II. Extrait foie fœtus syph

Sérum non syph.

chauffé.

I®' mélange antigène, pas d'anticorps.

Sérum cobaye.

Complément.

Sérum cobaye.

Complément.

Sérum antimouton chauffé.

Globules mouton.

2" système anticorps, antigène.

Sérum antimouton chauffé.

Globules mouton.

2" système anticorps, antigène.

Dans le schéma I, le complément dévié sur le premier système ne peut agir sur le second : il n'y a pas d'hémolyse. Dans le schéma II, le sujet n'étant pas syphilitique, le complément n'est pas dévié par le premier mélange; il se fixe sur le deuxième système, les globules rouges du mouton sont dissous.

Ce qui est très curieux, c'est que la réaction réussit également bien quand on remplace l'extrait de foie syphilitique par des extraits de tissus normaux, et spécialement par des extraits de muscle cardiaque. Ce résultat semble diminuer la spécificité de la méthode, ou du moins modifier nos conceptions sur les rapports entre l'antigène et l'anticorps. On explique le fait par une richesse spéciale du sang syphilitique en lipoïdes.

Quoi qu'il en soit, la méthode de Wassermann est actuellement entrée dans la pratique courante. Elle est journellement utilisée en clinique et rend les plus grands services pour dépister une syphilis latente ou pour suivre les effets d'un traitement.

Le même procédé a été appliqué au diagnostic d'autres infections, fièvre typhoïde, charbon, dysenterie, peste, morve, coqueluche, tuberculose. Il a été utilisé pour la recherche des mycoses. Weinberg a montré qu'il peut servir à reconnaître l'existence d'une échinococcose.

Index opsonique. — La recherche de l'index opsonique a été proposée par Wright. Elle est encore basée sur les propriétés humorales des organismes infectés.

On sait que le pouvoir phagocytaire des leucocytes n'augmente ni ne diminue sous l'influence des vaccinations, des prédispositions ou des maladies. Cependant, les leucocytes des animaux immunisés englobent un plus grand nombre de bactéries que les leucocytes des animaux normaux. La différence tient, non à l'état des cellules, mais à l'état du sérum. Ce liquide renferme une substance spéciale qui se fixe sur les bactéries, les sensibilise et prépare ainsi la phagocytose; cette substance, d'ailleurs inconnue, est appelée opsonine (de 6i(ovio), je prépare à manger). Ceci posé, voici le principe de la méthode. On mélange, d'une part, une petite quantité

d'une culture microbienne avec du sérum normal et des leucocytes lavés; d'autre part, la même quantité de la même culture et des mêmes leucocytes avec le sérum dont on veut déterminer le pouvoir opsonique. On place à l'étuve pendant un quart d'heure; puis on fait deux séries de préparations microscopiques et on compte le nombre de bactéries contenues dans loo leucocytes de chaque préparation. Le rapport des chiffres trouvés donne l'index opsonique. Celui-ci est égal, supérieur ou inférieur à l'unité, suivant que la résistance du sujet est égale, supérieure ou inférieure à celle de l'individu normal.

Une telle méthode est difficile et délicate. Mais elle fournit des renseignements intéressants surtout pour le diagnostic de la tuberculose. Elle sert aussi, comme nous le verrons, à diriger certaines interventions thérapeutiques.

Inoculations aux animaux. — On utilise encore comme réactifs des animaux vivants, pour la recherche des microbes qu'on n'est pas par\^enu à déceler par l'examen direct ou la culture. C'est ce qu'on fait surtout pour le pneumocoque, le bacille de la morve, le bacille de la tuberculose.

Le liquide, qu'on soupçonne contenir du pneumocoque, est inoculé à une souris. L'animal succombe en vingt-quatre ou quarante-huit heures : son sang est rempli de diplocoques encapsulés, dont l'aspect est tout à fait caractéristique. Mais ce résultat ne démontre pas du tout que le pneumocoque était l'agent pathogène, puisque dans un cinquième des cas la salive des gens normaux renferme ce microbe.

