Esquirol, ouv. cité, t. I, p

peut être traité par les amers (solution de quinquina). On donne aussi de la strychnine et de la limonade chlorhydrique pour remplacer l’acide chlorhydrique libre diminué dans les états neurasthéniques (Bouverel). D’autres prescrivent, au contraire des alcalins; et certains préconisent le lavage de l’estomac avec l’eau de Vichy.

La constipation, qui peut provoquer d’autres troubles, sera combattue à l’aide des eaux laxatives légères (eau de Sedlitz), données à la dose d’un petit verre à Bordeaux, et des poudres laxatives comme la cascara sagrada , prise au milieu de. chaque principal repas à la dose de 20 ou 30 centigrammes. Les purgatifs aloétiques et résineux ont été conseillés par Marcé. Les lavements d’eau froide chaque matin sont utiles bien souvent. Il est rare, lorsqu’on surveille le malade, d être obligé d’en arriver au curettage du bol fécal.

Bien souvent l’alimentation ne peut être faite qu’avec la plus grande difficulté, à cause du refus formel de la part du malade. Or, pour vaincre cette tendance dangereuse, il faut trouver la cause du refus et pour cela se livrer à un examen minutieux. Cette cause est très variable. Tantôt c’est une simple inflammation catarrhale de la bouche, de l’estomac, de l’intestin. En traitant cette inflammation, le refus d’aliments disparaît. Une constipation rebelle peut aussi être la cause de l’anorexie; dans ce cas, un purgatif salin fait revenir l’appétit. Le lavage de

l’estomac (Bellencourt, Rodrigues, Régis), a parfois, en réalisant l’antisepsie des voies digestives, rendu de bons services.

Mais, à côté de ces causes purement physiques du refus d’aliments, il y a les causes psychiques. Parfois chez les débiles, par exemple, le refus est une sorte de protestation irraisonnée du malade contre toutes les impressions désagréables qui l’assaillent. Dans ce cas, il faut feindre de ne pas s’apercevoir de cette attitude du sujet: et l’on arriveavec un peu d’habileté à le faire manger tout seul. On laisse comme par mégarde quelque nourriture à sa portée, et très souvent il y goûte quand il est convaincu que personne ne le voit.

Dans la mélancolie avec stupeur, le refus d’aliments est la conséquence de l’arrêt général des fonctions psycho-sensorielles. Le malade ne sent aucun besoin de manger; car les représentations mentales correspondantes à cet état physiologique ne paraissent pas se former dans sa conscience. Il ; serait alors dangereux d’abandonner le patient à luimême; dans les cas de ce genre, il suffit quelquefois de rappeler au malade, d’une voix ferme et énergique, qu’il faut manger, pour qu’il obéisse à cette injonction. D’autres fois l’intervention doit être plus active et on aura recours à l’alimentation par le biberon ou par la sonde oesophagienne.

Chez certains mélancoliques le refus de nourriture est motivé par des conceptions délirantes, par

exemple de nature religieuse : ils sont de grands coupables envers Dieu, ils doivent faire leur salut par un jeûne prolongé, etc. D’autres obéissent à des idées d’humilité : ils sont indignes de manger, ils ne veulent pas priver de nourriture les personnes qui les entourent et qui la méritent bien plus qu’eux. Chez les mélancoliques négateurs, le refus d’aliments est motivé par cette conception qu’il n’y a plus de nourriture dans le monde entier, que tout a péri ou bien qu’ils n’ont rien et qu’ils ne peuvent par conséquent pas payer ce qu’on leur présente. Les illusions, les hallucinations du goût et de l’odorat, en créant des conceptions relatives à l’empoisonnement de la nourriture, à sa putréfaction., donnent également lieu au refus d’aliments. Dans la mélancolie hypocondriaque, le même symptôme s’explique souvent par les troubles de la sensibilité générale et les conceptions délirantes qui en dérivent : l’intestin est bouché, l’estomac desséché, tous les organes sont putréfiés. D’autres fois, le malade obéit à des hallucinations auditives qui lui ordonnent de ne pas manger.

Enfin le refus d’aliments peut être la conséquence d’une idée de suicide. Mais ce moyen est rarement employé et n’est d’ailleurs pas aisé; la privation de nourriture est en effet difficile à supporter. Une de nos mélancoliques nous a affirmé qu’elle a essayé bien.des fois de se laisser mourir de faim; mais les souffrances étaient - trop grandes et elle

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était obligée d’accepter la nourriture qu’on lui présentait.

