un convalescent.

Parmi les sérums les plus employés, on doit citer ceux contre la méningite cérébro-spinale, la peste, le choléra, le charbon; contre le pneumocoque et le streptocoque. Pendant la guerre, on a utilisé des sérums contre la gangrène gazeuse et un sérum polyvalant, préparé par Leclainche et Vallée avec les microbes les plus répandus sur les plaies infectées.

Ce ne sont pas seulement les infections que la sérothérapie

peut combattre; elle a été appliquée aux venins des serpents. Le principe est toujours le même; on immunise un animal en opérant lentement et progressivement et on utilise les propriétés antitoxiques qu'acquiert le sérum.

On peut considérer comme une méthode pathogénique, Vopothérapie, qui se propose de remplacer les sécrétions internes des glandes malades par l'ingestion de ces mêmes glandes prélevées sur les animaux sains ou par l'injection de leurs extraits.

Brown-Sequard a montré tout le parti qu'on peut tirer de cette méthode. Les premiers résultats vraiment remarquables ont été obtenus en traitant le myxœdème par l'ingestion de glandes thyroïdes. Le myxœdème infantile, qui se traduit dans les formes les plus complètes par le crétinisme, dans les formes atténuées par un retard du développement corporel ou intellectuel, a grandement bénéficié de l'opothérapie thyroïdienne : on assiste à une transformation véritable de l'enfant dont la taille s'accroît, et dont l'intelligence s'éveille.

On prépare aujourd'hui des extraits de toutes les glandes. Parmi les plus fréquemment usités, il faut citer les extraits de rate, de foie, de reins et surtout les extraits des glandes endocrines, thyroïdes, surrénales et hypophyse.

Les surrénales produisent une substance définie chimiquement, Vadrénaline, dont on obtient un chlorhydrate cristallisable. C'est l'excitant normal du grand sympathique. La connaissance de son rôle physiologique explique les effets si curieux de cette substance. Déposée sur un tissu enflammé, elle fait immédiatement disparaître la congestion; si l'on en instille une goutte dans un œil atteint de conjonctivite, injecté et rouge, aussitôt les vaisseaux se rétrécissent et l'organe reprend pendant quelques minutes son aspect normal; si on en dépose sur une plaie saignante, l'hémorragie s'arrête; si on en fait prendre à l'intérieur, les vaisseaux affaiblis retrouvent leur tonicité, et la pression se relève. C'est la médication spécifique du collapsus cardio-vasculaire.

Les extraits d'hypophyse ne sont pas moins importants. Leur injection est fréquemment employée pour l'arrêt des hémorragies.

Nous ne pouvons indiquer les nombreuses applications de l'opothérapie. C'est une méthode dont l'importance tend chaque jour à s'accentuer; mais il ne faut pas croire que les extraits organiques puissent être maniés sans précaution; on a vu plusieurs fois des accidents éclater après l'usage intempestif ou trop longtemps prolongé des extraits thyroïdiens ou surrénaux.

Médications naturiste et antinaturiste. — Quand une maladie se développe, elle se caractérise par des troubles dont certains traduisent la lutte soutenue par l'organisme. C'est une réaction fréquemment utile.

La médication qui a pour but d'exagérer le trouble fonctionnel est dite naturiste. Supposons, par exemple, une péritonite aiguë. L'individu qui en est atteint est constipé : le traitement pourra consister à prescrire l'opium, afin d'augmenter la constipation , car ce trouble a pour effet d'immobiliser l'intestin et d'empêcher ainsi l'extension du processus inflammatoire. Réciproquement, on prescrit souvent un purgatif chez un malade atteint de diarrhée; c'est que le flux intestinal entraîne au dehors les microbes et les toxines : en l'exagérant, on achève l'exonération. C'est dans le même ordre d'idées qu'on donne un vomitif en cas d'embarras gastrique avec nausées, qu'on prescrit du kermès ou de l'oxyde blanc d'antimoine pour favoriser l'expectoration. La thérapeutique puise toutes ses indications dans les réactions produites; elle achève l'œuvre commencée par la nature.

