ANALYSE DE L'ACTION DE LA QUINIDINE SUR LA FIBRILLATION AURICULAIRE

C'est là une question du plus haut intérêt à la fois pratique et scientifique, puisque Feffet recherché en thérapeutique est précisément l'effet sur la fibrillation spontanée. REA

Or, il existe, au point de vue de la façon dont.se produit la fibrillation, plusieurs théories, et suivant que l’on adoptera l’une ou l’autre, on s’expliquera différem-

ment l'influence neutralisante de la quinidine .

Ï. — THÉORIE DES CENTRES MULTIPLES D EXCITATION, PAR HYPEREXCITABILITÉ (Rothberger et Winterberg, Frey, Hoffmann).

La fibrillation auriculaire serait uniquement sôus la dépendance d’une exaltation de l’excitabilité, se traduisant par une diminution extrême de la période réfractaire du muscle cardiaque, et par la possibilité à un grand nombre de stimulis nés de points différents d’'exciter l’oreillette à des intervalles extrêmement rapprochés, d’où l'apparition de contractions très rapides, mais à effet mécanique minime ou nul. Le point d'origine

des incitations se trouverait dans le segment du faisceau

unitif qui va du sinus coronaire aux ventricules, en passant par la région du nœud de Tawara. Ce segment en effet possède une excitabilité toute particulière, et Haberlandt a pu provoquer la fibrillation, tant auriculaire que ventriculaire, en faisant porter une excitation à la partie supérieure ou inférieure de cette région.

Or, la quinidine comme la quinine a une action sédative intense sur l’excitabilité du nœud de Tawara et ses connexions inférieures et supérieures, et l’on peut expliquer ainsi son action neutralisante sur la fibrillation.

Frey a repris cette théorie. Il considère également la fibrillation comme une réaction pure d'hyperexcitabilité, comme une espèce de tétanisation imputable à l’extrème raccourcissement de la période réfractaire. La quinidine agirait donc avant tout, en allongant celle-ci.

Hoffmann admet également que la fibrillation pathologique est essentiellement une réaction d’hyperexcitabilité du muscle : celle-ci serait provoquée par un agent chimique encore inconnu, et la quinidine agirait en thérapeutique en neutralisant l’action de cet agent chimique, comme elle neutralise l’action du courant fara-

dique.

TI. — THÉORIE DU MOUVEMENT CIRCULAIRE, PAR DIMINU- TION DE LA PÉRIODE RÉFRACTAIRE, ET BLOCAGE INTRA-

AURICULAIRE (Mines et Garrey, Lewis).

D'après Mines et Garrey, la fibrillation résu'te à la fois d’une diminution de la période réfractaire, consé-

quence d'un état d'hyperexeitabilité du musele cardia-

que, et d'une tendance au blocage intra-auriculaire, due à une diminution de la conductibilité intra-auriculaire. Il en résu'te l'apparition d’un mouvement circulaire sans fin dans l'oreillette, d’un circus movement selon l'expression des auteurs anglais.

Lewis a repris cette théorie et l’a étayée par des mesures précises. Il en a tiré une explication de l’action de la quinidine (et de la quinine par conséquent) qui nous paraît des plus rationnelles et que nous allons exposer ici.

D'après lui, la fibrillation est essentiellement sous la dépendance de l'établissement d’un circus movement dans l'oreillette. Pour que celui-ci se produise et se maintienne, il faut trois conditions :

1° Que la longueur de la période réfractaire soit anormalement courte ;

2° Que le chemin parcouru par l'onde soit long ;

3° Que la vitesse de propagation de l'onde soit lente.

Il faut donc, pour voir apparaître le circus movement dans l'oreillette, deux états particuliers, anormaux de celle-ci, une augmentation de son excitabilité créant le raccourcissement de la période réfractaire et une diminution de sa conductibilité créant des blocages

intra-auriculaires.

4 Augmentation de l'excilabilité du tissu musculaire

de l'oreillette.

Il s'ensuit une diminution de la période réfractaire de chaque fibre, et des variations dans la durée de celle-ei

par rapport aux différentes fibres ; la période réfrac-

Ms —

taire est ainsi inégalement écourtée d’une fibre à l’autre.

Vienne donc l'impulsion qui normalement part du nœud sinusal à chaque systole : elle excite les fibres auriculaires, se propage à toutes; mais après avoir atteint les limites des oreillettes, elle trouve sur son chemin des fibres, qui, bien que venant de se contracter, ont cependant recouvré leur excitabilité (la période réfractaire étant écourtée) et sont par conséquent capables de répondre à la même incitation, avant l'apparition de l'incitation sinusale suivante. Il existe ainsi entre le moment où cesse l’inexcitabilité de la fibre, et le moment où celle-ci recoit une nouvelle excitation, un intervalle que l’auteur anglais appelle d’un nom frappant, le trou ({he gap). Il s'établit par conséquent dans l'épaisseur du tissu musculaire des oreillettes, un circuit sans commencement ni fin, qui varie d’ailleurs suivant l’état réfractaire plus où moins complet des différentes fibres. L'établissement de ce circus movement est donc dû essentiellement au raccourcissement extrême de la période réfractaire.

