Mélancolies-psychoses

Les mélancolies-psychoses peuvent être envisagées à plusieurs points de vue i . Et d’abord, au point de vue du degré des réactions motrices. Quand ces dernières sont faibles ou nulles, on a affaire à la mélancolie dépressive ou à la mélancolie avec stupeur. Sont-elles au contraire très violentes, il

1. La discussion, qui a eu lieu à la Société médico-psychologique (1890) sur les variétés de la mélancolie, montre le nombre de ces points de vue et de ces opinions nosologiques. Parmi celles-là, la classification de M. Marandon de Montyel, qui est basée sur l’étiologie, paraît procéder du principe le plus juste.

s’agira de la mélancolie anxieuse. Entre les deux se place la mélancolie perplexe de Lasègue.

La présence ou l’absence du délire et des hallucinations donne naturellement lieu à deux autres variétés : la mélancolie sans délire et la mélancolie délirante avec ou sans hallucinations. Cette dernière se divise selon la nature du délire en plusieurs sous-variétés : mélancolie hypocondriaque , souvent accompagnée d’idées de négation, mélancolie religieuse , démonomaniaque, etc.

Si l’on considère le degré de cohésion du délire, on peut décrire à part les délires mélancoliques systématisés tels qu’on les comprend en Allemagne. Une division d’après la marche de l’affectionsépare les formes cliniques suivantes : mélancolies continue , rémittente et intermittente. La folie circulaire se compose, dans un de ses deux éléments, d’un état mélancolique l .

A. Mélancolies divisées selon le degré de réaction motrice. — a. Mélancolie dépressive. — Décrite encore sous le nom de mélancolie simple, elle est caractérisée par la diminution de l’énergie biologique. La tristesse en est un aspect objectif des plus frappants. Parfois le malade a parfaitement conscience de son état, et l’on a dit que ces mélancolies avec conscience s’observaient surtout chez les

1. Notre classification est tout artificielle et sépare des faits cliniques qui sont, souvent mélangés; elle n’a pour nous qu’un intérêt didactique.

dégénérés. Alors les impressions venant dû monde extérieur ne parviennent au malade qu'avec une grande difficulté, et il s’en rend compte; de même il a conscience de la lenteur avec laquelle ses idées se forment et de l’impossibilité où il est, la plupart du temps, de se décider à un acte quelconque.

Cette triple difficulté de sentir, de penser et d’agir, qui s’affirme à mesure que l’affection évolue, la passivité, l’absence de toute spontanéité, de toute activité psychique.se manifestent de plus en plus. Il peut, par moments, survenir un arrêt total de tous les processus de l’idéation. Non seulement les actes du malade, mais sa parole, tous ses mouvements deviennent de plus en plus lents, de plus en plus difficiles.

Tous ses actes s’accomplissent avec des intervalles de repos; et encore faut-il stimuler continuellement le sujet par des excitations externes, fortes et répétées. Plus tard, quand la mélancolie simple est arrivée à un développement plus grand, le malade ne manifeste plus que des intentions d’agir; il ne peut même plus commencer un acte. Arrive enfin le moment où l’affection est à son maximum d’intensité; il est alors incapable de faire le moindre geste, de prononcer la moindre parole. À ce degré, la mélancolie passive forme une sorte de transition vers une variété beaucoup plus grave : la mélancolie avec stupeur.

Mais à part ces cas, dans lesquels l’arrêt apparent

des fonctions psychiques ne se présente que d’une manière tout à fait épisodique, la mélancolie passive est une affection dans laquelle la conscience de soi n’est pas profondément atteinte ; elle est seulement envahie par des conceptions et des images de nature triste.