D’une façon générale, il faut remarquer que lorsque le refus de nourriture correspond à une conception délirante, à des hallucinations ou à des idées de suicide, il est nécessaire de recourir à l’alimentation forcée. Dans tous les cas il exagère le délire.

Alimentation, artificielle. — Les moyens employés pour nourrir de force les malades sont nombreux. Nous croyons utile de les décrire ici avec quelques détails. Avant de les employer, il faut toujours essayer de les persuader au sujet de la nécessité de prendre volontairement de la nourriture. Le médecin, ou quelque autre personne, qui a de l’autorité auprès du malade ou en qui celui-ci a confiance, doit présenter lui-même un aliment, du lait par exemple; en insistant avec douceur et fermeté tout à la fois, on arrivera bien souvent à convaincre le mélancolique. Si ce moyen échoue, on prévient le malade qu’on va forcer sa résistance. On lui représente qu’on arrivera à l’alimenter malgré lui ; et parfois la peur de la sonde, que l’on décrit, le décidera in extremis. Dans le cas contraire, on essayera tout d’abord les moyens les plus simples et les plus doux.

Le malade étant assis, une serviette nouée autour de son cou, l’on renverse sa tête en arrière, en lui faisant tenir les mains si cela est nécessaire. Puis * on introduit entre les mâchoires et ôn laisse à

demeure pendant tout le temps du repas une cuillère dont la concavité est placée en haut. On verse alors le liquide alimentaire (du lait) à l’aide d’une seconde cuillère dans la première. Mais il arrive, si l’on a affaire à un mélancolique bien décidé à refuser tout aliment, que ce dernier contracte le pharynx et soulève la base de la langue, ce qui empêche le liquide d’arriver dans l’arrière-gorge et de provoquer la déglutition.

Si Ton échoue par ce moyen, on peut essayer, le malade étant dans la même position et maintenu si cela est nécessaire, de lui verser le liquide par les narines, à l’aide d’un biberon ou d’une théière. Au moment ou le liquide arrive dans le pharynx, un mouvement réflexe de déglutition se produit et il est entraîné dans les voies digestives. Aidé d’un personnel suffisant, bien-dressé, on réussit quelquefois à alimenter les mélancoliques avec ce procédé qui permet d’éviter l’introduction toujours délicate d’instruments et de sondes dans les cavités buccale ou nasale. Hâtons-nous d’ajouter d’ailleurs que si ce moyen offre des avantages chez certains mélancoliques encore dociles, il est rendu impossible chez d’autres, grâce à un subterfuge qu’ils apprennent à employer après la première ou la seconde application. Au moment précis où ils sentent arriver le liquide dans l’arrière-gorge ils contractent fortement le pharynx et placent la base de la langue au devant du pharynx. De cette manière,

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l’aliment rencontre une barrière infranchissable et se trouve, presqu’immédiatement après, rejeté par la bouche.

Le procédé le plus sûr dans les cas difficiles, et le plus en usage depuis Esquirol, est l’introduction d’une sonde dans l’œsophage et dans l’estomac luimême. Elle peut se faire par la bouche ou par le nez. L’introduction d’une sonde par la bouche est souvent très difficile chez les sitiophobes, et l’on en comprend les raisons. Les mélancoliques, bien décidés à ne pas s’alimenter, ne veulent pas écarter ' les mâchoires. En supposant qu’on parvienne à introduire la sonde dans la bouche, il est très difficile de la conduire jusqu’au pharynx, car le malade peut couper la sonde avec ses dents et la rejeter, ou encore mordre le doigt du médecin qui l’enfoncerait dans la bouche du sujet pour guider son instrument.

Nous ne ferons que mentionner un certain nombre d’instruments dont on se servait autrefois pour écarter les mâchoires d’une façon plus ou moins violente. La « bouche d’argent », due à l’invention de Brasseur ou de Billot, et l’instrument en bois dont se servait Belhomme sont complètement abandonnés aujourd’hui : non seulement ces appareils ne peuvent rendre aucun service, mais la violence qu’ils exigent peut devenir dans certains cas la cause d’accidents regrettables, tels que des fractures de dents.