Le meilleur procédé pour la recherche biologique du bacille de la morve est celui de Straus. Le pus suspect est introduit dans le péritoine d'un cobaye mâle. Si l'animal ne succombe pas à une péritonite provoquée par un microbe adventice, on constate, au bout de quarante-huit heures, une orchite qui permet, sinon d'affirmer, du moins de soupçonner la morve, car le phénomène n'est pas spécifique; quelques autres microbes produisent le même effet. Pour lever les doutes, il faudra ponctionner la lésion et faire des cultures sur les milieux appropriés, de préférence sur la pomme de terre. Le microbe de la morve y produit une colonie brune entourée d'une tache verdàtre.

C'est aussi sur le cobaye qu'on pratique l'inoculation des produits suspects de tuberculose. La survie est variable et parfois fort longue, aussi la méthode n'est-elle pas très pratique. Bien que les adénopathies multiples et l'amaigrissement de l'animal fassent penser à la tuberculose au bout d'une dizaine de jours, ce n'est généralement qu'un mois après l'inoculation qu'on trouve des granulations dans les viscères.

Il est souvent intéressant de savoir si un homme ou un animal a succombé à la rage. L'autopsie ne peut donner de renseignements, car la maladie ne provoque aucune lésion appréciable. Pendant longtemps, on a pensé que le diagnostic macroscopique de la rage peut être établi quand on trouve dans l'estomac d'un chien, des corps étrangers, de la terre, des fragments de bois ou de la paille. Mais on sait aujourd'hui que beaucoup de chiens avalent les objets les plus divers. Pour obtenir un renseignement certain, nous avons à notre disposition deux méthodes : une biologique et une microscopique. La premièr3 consiste à inoculer un chien ou un lapin; on prélève sur le sujet suspect une parcelle du bulbe et on l'introduit sous la dure-mère de l'animal qui doit sers'ir à l'expérience. Les symptômes caractéristiques de la rage éclatent au bout de douze à vingt jours. Cette longue incubation rend la méthode peu pratique. Mieux vaut donc recourir à l'examen histologique, c'est-à-dire rechercher les corpuscules de Negri, surtout abondants dans certaines régions du cers-eau et, spécialement, dans la corne d'Ammon.

On a étudié aussi sur les animaux la toxicité des liquides normaux et pathologiques. A maintes reprises, on a injecté du sérum sanguin ou de l'urine. Les résultats ont un grand intérêt pour le nosographe. Mais la méthode est trop complexe et trop délicate pour être utilisée en clinique.

Les réactions provoquées. — • Dans un but diagnostique, on a souvent fait aux malades eux-mêmes des inoculations ou des injections.

Depuis longtemps, quand on ne peut se prononcer sur la nature de certaines lésions suppuratives, on prélève une trace de l'exsudat suspect et on l'inocule sous la peau du malade.

Ce procédé permet de différencier le chancre mou, qui est auto-inoculable, du chancre induré qui ne l'est pas. L'expérience est inoffensive, une simple cautérisation suffisant à arrêter le chancre expérimental.

Ce sont surtout les réactions provoquées par les toxines microbiennes qui sont utilisées.

Les premières tentatives de ce genre furent faites avec la tuberculine qui est constituée, on se le rappelle, par un extrait des cultures et du protoplasma du bacille tuberculeux. Chez l'homme sain ou atteint d'une affection non tuberculeuse, il faut injecter o gr. oi pour produire quelques troubles. Chez le tuberculeux, une dose dix fois moindre provoque un frisson, une élévation de la température qui atteint 39, 40 et même 41°. Cette fièvre, qui s'accompagne souvent de symptômes pénibles, dure de douze à quinze heures. En même temps, les lésions externes, s'il en existe, se tuméfient et deviennent douloureuses. Il s'y produit une congestion facilement appréciable sur le lupus, les adénopathies, les arthrites.

Dans certains cas, les réactions ont été tellement vives qu'elles ont abouti à des accidents sérieux. Aussi, les injections sous-cutanées de tuberculine ne sont-elles guère employées, sauf en médecine vétérinaire où elles rendent de grands services pour le diagnostic de la tuberculose chez les bovidés.