Dans certains cas, la thérapeutique a pour but de rappeler des troubles qui se sont calmés, de réveiller des réactions naturelles qui se sont endormies. Lorsqu'une lésion dure depuis un certain temps, il arrive fréquemment que la réparation s'arrête; l'inflammation curatrice n'est plus assez marquée; il faut alors stimuler la réaction. On y parvient par l'emploi de la chaleur, par les scarifications, les cautérisations au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, etc. En agissant ainsi, on reprend l'œuvre que la nature avait commencée, mais qu'elle n'avait pu continuer.

C'est dans le même groupe de médications qu'il faut placer l'emploi de la tubcrculine. Cette substance qui est constituée,

comme on sait, par un extrait des cultures et du protoplasma du bacille de Koch, provoque chez les tu,berculeux une série de réactions locales et générales qui, souvent fort graves, favorisent parfois la réparation par la stimulation qu'elles impriment. Wright a montré que sous leur influence, l'index oposnique s'abaisse, pour remonter ensuite au-dessus du taux initial. Il a généralisé la méthode en proposant d'injecter aux malades des cultures stérilisées, préparées, si possible, avec le microbe qu'on a retiré de leur organisme. C'est dans le traitement de la fièvre typhoïde, de la melitococcie, et des infections à microbes pyogènes, que les vaccins de Wright ont donné des résultats intéressants.

Il ne faut pas croire cependant qu'il faille toujours suivre les indications naturistes; bien souvent, les réactions sont trop intenses ou désordonnées, et le devoir du médecin est de s'adresser à la thérapeutique antinaturiste. Les congestions trop vives, les inflammations trop énergiques, les réactions spasmodiques trop violentes devront être combattues par les révulsifs, les réfrigérants, les calmants.

En même temps que des modifications locales, la plupart des infections provoquent des réactions générales : parmi celles-ci la plus intéressante est la fièvre. L'arsenal thérapeutique fournit un nombre considérable de médicaments antithermiques ou réputés tels. Il faut les diviser en deux groupes : les uns abaissent la température ou arrêtent l'évolution fébrile parce qu'ils s'attaquent à la cause de la maladie : tel est le sulfate de quinine dans le paludisme. Son usage s'impose : l'administrer, c'est faire de la médication étiologique. Dans la plupart des autres cas, l'antithermique modifie le processus réactionnel, il entrave les oxydations et, par conséquent, doit être rejeté. Nous ne faisons d'exception que pour la balnéation. Le bain froid, le bain progressivement refroidi, et même le bain tiède agissent non seulement en soustrayant du calorique, mais aussi et surtout en régularisant le fonctionnement du système ners^eux, du cœur, des poumons et des reins. Ils sont journellement employés et avec le plus grand succès dans la plupart des infections aiguës.

On peut enfin, lorsqu'on se trouve en face de manifesta-

tions pénibles ou dangereuses, se proposer de les faire disparaître par révulsio?i ou snbstitiLtioii. Les anciens médecins avaient souvent recours à ces procédés : les moxas, aussi bien que les sétons, ont rendu de véritables services; les ventouses sèches ou scarifiées, les sinapismes, les pointes de feu, la faradisation, les applications chaudes ou froides sont encore fréquemment employés. Et si le séton n'est plus de mode, les abcès de fixation, tels que les a préconisés Fochier, en représentent, en quelque sorte, comme une réminiscence; c'est un procédé rajeuni et expliqué par les notions pathogéniques nouvelles.

Contre les troubles résultant d'une disposition morbide, congénitale ou acquise, dans les aptitudes du système nerveux, on peut opposer deux ordres de médications.