Dans la mélancolie simple, l’idéation est difficile, le cercle des conceptions est très étroit; mais le pouvoir de synthèse n’est pas détruit et le sujet peut exercer sa pensée et en est le maître jusqu’à un certain point. C’est ce fait qui différencie en partie la mélancolie simple de la mélancolie avec stupeur. En effet, dans cette dernière, il peut arriver que le malade soit dans une nuit psychique complète. D’autres fois, comme l’a démontré Baillarger, il existe un délire actif ressemblant singulièrement à un rêve long et agité ou à un délire toxique, dans lequel apparaissent des conceptions mal ou nullement associées, échappant complètement au contrôle de la conscience. Le pouvoir de synthèse est dans ce cas détruit, et l’automatisme règne en maître. Or, dans la mélancolie passive le malade conserve la faculté de contrôler et d’associer ses idées. Il les combine généralement dans l’orientation que leur imprime sa douleur morale; et il arrive parfois à imaginer plus tard un véritable délire. Notons aussi que le mélancolique peut devenir un agité fort dangereux pour lui et pour les autres.

La forme de mélancolie que nous venons de

décrire est celle qu’on observe le plus souvent en dehors des asiles. En voici un exemple.

Obs. IY. — Mélancolie dépressive sans délire.

M..., Constant, trente-neuf ans, représentant de commerce. (Service de M. le prof. Joffroy, à Ste-Anne.)

Mère morte à vingt-cinq ans, au cours d’une maladie nerveuse? Père a été trouvé noyé à cinquante-cinq ans. C’était un buveur qui se mettait très souvent en ribote.

Santé chétive; à quinze ans, scarlatine. A l’école il était un élève médiocre et indiscipliné. Plus tard, dans toutes les places qu’il occupe, il a besoin de faire des efforts intellectuels considérables pour se maintenir. Aussi a t-il toujours été convaincu qu’il ne pourrait jamais arriver à rien. Depuis six ou sept ans, il souffre d’une entérite pseudo-membraneuse, et cela par périodes de deux ou trois semaines par mois ; il a alors six ou sept selles glaireuses par jour, puis il devient très constipé.

Depuis trois mois environ, le malade est incapable de se livrer à aucun travail. En même temps il se reproche cette inactivité. Il passe ses journées sans bouger, morne, les yeux fixés, pleurant par moments. Sa femme essaie souvent de le sortir de cette dépression par toutes sortes de paroles affectueuses. De temps en temps il lui répond : « C’est vrai tout ce que tu me dis, et je ne puis sortir de là. » Plus elle insiste, plus son découragement augmente. 11 déclare alors qu’il a envie d’en finir, de disparaître : « Je ne puis rester à ta charge, nous ne pouvons plus nous entendre, il faut que je meure. »

Des journées entières se passent ainsi. Sa femme est obligée de le faire sortir de son lit, autrement il y resterait continuellement. Il résiste à tout ce qu’on veut lui faire faire en répétant toujours : « Il n’y a plus rien à faire. » Il se cache souvent dans les coins de la pièce où il voudrait qu’on le laissât. 11 refuse toute nourriture et oppose une vive résistance à sa femme qui essaie

de ralimenter à la cuillère. Souvent elle le trouve avec les bras croisés, la tête fortement penchée sur la poitrine. Par moments, il se met tout d’un coup à marcher d’un pas saccadé en se frappant à plusieurs reprises et très fortement les tempes. « Je suis un indigne, dit-il, un incapable. » D’autres fois il dit « qu’il devrait rester tout le temps au lit ou dans un coin pour que personne ne le voie: car il est un être méprisable ».

Symptômes physiques. Langue couverte d’un enduit blanchâtre, épais. Constipation et diarrhée, alternativement. La température varie généralement entre 36° et 36°,4. Le pouls est petit, serré, on compte soixante pulsations par minute. Le dynamomètre marque en moyenne :

Vers la fin du troisième mois, amélioration très rapide qui s’est déclarée un soir. Il s’est mis le lendemain à son travail qu’il accomplit depuis avec autant de facilité qu’au trefois.

b. Mélancolie avec stupeur. — Elle se développe fréquemment à la suite de la mélancolie passive, dont elle n’est qu’une exagération. Pendant trois, quatre mois, l’individu est modérément déprimé; puis le ralentissement des processus psychiques atteint son maximum d’intensité, et le malade tombe dans une sorte de torpeur qui l’oblige â une immobilité complète pendant des journées et même des semaines. Dans cette période il ressemble à une véritable statue. Le visage perd toute expression, le regard est vague; quelquefois la bouche entr’ou-

verte laisse la salive s’écouler, des mucosités sortent du nez sans que le malade essaye de se moucher.