Dans le but d'éviter les inconvénients et les dangers des réactions générales, on a eu l'idée de provoquer des réactions locales. Le cuti-réaction et V intra-dermo-réactioii qui consistent à introduire une trace de tuberculine par une petite piqûre intraépidermique ou par une injection sous-épidermique, c'est-à-dire intradermique, fournissent des résultats intéressants et ont le très grand avantage d'être inoffensives. L'oculo-réaction, qui consiste à instiller une trace de tuberculine à la surface de l'œil, expose à des accidents et semble abandonnée.

On se sert en médecine vétérinaire d'un produit extrait des cultures du bacille de la morve, qu'on désigne par analogie avec la tuberculine sous le nom de mallèine. Son injection détermine chez les chevaux morS'eux des réactions

RoGEP. — Là Médecine] - a6

qui permettent de déceler la maladie de bonne heure et de prendre, en temps utile, les précautions nécessaires pour éviter la propagation du mal.

Ponctions et incisions exploratrices. — Malgré les nombreux procédés d'exploration que nous avons indiqués, le diagnostic n'est pas toujours facile. C'est alors qu'on a parfois recours aux ponctions et aux incisions exploratrices.

Quand le système nerveux semble touché, on pratique souvent une ponction lombaire. Suivant la technique de Quincke, on introduit dans la région lombaire entre deux vertèbres, un petit trocart qu'on fait pénétrer dans les méninges. Le liquide céphalo-rachidien s'échappe aussitôt. L'intensité du jet et la rapidité de l'écoulement, font apprécier la tension, qu'on peut d'ailleurs mesurer exactement au moyen d'un petit manomètre. D'après l'aspect et la couleur, on diagnostique une méningite si le liquide est trouble et puriforme, une hémorragie méningée s'il est teinté de sang. Quand le liquide est clair et transparent comme de l'eau de roche, il faut en faire l'analyse chimique et, après l'avoir centrifugé, en soumettre le dépôt à l'examen microscopique. La présence de lymphocytes indique un processus de méningite chronique particulièrement fréquent au cours de l'ataxie locomotrice.

Les ponctions exploratrices sont journellement pratiquées, au moyen d'une seringue munie d'une aiguille plus ou moins longue, quand on soupçonne un épanchement liquide dans une séreuse, notamment dans la plèvre. On détermine ainsi l'existence de l'épanchement et, en soumettant à l'analyse le liquide obtenu, on obtient des renseignements sur sa nature. Quand on suppose la présence d'un kyste, on ponctionne l'organe atteint, foie, rate, pancréas, ovaire. On peut même aspirer les liquides interstitiels dans l'épaisseur des organes.

Si la ponction est insuffisante, on pratique une incision. La laparotomie exploratrice^ par exemple, a pour but de mettre à découvert les organes profonds et, si elle révèle des lésions opérables, on en profite pour faire, séance tenante, l'extirpation des parties altérées.

Dans certains cas déterminés, on est autorisé à pratiquer

des biopsies^ c'est-à-dire à extirper une parcelle d'un organe ou d'un tissu. On prélève le plus souvent un petit morceau de peau, de muqueuse ou de tumeur, en vue d'un examen microscopique.

Épreuves fonctionnelles. — Nous avons dit, à plusieurs reprises, que la tendance actuelle de la médecine est de déterminer le fonctionnement des divers organes et de faire passer avant tout l'étude de la physiologie pathologique. Voilà comment on a été conduit à imaginer toute une série d'épreuves fonctionnelles.

L'examen du tube digestif doit faire connaître les transformations successives subies par les aliments dans la traversée du canal gastro-intestinal.