Si les réactions sont trop vives, si elles sont désordonnées, on a recours à une thérapeutique sédative et calmante. La matière médicale fournit quelques médicaments utiles, bromures, valériane, asa fœtida. Mais les meilleurs résultats sont obtenus en modifiant l'hygiène et le genre de vie des sujets. Aux névropathes de toute sorte convient l'existence exempte de soucis et d'excès : il faut se rappeler que le premier chagrin est souvent la cause occasionnelle qui provoque le développement d'une névrose jusque-là latente et que la première ivresse est le point de départ de la dipsomanie. Puis, suivant la nature du sujet, et c'est ici que le médecin a besoin d'un tact parfait, on conseillera les voyages, la vie à la campagne ou dans les altitudes, ou au contraire les distractions mondaines. C'est du traitement psychique qu'on obtiendra les meilleurs résultats : il faudra prendre assez d'autorité sur le malade pour lui imposer sa volonté, au besoin par la suggestion. On devra se rappeler que les névropathies sont héréditaires; si elles s'exagèrent au point de paraître spontanées chez les descendants, elles existent déjà chez les parents. Les troubles étant souvent entretenus par les proches du malade, l'isolement loin de la famille donne des résultats merveilleux et conduit à la guérison. Il ne faudra pas négliger, enfin, tous les procédés physiques qui agissent sur le système nerveux; les exercices progressifs et rythmiques, la gymnastique, le massage, les

bains, les douches, sont d'un usage trop répandu pour que nous ayons besoin d'insister.

Lorsqu'on se trouve en présence d'individus dont le système nerveux est incapable de réactions suffisantes, on aura encore recours aux stimulants, massage, hydrothérapie, frictions cutanées, bains hydro-électriques, qui agissent dans ce cas comme dans le précédent, en régularisant l'activité nerveuse. En même temps, on prescrit divers médicaments, parmi lesquels le sulfate de strychnine, à dose quotidienne de 2 milligrammes, est le plus employé.

Il existe enfin une méthode qui a pour but d'imprimer une profonde modification au système nerveux. C'est la thérapeutique perturbatrice, telle qu'elle fut préconisée par Trousseau. Elle consistait à frapper le système nerveux par des doses élevées de médicaments actifs. C'est ainsi que dans la chorée, on donnait la strychnine jusqu'à faire apparaître les convulsions : la perturbation nerveuse ainsi provoquée avait pour conséquence la disparition des accidents. Le procédé est abandonné aujourd'hui, mais la méthode subsiste : l'emploi des bains glacés dans certaines maladies graves, dans les cas de sidération nerveuse, représente une véritable médication perturbatrice.

Hygiène et prophylaxie. — S'il est bon de soigner les malades, il vaut encore mieux donner des règles pour éviter les maladies. Cette dernière partie de la médecine, qui comprend Vhygièjie et la prophylaxie, a acquis aujourd'hui une importance légitime. Depuis qu'on connaît la cause des maladies infectieuses, depuis qu'on a pénétré le secret de leur transmission, depuis qu'on a compris les rapports qui relient la pathologie de Thomme à celle des animaux, depuis qu'on possède des notions précises sur la nécessité des désinfections et des quarantaines, on a pris des mesures sanitaires qui ont eu des effets merveilleux. On a empêché l'extension des maladies, on a arrêté les épidémies, on a diminué le nombre des affections. L'introduction de l'hygiène dans l'école, la caserne et l'atelier, a fait baisser, dans des proportions notables, la morbidité et la mortalité. La prophylaxie individuelle, qui a répandu l'usage des antiseptiques après

un contact suspect, après une écorchure par des objets malpropres, après des morsures par des animaux malades, a donné d'excellents résultats.

Vaccination. — La science a encore réussi à diminuer le nombre des maladies infectieuses par une méthode d'une importance capitale, la vaccination.

La vaccination consiste à introduire dans un organisme un virus, atténué ou inoffensif, vivant ou stérilisé, de façon à créer un état d'immunité contre ce virus ou contre un autre.

Les premières tentatives sont fort anciennes. Il y a 3 000 ans que la pratique de la variolisatioji semble avoir pris naissance en Chine. Elle se répandit en Perse, fut introduite en Turquie en 1673 par E. Timoni et J. Pylarini. En 1721, lady Montagne, qui en avait vu les effets à Constantinople, fit connaître la méthode en Angleterre.