2° Diminution de laconductibilité des fibres auriculaires.

Celle-ci entraine l'apparition de blocages intra-auriculaires. Nous avons vu tout à l'heure qu’il faut pour que le circus movement se maintienne, que la vitesse de propagation de l’onde soit lente et que le chemin parcouru soit long ; en effet, si l’onde se propageait très vite, ou par un chemin très court, elle finirait malgré la dimi-

nution du temps de la période réfractaire, par atteindre

une seconde fois les fibres auriculaires assez rapidement pour les trouver encore inexcitables : l'intervalle décrit plus haut serait comblé, dans ce cas la fibrillation disparaitrait rapidement. Mais Lewis a montré expérimentalement qu'au niveau de l'oreillette en fibrillation, il existé en même temps qu'une exaltation de son excitabilité, une diminution de sa conductibilité ; il s'ensuit un allongement du temps de conduction d'uné fibre auriculaire à l’autre (inter-intrinsic intervall mesuré par Lewis) et l'apparition de blocages intra-auriculaires, qui s'opposent à la vitesse de propagation de l’onde circulaire, et l’obligent à prendre un chemin détourné dans l'épaisseur du muscle auriculaire. Ces blocages ont donc pour effet de ralentirle circus movement mais en mème temps de l’établir plus fermement.

Comment va donc agir la quinidine sur les causes de La fibrillation ? Elle diminue, nous le savons, l’excitabilité du myocarde, en allongeant la période réfractaire; elle diminue en mème temps la conductibilité intraauriculaire, tant par son action propre sur le myocarde que par son action paralysante sur le vague (l’excitation du vague augmente au contraire la conductibilité intra-auriculaire).

Or, d’après Lewis en allongeant la période réfractaire, la quinidine s'oppose directement à l'établissement ou au maintien de la fibrillation. En effet elle arrive ainsi à combler le « fossé », le « trou », c’est-à-dire l’intervalle entre la fin de la période d’inexcitabilité et le retour de la même onde motrice ; celle-ci tombe alors

à une période où la fibre est encore inexcitable et ne se

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contracte pas. Aihsi l'excitation qui tournait, folle dans le musc'e auriculaire, se heurte à un obstacle : de toutes parts les fibres sont inexcitables pendant un court moment. Cela suffit pour que l'excitation normale suivante, venant du nœud sino-auriculaire, soit efficace, et que l'oreillette tout entière se contracte à la fois; on voit alors reparaître la systole auriculaire normale.

Mais en diminuant la conductibilité de l'oreillette et en accentuant les blocages à l'intérieur de celle-ci, là quinidine tend, suivant le mécanisme indiqué plus haut à établir plus fermemement le circus movement en le ralentissant, et à favoriser ainsi, bien loin de s'y opposer, la persistance de la fibrillation.

Ainsi, selon Lewis, qui a basé toutes ces conclusions sur des mesures extrêmement précises, l’alealoïde agit donc de deux façons contradictoires en allongeant la période réfractaire, il tend à supprimer la fibrillation ; en augmentant les blocages, tend à la prolonger; selon que, suivant les cas individuels, c'est l’action sur l'excitabiliié ou l’action sur la conductibilité qui domine, la quinidine agira ou n’agira pas sur la fibrillation pathologique : on trouverait dans ces deux influences inverses, la raison des variations observées, comme nous le verrons, dans les résultats thérapeutiques.

Par ailleurs, la quinidine, en diminuant la conductibilité auriculoventriculaire, tend en s’opposant au passage des ondes fibrillantes à travers le faisceau de His. à ralentir et à régulariser le rythme ventriculaire : elle agit ici, par conséquent, dans le mème sens que la digi-

tale. Mais quand la fibrillation tend à se supprimer, et

le rythme auriculaire à se ralentir, les incitations auriculaires arrivent toutes à franchir le faisceau de His : on observe alors une tachycardie ventriculaire qui précède la réapparition du rythme normal. Ce phénomène qu'on observe, comme nous le verrons, en clinique, est d'une explication très simple et très logique.

On pourrait mème, d’après Arrillaga, Guglielmetti et Waldorp, voir se produire l'établissement d'une fibrillation ventriculaire, pendant ce stade intermédiaire, lorsque l'oreillette est encore en fibrillation ou en tachysystolie, mais que sous l'influence de la quinidine, les contractions auriculaires plus énergiques et plus amples arrivent à franchir le faisceau de His et à influencer les

ventricules.