On pourrait peut-être se servir dans certains cas du spéculum laryngien de Labordette, qui, ainsi que l’a indiqué M. Auguste Voisin, permet de dilater suffisamment la bouche pour conduire la sonde jusqu’à l’œsophage en se guidant avec un doigt. Cependant il est bon de le répéter, tout appareil présente de sérieux inconvénients; un bouchon en liège, introduit en coin, est le seul vraiment inoffensif. Quant il faut alimenter des mélancoliques indociles, on introduit la sonde œsophagienne par le nez — procédé de choix.

Il faut choisir, pour cette petite opération, une sonde en gomme, de consistance molle ou demimolle, mais plutôt molle, d’un diamètre à 6 à 10 millimètres, et d’une longueur de 50 à 70 centimètres environ. Nous préférons les sondes longues pour les mettre en communication avec un entonnoiren verre ou en métal nickelé, qui, placé plus ou moins haut au-dessus de la bouche du malade, permet de graduer la pression d’une façon moins aveugle qu’on ne peut le faire avec les irrigateurs Eguisier, employés aussi. L’entonnoir permet en outre d’essayer la sonde avec de l’eau avant d’introduire le liquide alimentaire; il est plus facile à tenir propre; enfin, réuni à la sonde par un tube intermédiaire, il donne la possibilité de faire le lavage de l’estomac avant l’alimentation artificielle. Pour rendre son passage plus aisé, il existe des mandrins dont on a fait un nombre considérable de'modèles.

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Nous nous sommes toujours bien trouvés de modèles assez vieux, des deux mandrins, l’un en baleine, l’autre en fil de fer, de Baiilargér. Disons d’ailleurs tout de suite qu’il ne faut avoir recours à l’aide du mandrin que dans les cas extrêmement difficiles, dans ceux où, malgré toute la patience et l’habileté de l’opérateur, le malade parvient à empêcher, avec sa langue pelotonnée dans son arrière-bouche, l’introduction de la sonde. Dans tous les autres cas, la sonde ordinaire suffit sans aucun mandrin. Il est utile seulement, vu le trajet qu’elle doit parcourir dans les fosses nasales, d’imprimer à son extrémité une légère courbure à concavité inférieure.

Le malade est préalablement assis 1 et maintenu de chaque côté par un aide. Parfois il est nécessaire qu’un troisième aide maintienne la tête du patient, autour du cou duquel on a mis une serviette. L’opérateur se place à droite du malade. Après avoir bien enduit de vaseline boriquée la sonde préalablement recourbée dans la partie qu’on va engager dans le trajet sinueux, on l’introduit doucement et par petits eoups dans là même narine 2 , la plus commode, pour plus de facilité et moins de douleur.

1. Le malade étant assis ou demi-couché, les accidents sont moins à redouter, et il vomit plus difficilement.

2. Si la narine s’écorche, il faut changer de côté. L’atrésie des narines est quelquefois un obstacle sérieux. Si le passage de la sonde détermine une hémorragie nasale, on l’introduit ultérieurement par la bouche.

Il arrive que la sonde se replie sur elle môme, soit sous l’influence des mouvements désordonnés de la langue, soit sous l’influence des spasmes du pharynx. Quelquefois, quand on opère avec une ' sonde molle, on croit l’avoir introduite dans l’estomac, quand en réalité elle s’est pelotonnée dans l’arrière-bouche ou dans la bouche. On se rend rapidement compte de celte erreur par la sensation de résistance que l’on éprouve en essayant de pousser la sonde plus profondément. Si par hasard, on n’éprouvait pas cette sensation, un autre fait viendrait avertir que la sonde n’est pas entrée dans l’œsophage : si on essaye de faire pénétrer un peu d’eau, cette dernière ne passe pas. Quand on a constaté que le liquide ne descend pas, il faut retirer la sonde et recommencer l’opération.

Un accident beaucoup plus important à éviter est la pénétration de la sonde dans les voies respiratoires. Les effets habituels et immédiats de cette fausse manœuvre sont une suffocation accompagnée d’une série d’accès de toux, l’aphonie et .tous les signes d’une asphyxie commençante. Il est utile toutefois de se rappeler que certains mélancoliques offrent une anesthésie des muqueuses laryngée et trachéale tellement profonde que l’introduction d’un corps étranger dans les voies aériennes ne détermine aucun réflexe. Il est donc possible — et cela est arrivé — que chez les malades, la sonde pénètre dans la trachée alors que l’opérateur, non

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averti par la toux quinteuse du patient, croit qu’elle est dans 1’œsophage. Poursuivant alors son trajet vicieux la sonde sera arrêtée soit au niveau de la bifurcation des bronches, soit à l’extrémité d’une des deux grosses bronches. On imagine facilement le danger de cette fausse manoeuvre, surtout si voulant aller vite on pousse la sonde avec une certaine précipitation : il peut en résulter des perforations d’une gravité extrême.