Si on inocule à un sujet bien portant une trace du virus varioleux, on voit se développer une variole discrète, bénigne, qui confère l'immunité et met à l'abri contre les dangers de la variole spontanée. L'innocuité de la variole inoculée tient à ce que le virus est déposé dans un tissu peu favorable à son développement et à ce qu'il se trouve introduit dans un organisme résistant, capable de triompher des germes morbides; la gravité de la variole spontanée dépend, au contraire, de la prédisposition du sujet, prédisposition qui a permis le développement de la maladie.

Cependant, la variolisation expose à des dangers. Assez souvent, la maladie qui se développe est grave, et, en tout cas, elle peut se transmettre à l'entourage du sujet et devenir le point de départ d'un foyer épidémique.

La méthode n'a plus qu'un intérêt historique, au moins chez l'homme. Car, chez les animaux, on emploie encore les virus actifs de la clavclée, du charbon symptomatique, de la péripncumonie bovine, qu'on inocule dans une région où le tissu cellulaire est dense et partant peu favorable au développement de l'infection, dans la région de la queue, par exemple.

Un deuxième procédé consiste à inoculer un virus inoffensif, ou à peu près inoffensif, pour préserver d'un autre virus. Tel est le principe de la vaccination Joinérieunc.

On savait depuis longtemps, dans certaines régions de l'Angleterre et notamment dans le comté de Glocester, que les individus qui soignent les vaches présentent souvent aux mains et aux doigts, de petites pustules, contractées au contact des animaux atteints de cow-pox, et que cette éruption leur confère l'immunité contre la variole. En 1768, Sutton et Fewster attirèrent l'attention sur ces faits. C'est alors que Jenner eut l'idée de pratiquer systématiquement, dans un but prophylactique, l'inoculation du cow-pox. En 1798, il fit connaître le résultat de ses recherches; il établissait l'inoculabilité du cow-pox de la vache à l'homme, sa transmissibilité de l'homme à l'homme, et montrait que l'immunisation est sûrement conférée par l'inoculation de la vaccine.

Aujourd'hui, après avoir longtemps donné la préférence à l'inoculation du virus humanisé (vaccine jennérienne proprement dite), on revient à l'emploi du virus animal, pris directement sur un veau vaccinifère ou conservé sous forme de pulpe glycérinée.

Nous n'avons pas besoin de rappeler les résultats obtenus par la vaccination, qui, si elle était pratiquée d'une façon régulière, entraînerait à tout jamais la disparition d'un des plus grands fléaux qui aient ravagé l'humanité : le côté pratique ne mérite plus d'être discuté. La théorie est moins certaine. La plupart des auteurs admettent, avec Chauveau, que la vaccine et la variole sont deux maladies distinctes. On a objecté à cette opinion que nous ne connaissons pas d'infection mettant à l'abri d'une infection différente. Si le microbe du choléra des poules et si le streptocoque confèrent un certain degré d'immunité contre le charbon, la résistance ainsi provoquée est assez inconstante ou du moins assez faible. Aussi, se basant en même temps sur les analogies cliniques et sur quelques recherches expérimentales, d'ailleurs controversées, a-t-on soutenu que la vaccine est une variole modifiée. La conception n'a rien d'illogique, car nous connaissons un certain nombre d'agents pathogènes qui peuvent subir des transformations aussi profondes. Si la démonstration venait à être donnée d'une façon précise, la vaccination jennérienne devrait être considérée comme le premier exemple

de Tinoculation d'un virus atténué; elle rentrerait dans une autre méthode qu'il nous faut envisager à présent.

On peut, en effet, au lieu d'introduire des virus actifs, utiliser des agents atténués, c'est-à-dire modifiés accidentellement ou expérimentalement. Tel est le principe des vacci- 7iatio?is pastorieiines.

L'atténuation peut être obtenue par un grand nombre de procédé? : la plupart d'entre eux consistent à faire croître l'agent virulent dans des conditions dysgénésiques ou à troubler sa vitalité par des moyens physiques ou chimiques. Le vieillissement des cultures, le chauffage, l'exposition au soleil, le développement à des températures élevées, l'adjonction de substances antiseptiques, l'influence de l'oxygène comprimé, tels sont les procédés les plus usuels. Ajoutons-y les inoculations en série sur certains animaux : tandis que le virus s'exalte pour l'espèce sur laquelle on opère, il s'atténue parfois pour une autre, résultat qui plaide en faveur de l'unicité originelle de la variole et de la vaccine.