Si l'on veut établir l'action du sjic gastrique, on fait faire au sujet un repas déterminé, dit repas d'épreuve. Au bout d'un temps qui varie suivant la nature des aliments ingérés et les recherches qu'on poursuit, on reprend au moyen d'une sonde le contenu de l'estomac et on en fait l'analyse. Celleci devra fournir les renseignements suivants : dosage de l'acidité totale; recherche et dosage de l'acide chlorhydrique, tant de l'acide libre que de l'acide combiné; recherche et dosage des acides organiques (lactique, acétique, butyrique); recherche et dosage des ferments (pepsine, ferment lab); recherches des produits de la digestion (dextrine, acidaibumine, peptones).

D'autres explorations fonctionnelles ont pour but de faire connaître la motricité de l'estomac, son pouvoir de sécrétion, la rapidité de l'évacuation.

On peut étudier encore le pouvoir digestif du suc gastrique en faisant avaler au patient une substance qui s'élimine facilement par l'urine ou la salive (iodure de potassium ou bleu de méthylène) enfermée dans un sachet de caoutchouc noué au moyen d'un filament de fibrine. Quand celui-ci est digéré, le sachet s'ouvre et l'iode apparaît dans la salive. Mais la fibrine étant également dissoute par le suc intestinal, mieux vaut employer le catgut {desmdi do-réaction de Sahli).

C'est, non dans l'estomac, mais dans le duodénum que se passent les principales transformations digestives. Pour

recueillir les sucs déversés dans cette première portion de l'intestin, on emploie la pompe d'Einhorn. Elle se compose d'un tube de caoutchouc long de i mètre et ayant 8 millimètres de circonférence. On fait avaler ce tube, qui met environ une demi-heure pour parvenir dans le duodénum; avec une seringue on aspire doucement le contenu de cette première portion de Tintestin, mélange pancréatique, intestinal et biliaire, dont on déterminera facilement le pouvoir digestif.

Pour apprécier les transformations subies dans le reste du tube digestif, il faut avoir recours à Vanalyse des matières fécales. Les résultats ne sont démonstratifs que s'ils portent sur les résidus d'un repas déterminé. Pour en retrouver les restes on fait prendre au début et à la fin de ce repas d'épreuve un cachet de carmin. La matière colorante traverse, sans être attaquée ni résorbée, le tube digestif. L'apparition de la couleur permet d'apprécier la durée de la traversée gastro-intestinale, en même temps qu'elle fait retrouver les matières sur lesquelles doit porter l'analyse. Après les avoir recueillies et pesées, on les soumet aux méthodes habituelles d'investigation. On établit l'extrait sec et on dose les hydrates de carbone, les matières protéiques, les graisses. On conçoit l'importance des renseignements fournis par ces recherches qui permettent d'apprécier les troubles de la digestion et de déterminer sur quelles substances porte l'insuffisance d'élaboration ou d'absorption. La coprologie clinique fournit les éléments d'un diagnostic précis et, en même temps, permet d'établir une diététique rationnelle.

L'examen chimique des matières doit être complété par l'examen microscopique qui permet de retrouver les débris alimentaires.

Quand on soupçonne une altération du pancréas, on pratique réprcnvc des noyaux (Schmidt) : on fait avaler au sujet do petits cubes de viande de bœuf ou des petits cubes de ris de veau durcis dans l'alcool et enfermés dans des sacs de gaze de soie. Le tout est conservé dans Talcool. Au moment de s'en servir, on ôte l'alcool en laissant le sachet pendant plusieurs heures dans de l'eau, puis on le fait avah^r dans un caclioi.

On reprend le sachet dans les matières fécales et on recherche au microscope la présence des noyaux. Ceux-ci ne sont digérés que par le suc pancréatique.

On a proposé encore de faire une étude plus complète en faisant avaler six petits anneaux de porcelaine, réunis en chapelet par un fil de soie. A chacun des anneaux on fixe une des substances suivantes : catgut, arête de poisson, viande, pomme de terre, graisse de mouton, ris de veau (Einhorn).

La giutoïde, c'est-à-dire la gélatine traitée par le formol, n'est dissoute que par le suc pancréatique. Mettant cette propriété à profit, Sahli fait avaler des capsules de giutoïde renfermant de l'iodoforme ou du salol. Le passage de l'iode ou de l'acide salicylique dans l'urine permet d'apprécier la puissance du ferment pancréatique et la rapidité de son action.