Les extrémités sont froides, cyanosées, les bras pendent le long du corps comme les manches d'une veste, les vêtements sont en désordre; souvent le malade urine et laisse sortir ses excréments sans bouger. Il faut une intervention vigoureuse pour le forcer à être propre. Plus souvent encore il ne demande pas à manger; il peut môme refuser toute nourriture quand on la lui présente prête à avaler, et bien des fois on est obligé de recourir à l’alimentation par la sonde. Le malade n’exerce pas en général une résistance active, quand on veut le faire changer de position; il oppose surtout la force d’inertie. Son corps et ses membres gardent plus ou moins longtemps l’attitude qu’on leur a donnée.

Nous ne pouvons refaire, à propos de la description de chaque variété clinique,.la symptomatologie physique que nous avons exposée au chapitre précédent. Nous rappellerons seulement, à propos des stupides et des anxieux, les caractères physiques principaux que nous ayons observés chez ces deux types différents de mélancoliques. C’est chez les stupides que l’on peut observer le plus nettement les phénomènes d’arrêt : ralentissement et faible amplitude de la respiration, ralentissement de la circulation avec hypothermie et cyanose des extrémités, lenteur et faiblesse du pouls, diminution du

poids et de la force dynamométrique, hypoazoturie.

Tous ces phénomènes se retrouvent aussi dans la stupeur non mélancolique, ce qui prouve bien que ce qui caractérise toutes ces formes cliniques c’est la suppression des fonctions psycho-physiques; l’arrêt des processus cérébraux paralyserait en quelque sorte toutes les fonctions. Cependant, il est des mélancoliques stupides qui paraissent, à certains moments, différents de ceux que nous venons de choisir comme types. Leur respiration est accélérée et ample, parfois tremblante comme chez les anxieux-; la circulation est plus active; le pouls, d’une tension normale ou exagérée, est fréquent. On peut alors se demander si, comme nous l’avons observé quelquefois, il n’y a pas, sous l’apparence stupide de ces malades, un délire actif, qui, ainsi que tout travail cérébral intense, influencerait, en l’exagérant., les mouvements circulatoires et respiratoires.

Au point de vue psychique, le sentiment d’impuissance est poussé chez le stupide jusqu’à son extrême limite. Et comme, d’autre part, le trouble émotionnel et affectif est également à son maximum, c’est autour de ces deux pivots, impuissance complète et tristesse infinie, qu’évolue l’état psychique du mélancolique avec stupeur. Scbüle dit que « la mélancolie avec stupeur est le summum des phénomènes inhibitoires ». Celte formule résume tous

les symptômes qu’on observe dans cette forme grave de la mélancolie et que nous avons énumérés déjà.

Un pareil état psychique constitue un des terrains les plus favorables à l’éclosion de la catalepsie. On ne saurait mieux s’en rendre compte qu’en étudiant les troubles du mouvement qui, dans la mélancolie avec stupeur, se développent parallèlement aux désordres mentaux. Dans les formes légères de cette variété, l’attitude est affaissée, les mouvements sont lents, lourds, comme embarrassés par des liens invisibles, la marche est traînante, les pieds semblent avoir de la peine à s’arracher du sol. La voix est basse,- parfois éteinte, comme étranglée, la parole excessivement rare, remarquablement lente et monotone.

Dans les formes graves de la mélancolie avec stupeur les malades gardent, comme nous l’avons dit, une immobilité presque absolue. Us n’éprouvent plus le besoin de laisser reposer certains muscles et d’en contracter de nouveaux ; et ils semblent redouter avant tout l’activité spontanée, l’effort.