Les vaccinations pastoriennes sont surtout employées en médecine vétérinaire et donnent des résultats remarquables contre le charbon. On inocule aux animaux, moutons, bœufs ou chevaux, successivement deux vaccins : le premier, le plus faible, provient d'un microbe qui est resté de quinze à vingt jours à une température de 42*^; le deuxième n'a séjourné à cette température que de huit à dix jours.

Des millions de vaccinations ont été pratiquées tant en France qu'à l'étranger et ont démontré l'efficacité et l'innocuité de la méthode. Il suffit de l'appliquer systématiquement pour faire disparaître le charbon.

En partant de ces résultats, on a pu se demander si les vaccins n'agiraient pas, môme après l'introduction d'un virus actif. C'est encore Pasteur qui a abordé et résolu ce problème. Chez les individus mordus par un animal enragé, on pratique des injections de moelles rabiques atténuées par la dessiccation. On arrive ainsi à créer un état réfractaire, qui se développe plus rapidement que la maladie. L'immunité apparaît assez tôt pour empêcher la propagation du virus actif et mettre l'organisme en état de le détruire.

Nous avons déjà dit, à plusieurs reprises, que les agents pathogènes n'agissent que par les produits solubles auxquels ils donnent naissance. Les cultures stérilisées peuvent donc remplacer les virus atténués. Elles ont été utilisées contre le choléra et la peste (Haffldn). Enfin, pendant la guerre, on a expérimenté sur des centaines de milliers de soldats, les vaccinations contre la fièvre typhoïde et les para typhoïdes; on en a empêché le développement, on a supprimé ainsi ces épidémies qui, dans les guerres précédentes, ont constamment sévi et provoqué d'innombrables décès.

Séro-prophylaxie. — On considère parfois comme une vaccination l'injection préventive d'un sérum thérapeutique : dans les cas d'épidémie, on administre le sérum antidiphtérique; chez les individus blessés, on emploie le sérum antitétanique. On confère ainsi une immunité qui, malheureusement, n'est pas durable. C'est que la sérothérapie n'a pas du tout la même action que la vaccination : elle imprègne l'organisme de substances peu favorables au développement de l'agent pathogène (sérums bactéricides), ou de substances qui augmentent la résistance des cellules aux toxines (sérums antitoxiques). L'économie se laisse imbiber sans réagir, et l'immunité disparaît rapidement, en même temps que s'élimine le sérum étranger : on a obtenu une immunisation passive ou auiotoxique^ tandis que la vaccination représente une immunisation active ou isopathique; elle n'introduit aucune substance bactéricide ou anti toxique, mais elle provoque des réactions organiques, qui aboutissent à la production de matières protectrices. L'immunité, dans ce cas, est l'œuvre de l'être vacciné : toute sa nutrition est modifiée pour un temps plus ou moins long. Voilà pourquoi la résistance est durable.

Si nous avons insisté sur l'histoire des vaccinations, c'est que cette méthode constitue une des plus admirables découvertes des temps modernes.

Grâce au génie de Jenner, un des fléaux les plus terribles pour l'humanité a presque complètement disparu : la variole n'aura plus bientôt qu'un intérêt historique. Grâce au génie de Pasteur, les maladies charbonneuses disparaissent à leur

tour et la rage devient exceptionnelle. Il semble que la fièvre typhoïde soit bien près d'être vaincue. Enfin, par un mécanisme différent, les sérums provenant d'animaux vaccinés exercent aussi une action préventive : leur injection empêche le développement de la diphtérie, du tétanos, de la peste, de certaines septicémies, de la fièvre puerpérale. Nous pouvons donc entrevoir un avenir lointain où la prophylaxie aura presque complètement remplacé la médecine.

L'évolution scientifique, dont nous avons essayé de tracer l'histoire, a profondément modifié les méthodes de la médecine traditionnelle.