Éliminations provoquées. — La sécrétion urinaire étant peut-être la plus importante de l'économie et, en tout cas, celle qu'on peut étudier le plus facilement, on a pensé qu'on obtiendrait des renseignements précis sur le fonctionnement des reins, en recherchant comment se fait l'élimination des diverses substances introduites dans l'organisme.

L'épreuve peut être faite soit avec des substances qui s'éliminent normalement par le rein, soit avec des substances médicamenteuses.

On recherche comment se fait Télimination des chlorures en mettant le sujet pendant trois ou quatre jours à un régime bien déterminé, au régime lacté, par exemple, puis en lui faisant ingérer d'un coup lo grammes de NaCl. Dans les conditions normales, la presque totalité du sel est éliminée en vingt-quatre heures.

On peut étudier, par un procédé analogue, la perméabilité du rein au passage de l'urée en faisant ingérer 20 grammes de cette substance; la résistance au passage de l'albumine en faisant avaler six blancs d'œuf ou en les administrant en lavement, ou bien en pratiquant une injection sous-cutanée de 2 centimètres cubes de blanc d'œuf.

Pour compléter l'étude de la perméabilité rénale, on fait ingérer ou on injecte sous la peau différentes sabstances

faciles à déceler dans l'urine, iodure de potassium, salicylate de soude, quinine. Achard et Castaigne ont conseillé l'injection sous-cutanée de i centimètre cube d'une solution de bleu de méthylène à 1/20. Dans les conditions normales, l'urine bleuit au bout de 15 à^o minutes et ne reprend sa teinte habituelle qu'au bout de trente à quatre-vingt-dix heures. L'élimination se fait suivant une courbe assez régulière.

En étudiant l'élimination du bleu chez les malades, on a constaté un premier fait, assez inattendu : dans les néphrites épithéliales chroniques, le passage de la matière colorante se fait plus complètement et plus rapidement qu'à l'état normal. On dirait, suivant une comparaison aujourd'hui classique, que le filtre est percé; ce résultat peut expliquer pourquoi cette variété de lésions rénales s'accompagne d'une abondante albuminurie. Réciproquement, dans les néphrites scléreuses, l'élimination du bleu est fortement entravée et retardée; or, ce sont ces néphrites qui aboutissent le plus rapidement à la rétention azotée et à l'urémie.

Ce n'est pas seulement sur l'état du rein que renseigne l'épreuve dubleu,c'esL aussi sur l'état du foie. Dans les affections de cet organe, l'élimination de la matière colorante se fait suivant un type discontinu (Chauffard).

En Amérique, on préfère, pour étudier l'élimination rénale, l'emploi de la phénolsulfophtaléine, proposé par Rowntree et Geraghty. Une injection intramusculaire de ce produit est suivie d'une élimination rapide. Dès la première heure, 50 p. 100 de la quantité introduite sont rejetés par l'urine; pendant la seconde heure, l'élimination atteint 25 p. 100. L''urine traitée par la soude caustique prend une belle coloration rouge. On détermine la valeur de l'élimination, en comparant au colorimètre chaque échantillon d'urine avec des ampoules contenant des solutions exactement titrées. La prédominance de l'élimination dans la seconde heure est déjà l'indice d'une insuffisance rénale. Celle-ci est surtout marquée dans la néphrite interstitielle, où l'élimination peut tomber à 8 p. 100.

Pour étudier le fonctionnement des giomérules rénaux, on injecte dans les veines 2 grammes de lactose dissous dans

20 centimètres cubes d'eau. A l'état normal, 60 p. 100 du sucre introduit sont rejetés en six heures.. L'élimination est retardée dans les glomérulo-néphrites et d'autant plus lente que les lésions sont plus profondes.