Nous avons à notre disposition plusieurs moyens pour reconnaître cette fausse manœuvre. Un signe, dont la valeur n’est pas absolue, est la sortie de l’air par l’extrémité libre de la sonde. On a objecté avec raison que dans bien des cas l’extrémité de la sonde plongée dans la trachée était obstruée par quelques mucosités, ce qui rendait difficile ou même impossible la pénétration de l’air dans la sonde. D’autre part il arrive que de l’air sorte par l’extrémité libre de la sonde alors que cette .dernière est bien dans l’œsophage; l’estomac peut en effet être rempli de gaz et les chasser, sous l’influence des mouvements du diaphragme, dans la sonde. Aussi, tout en tenant compte de ce signe, est-il nécessaire de se fier à d’autres symptômes pour éviter la fausse route.

Si la sonde est dans la trachée, on détermine, en fermant avec le doigt le pavillon de la sonde, un commencement d’asphyxie. Mais un des meilleurs symptômes qui puissent avertir du danger est la suffocation résultant du coptact d’un corps étranger

avec la muqueuse laryngée. Mais quelquefois cette suffocation ne se produit qu’un certain temps après que le tube a obstrué le larynx; c’est pourquoi nous conseillons de s’arrêter après l’introduction de l’instrument pendant un petit moment, pour constater que le malade respire bien. En outre, pour être tout à fait sûr que la sonde suit le trajet normal, on doit introduire par l’entonnoir quelques gouttes d'eau. Si un accès de toux se produit et que l’on entende un gros râle trachéal, c’est que celle-ci a pénétré dans les bronches et que la sonde est par conséquent mal placée; si la respiration-n’est nullement troublée, l’opération commencée peut continuer sans danger. Foville propose, dans les cas douteux, de recourir à un autre moyen qui consiste à « pousser par le pavillon de la sonde, soit avec la bouche, soit autrement, une assez grande quantité d’air, et en môme temps à faire pratiquer l’auscultation de la région épigastrique, et des parois thoraciques 1 ». Il est évident que si la sonde est dans l’œsophage on entendra grâce à ce procédé, un bruit dans l’estomac; si, au contraire, elle s’était engagée dans le larynx, l’arrivée du flot d’air serait entendu au niveau des poumons. Mais c’est là un moyen peu pratique.

Il arrive parfois que l’eau ne passe pas, bien que la sonde ne soit pas dans la trachée. Il suffit alors

1. Ach. Foville, Lypémanie. Article du Nouveau Dicl. de Méd. et de chir. pral., t. XXI, p. 130.

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de-retirer légèrement la sonde, qui est ordinairement recourbée en un endroit, pour rétablir l’écoulement du liquide. D’autres fois, elle est bouchée à son extrémité interne par des mucosités; il faut alors la retirer, la nettoyer et la réintroduire.

On est averti que la sonde est dans l’œsophage et qu’elle n’est ni coudée ni obstruée quand l’eau descend régulièrement et avec une certaine vitesse. Alors on la réunit avec l’indicateur Eguisier, ou, ce qui est mieux, on la laisse en rapport avec l’entonnoir. Dans le premier cas il faut ouvrir modérément le robinet de façon à ce que le liquide n’arrive pas brusquement dans l’estomac; il ne faut pas augmenter ultérieurement la vitesse, afin que ce viscère se dilate progressivement. Dans le second cas, on gradue la pression en élevant plus ou moins l’entonnoir. Parfois le liquide ne passe plus, ce que l’on voit directement avec l’entonnoir, ou au mouvement de l’Eguisier*; c’est que la sonde est obstruée par le liquide alimentaire. Le mieux est alors d’augmenter un peu la pression pour chasser l’obstacle, et, en cas d’insuccès, de retirer la sonde pour la réintroduire, après l’avoir nettoyée.

Il est arrivé que des opérateurs se servant de sondes dures ont perforé le pharynx ou l’œsophage. Aussi est-il préférable de se servir de sondes molles.