Jusque dans ces dernières années, le diagnostic était la conclusion d'examens fort simples et la thérapeutique consistait en des prescriptions pharmaceutiques. Dans bien des cas, on n'agit pas autrement aujourd'hui. Mais certains diagnostics délicats exigent des procédés complexes et, bien souvent, le traitement médicamenteux a dû céder devant l'intervention chirurgicale ou devant l'emploi des agents mécaniques et surtout des agents physiques. Cette tendance va en s'accentuant : les déterminations scientifiques pénètrent de plus en plus dans la pratique journalière. Il arrivera un moment où les malades eux-mêmes ne voudront pas s'en priver. Comme toute affection, si limitée qu'on la suppose, retentit sur Torganisme entier, il est indispensable pour avoir un diagnostic complet, de soumettre à un examen minutieux les diverses parties du corps. De telles explorations nécessitant des installations spéciales et les traitements modernes exigeant une instrumentation compliquée, on peut prévoir que les malades médicaux seront forcés de se faire soigner dans des maisons de santé. Cette assertion aurait paru extraordinaire, il y a quelque vingt ans. Mais, peu à peu, on s'habitue à l'idée de ces séquestrations temporaires. Quand il s'agit d'une intervention chirurgicale, on accepte volontiers de quitter sa demeure et d'entrer dans une clinique. Déjà, certains malades médicaux se font

soigner en dehors de leur domicile. Beaucoup de névropathes se rendent compte des avantages qu'ils retirent de l'isolement ; le nombre des tuberculeux qui vont séjourner dans les sanatoriums augmente chaque jour; enfin, bien des dyspeptiques vont se soumettre à une existence sévèrement ordonnée dans les maisons de régime, si florissantes à l'étranger. Il est à souhaiter qu'on établisse des cliniques spéciales pour l'isolement et le traitement des maladies contagieuses; ce serait une excellente mesure de préservation sociale : de même qu'on interne les aliénés dangereux, on doit prendre des précautions contre les infectés et on ne doit les laisser dans leur domicile que si l'isolement et la désinfection peuvent y être sérieusement organisés. Le malade lui-même, exposé à des complications rapides et parfois soudaines, que rien ne permet de prévoir, aurait grand avantage à se trouver placé sous une surveillance continue. En cas d'accident subit, l'intervention serait rapide, condition indispensable pour qu'elle soit efficace.

Il est probable qu'on organisera, tôt ou tard, des maisons de diagnostic, où les individus atteints d'afifections chroniques, les surmenés, les fatigués et même les sujets bien portants viendront résider pendant quelques jours. On leur établira une fiche où sera noté l'état fonctionnel de leurs organes. Il sera facile de leur fournir ainsi des conseils fort importants sur la diététique et l'hygiène qui leur conviennent, et de leur indiquer lestraitementspréveniifsdestinés à éviter les accidents dont ils sont menacés.

Une telle organisation reviendrait simplement à étendre à la classe aisée ce qui est plus ou moins bien réalisé pour la classe pauvre. Dans un hôpital, se trouvent réunies toutes les ressources nécessaires. Des médecins, des chirurgiens, des spécialistes, des radiologistes, des chefs de laboratoire rompus aux recherches chimiques, microscopiques ou bactériologiques peuvent se réunir et collaborer à l'examen et au traitement des malades. Aussi, les diagnostics sont-ils presque toujours plus complets à l'hôpital qu'en ville et les soins donnés plus rationnels et plus efficaces.

Ce ne sera que lentement et progressivement que s'établira

ce changement dans nos habitudes et nos mœurs. Déjà des tentatives ont été faites pour transformer le cabinet du médecin en un véritable laboratoire clinique. Martinet aura le mérite d'avoir indiqué comment, par des moyens assez simples et sans une trop grande perte de temps, le praticien peut faire profiter le malade des acquisitions de la science moderne. On ne saurait trop approuver et encourager de telles initiatives : avant peu, elles s'imposeront et deviendront indispensables. En tenant compte des innombrables progrès qui ont été accomplis dans ces dernières années, nous pouvons prévoir une transformation complète de l'art médical, conséquence des découvertes réalisées par la médecine scientifique.