On sait que l'urine donne avec les réactifs chimiques une réaction acide qui augmente dans un certain nombre d'états pathologiques. Pour déterminer l'acidose de l'organisme, on fait prendre au sujet de 5 à 10 grammes de bicarbonate de soude (épreuve de Sellar). Chez les individus normaux l'urine devient fortement alcaline. Dans les cas d'acidose, elle reste acide, même après l'administration de quantités beaucoup plus élevées.

L'étude des éliminations urinaires fournit des renseignements sur le fonctionnement de plusieurs organes. C'est ainsi qu'on apprécie l'état du foie par l'épreuve de la glycosurie alimentaire, qui consiste à rechercher si le sucre ingéré à forte dose, saccharose, glycose ou lévulose passe dans l'urine. On injecte encore du glycose sous la peau, pour savoir quelle est l'aptitude glycolytique des tissus. Enfin, on a mis à profit la propriété fort curieuse que possède le phloridzine, glycoside retiré des racines et de l'écorce du pommier, de provoquer de la glycosurie, quand on l'injecte sous la peau. Dans les cas d'insuffisance rénale, quelle qu'en soit la cause, la glycosurie est peu marquée ou nulle. Le pouvoir synthétique du rein peut être mis en évidence par l'ingestion de l'acide benzoïque : ce corps, se combinant au glycocolle dans le rein, s'élimine à l'état d'acide hippurique.

On utilise le bleu de méthylène, l'iodure, le salicylate, le ferrocyanure, pour étudier la perméabilité des séreuses. En cas d'épanchement pleural, la substance injectée passe dans le liquide, tant que l'épanchement augmente. Quand la substance est introduite dans l'épanchement, si son élimination par l'urine se fait comme à l'état normal, on peut diagnostiquer une pleurésie non tuberculeuse et pronostiquer une guérison rapide. La diminution de perméabilité indique la nature tuberculeuse de la lésion. Quand la perméabilité est nulle, la ponction s'impose.

Dans les pleurésies purulentes, la perméabilité est normale

si répanchement est provoqué par le streptocoque, diminuée s'il est dû au bacille de Koch.

Dans les ascites et les hydrocèles, la perméabilité est normale ou accrue en cas d'épanchement d'ordre mécanique, elle est diminuée ou nulle en cas d'épanchement d'origine tuberculeuse.

Règles générales du diagnostic et du pronostic. — Si nous avons longuement insisté sur les nouvelles méthodes de diagnostic, c'est que leur importance tend chaque jour à s'accroître. C'est une des évolutions les plus intéressantes de ces dernières années. Peu à peu, le diagnostic a cessé d'être un art pour devenir une science. Mais s'il gagne en précision, il devient de plus en plus difficile et exige des procédés de plus en plus compliqués. Il faut cependant ajouter que, dans la plupart des cas, on peut reconnaître le mal par des moyens fort simples. Un interrogatoire bien conduit, des explorations manuelles, une auscultation attentive permettent d'obtenir des renseignements suffisants pour le diagnostic, le pronostic et le traitement. C'est seulement quand on veut contribuer au progrès de la science, quand on veut déterminer exactement l'état des divers organes, ou quand on se trouve en présence d'un cas difficile, qu'il faut compléter l'examen clinique par des procédés de laboratoire.

Pour qu'un diagnostic soit complet, il ne suffit pas d'avoir établi la valeur fonctionnelle de l'organisme. Il est nécessaire de répondre à diverses 'questions qui varient d'un cas à l'autre, mais qu'on peut grouper de la façon suivante :

Après avoir déterminé les troubles actuels, il faut rechercher à quel organe ou à quel système ils se rattachent. Il faut savoir ensuite si les parties atteintes sont frappées primitivement ou secondairement et si les diverses manifestations relèvent d'une ou de plusieurs causes. On devra alors établir la filiation des accidents et remonter à leur point de départ. Enfin, ayant reconnu la place que la maladie occupe dans le cadre nosologique, on devra fixer l'état de l'organisme, c'està-dire déterminer aussi exactement que possible sa résistance et ses aptitudes réactionnelles. Quand on est en possession de toutes ces connaissances, quand on a reconstitué toute

h série morbide, on possède les éléments nécessaires pour prédire approximativement l'évolution uitérieure, c'est-à-dire pour établir un pronostic.