L’anéantissement de la synthèse idéo-motrice domine en eux. « La synthèse mentale, dit M. G. Dumas 1 , a pu s’opérer dans le champ des idées, mais les phénomènes idéo-moteurs sont inhibés par la représentation du fait à accomplir, et le fait ne

1. Dumas, Les états intellectuels delà mélancolie, 1895, p. 43.

s’accomplit pas. » Dans quelques cas on peut accuser les troublés affectifs d’être les générateurs de cette action d’arrêt. Si ces malades ne peuvent vouloir, c’est que le ralentissement de l’idéation est tellement grand qu’ils ne conçoivent plus de projets. Et lorsqu’un projet est conçu, il l’est trop faiblement pour éveiller un désir capable d’amener un acte. Ce qui est donc admissible, c’est que les images motrices sont trop faibles pour provoquer un mouvement. Même trouble, même anéantissement des sentiments affectifs. L’indifférence du mélancolique avec stupeur est bien connue en clinique. La vue des personnes de leur famille, de leurs enfants, de tous les êtres qui jadis leur étaient chers, ne leur est plus agréable.

Les troubles de la sensibilité sont très fréquents dans la mélancolie avec stupeur. Les anesthésies sont nombreuses et variées. Quelquefois on peut observer de l’analgésie. La sensibilité est surtout altérée, les troubles de la perception sont constants. En effet, toutes les opérations, qui réclament un effort, une activité, de l’attention volontaires, n’existent pour ainsi dire plus chez les mélancoliques avec stupeur. Ils n’ont à utiliser que quelques sensations dénaturées, qui se transforment facilement en conceptions délirantes.

Leurs troubles psychiques expliquent comment ces malades peuvent conserver une immobilité prolongée, des attitudes incommodes. Ils sentent la

douleur passivement, probablement moins bien qu’à l’état normal; leur torpeur cérébrale ne leur permet pas de la percevoir nettement et de bien la localiser. Il est probable qu’ils ressentent une lassitude générale, qu’ils ont une notion vague de fatigue. Mais il leur est impossible d’accomplir l’effort intellectuel suffisant pour rapporter les divers éléments de cette fatigue à sa véritable cause. Le stupide peut-il changer la position qu’on lui a donnée et le degré de contraction que ses muscles ont pris? Il lui faudrait pour cela mettre en jeu son activité volontaire afin de faire cesser la contraction d’un certain nombre de muscles. Or, ses centres psycho-moteurs sont dans un état d’inertie tel qu’il ne saurait accomplir cet effort. Il garde donc l’atiitude qu’on lui a imposée. Il laisse son bras dans la position donnée jusqu’à ce que ses muscles soient épuisés; le bras retombe alors peu à peu avec un léger tremblement. Son appareil moteur a donc fonctionné automatiquement ; il lui a été tout à fait impossible d’intervenir activement, de résister, d’apporter un changement quelconque aux attitudes imposées. Parfois on observe chez les mélancoliques avec stupeur la coexistence d’un délire très intense avec ces troubles de la perception et cette aboulie motrice.

Ces malades guérissent d’habitude, et il est intéressant de les interroger sur ce qu’ils ont ressenti pendant leur maladie. Tous racontent le plus sou-

vent une histoire analogue. Ils ont vécu dans un monde à part, comme dans un rêve, tes impressions extérieures n’avaient sur eux pour ainsi dire aucune influence. Ils n’avaient qu’un nombre très réduit d’idées, et il leur était surtout difficile d’en produire de nouvelles. Ces idées les absorbaient, les tenaient à la façon de véritables obsessions. Souvent ils avaient des hallucinations, qui avaient des rapports avec les idées qui occupaient le champ de leur conscience. Dans certains cas — très rares, il est vrai — une seule idée prédomine constamment; aussi son intensité prend-elle des proportions inusitées.

Gomme dans la mélancolie simple, l’état mental rappelle alors dans une certaine mesure l’état de rêve; mais ici c’est un cauchemar dont le malade voudrait se débarrasser sans pouvoir jamais y parvenir. Il se trouve comme arraché de la vie réelle et transporté dans un monde imaginaire, fantastique , qui provoque des impressions continuelles de terreur.

Esquirol 1 rapporte la réponse suivante d’un malade de ce genre qui avait guéri : « Ma paresse résultait de ce fait que mes sensations, mes impressions étaient trop faibles pour avoir une influence quelconque sur ma volonté. »

Dans certains cas 2 , les malades sortent de temps