Il y a des maladies à évolution à peu près fixe. Le pronostic, dans ce cas, découle simplement du diagnostic : la méningite tuberculeuse, l'ictère grave secondaire, la morve aiguë, la rage, les cancers viscéraux sont toujours ou presque toujours mortels. Réciproquement, la varicelle, les oreillons, les angines herpétiques, la pneumonie franche de l'enfant, toujours ou presque toujours se terminent par la guérison. Rien n'est donc plus simple, semble-t-il. Cependant, même dans ces cas, il y a des exceptions : on meurt parfois d'une varicelle, et bon nombre de médecins distingués prétendent qu'on peut guérir d'une méningite tuberculeuse. Ces exceptions, dira-t-on, ne doivent guère entrer en ligne de compte. Laissons donc ces faits de côté et envisageons un cas plus fréquent. On se trouve en face d'une maladie à pronostic variable. Où puiser les éléments d'appréciation? S'adresserat-on à la statistique? Un médecin sait théoriquement que la pneumonie est mortelle dans une proportion de lo à 20 p. 100. Mis en face d'un cas particulier, s'il fait appel à ses souvenirs numériques, il annoncera que le malade a 80 ou 90 chances sur 100 de guérir. Ces chiffres ont leur intérêt, mais, ce qu'il importe de savoir, c'est si l'individu qu'on est appelé à soigner rentre dans la catégorie des 80 malades qui guérissent ou dans celle des 20 qui meurent. Ici, la statistique est muette, ou à peu près. Elle nous dit bien que le pourcentage de la mortalité est très élevé chez le vieillard et presque nul chez l'enfant; mais il suffit que quelques vieillards guérissent et que quelques enfants succombent pour que nous soyons forcés d'aller chercher ailleurs les bases de notre appréciation. La statistique nous a fourni des données qui, pour intéressantes qu'elles soient, sont insuffisantes.

Dans certains cas, le pronostic est évident. Il existe un tel ensemble de symptômes, que le doute est impossible. Quand on se trouve en présence d'un cachectique avancé, qu'il s'agisse d'un tuberculeux ou d'un cancéreux, en présence de certains apoplectiques, de cardiopathes à la période d'asystolie

terminale, on se rend vite compte de l'état du malade; le seul point délicat est de savoir combien de temps la vie peut encore se prolonger.

La difficulté est plus grande quand il faut prédire l'évolution d'un état grave. On n'y arrive que par un examen long, détaillé, minutieux, en s'aidant de toutes les méthodes modernes. Encore est-il que bien des cas déjouent les prévisions. Le pronostic est la partie la plus délicate de l'art médical; c'est aussi la plus importante. Si le diagnostic fournit les bases de l'appréciation clinique et donne les indications du traitement, le pronostic fixe le malade et son entourage sur la gravité du cas, sur sa durée, sur sa terminaison. Le public ne peut savoir si les constatations faites sont exactes; il sait seulement si les prédictions se réalisent. C'est d'après le pronostic qu'on juge le médecin.

Pour être complet le pronostic ne doit pas porter seulement sur les manifestations actuelles. Il doit indiquer aussi quel sera le retentissement de la maladie sur la santé ultérieure du patient.

Il faut pouvoir déterminer si la guérison sera complète ou si quelques accidents ne subsisteront pas; s'il n'y aura pas des rechutes ou des récidives et s'il est possible de les éviter. Il faudra prédire les séquelles à longue échéance et même établir si la descendance n'en subira pas le contre-coup; si la maladie qui vient de se terminer n'expose pas, pour un temps ou pour toujours, l'individu qui en a été atteint à donner naissance à des enfants mal conformés, dégénérés ou malades. En face du pronostic de l'individu, il faut établir le pronostic de la race.

C'est alors, et alors seulement, que le médecin a répondu à toutes les questions qui se posent, qu'il a résolu les problèmes qui renaissent sans cesse en face de chaque malade.