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un clou de la chaussure est invoquée comme cause occasionnelle dans les observations de Peulevé, Bennett, Lancereaux, Caubet, Jamieson, Legros Clark, Snow, Jaboulay, Gangolphe (thèse de Charidimos Risos), et dans plusieurs de nos observations personnelles. Un malade d'Eve s'était blessé le pied sur la plage; d’autres fois le malade incrimine une blessure du bord du pied par une chaussure trop étroite (Benett, Gangolphe), ou bien c'est une plaie contuse par écrasement qui a été suivie immédiatement de la tumeur (Nieberg, Imbert et Dugas, Kyrle, observation personnelle).

D'autres fois, l'apparition de la tumeur suit de près une plaie inflammatoire: un ongle incarné (Morestn, Perrin, Ebermann), un panaris ou un onyxis (Hutchinson), une gelure (Bendz), un durillon forcé (Gangolphe).

Beaucoup plus rarement en ce point que dans les autres régions, la tumeur se développe sur une tache méla-” nique préexistante (Perrin, Ebermann, Rose, Wagner, Fordyce, Fischer, Gluge).

La symplomalologie ne diffère de celle des tumeurs de la peau en général que par l'absence de nævus préexistant. Cependant il n'est pas rare de voir apparaître à la suite d'une plaie contuse (écrasement d’un orteil) une pelite tache noire qui longtemps reste stationnaire et prend, après plusieurs années, un accroissement de volume soudain et une évolution maiigne rapide. Ailleurs, on voit un panaris traîner en longueur, la plaie qui a donné issue au pus s'élargit, ses bords s’éversent et prennent une coloration noire : panaris mélanique d'Hulchinson.

À la plante et au talon, la tumeur débute presque toujours par une ulcération dont les bords sont noirs, s'éver-

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sent bientôt en formant une surface bourgeonnante noiràtre, champignonnée, plus large que le pédicule court et trapu qui l'attache à la peau.

Le diagnostic est donc, au niveau des extrémités, particulièrement difficile: La tumeur ressemble à un panaris, à une gelure, à un ongle incarné, à un onyxis et il faut penser à la mélanose lorsqu'on constate, au niveau d'un panaris d’allure trop chronique, dont les bords bourgeonnent de façon exubérante et deviennent fongueux, noiràtres

Au niveau des orteils et dans le sillon interdigital, la tumeur ressemble étrangement à une gangrène, surtout à la gangrène diabétique. L'examen des urines, la recherche des ganglions seront les deux éléments fondamentaux du diagnostic.

Au talon et à la plante, c'est avec le mal perforant plantaire, un durillon forcé que la confusion sera facile, au début surtout, quand l’ulcération néoplasique est peu colorée et n'est pas bourgeonnante, éversée. La recherche des ganglions est d'un grand secours, mais 1l n'est pas rare de trouver à Foccasion d’un durillon forcé ou d'un ulcère mélanique des ganglions inguinaux, plus inflammatoires cependant. C'est lorsqu'on trouve à la plante du pied une ulcération néoplasique, même non colorée, accompagnée d'une masse ganglionnaire mguinale, que l'on doit songer le plus à la mélanose. ù

Il nous a paru intéressant de chercher quel est le pronostic opératoire de ces tumeurs des extrémités, parce qu'il semble que par une opération radicale : amputation d'un doigt ou d’un'orteil, on puisse obtenir des résultats spécialement favorables. Nous aborderons ce point à l'étude du traitement en général.

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B: TümEURS MÉLANIQUES DE LA VULVE. —- Elles offrent peu de particularités. Cependant elles ont fait l'objet d'études d'ensemble de la part de Fischer (1881), Torggler (1897), Franke (1898), Rosenbaum, Meyer, Hinselmann (1908), qui ont précisé les caractères cliniques et établi les résultats opératoires. C’est pour cela qu'il convient de les étudier plus spécialement.

Elles sont très rares, mais constituent une part importante parmi les tumeurs de la vulve : 38 p.100, Torggler: 10 p. 190 Hinselmann.

Nous avons pu en réunir 57 observations dont le siège primitif était :

LÉFCHÉOTLS ARR ES PR RER TES 13 fois La vulve (sans désignation plus précise) 12 — Lés/orandes lèvres Peer tee ONE Lesipetitestèvres Grant rein UNE Furètre enr D nee CORRE 2 — orifice Vas male rene . XX —

Elles apparaissent à un âge avancé : les malades ont dépassé généralement la ménopause. L'âge moyen est, en effet, 55 ans, et les extrêmes 29 et SI ans.

La mulliparilé constituerait, pour Hniselmann, une cause prédisposante, car elle augmente la pigmentation vulvaire; pour les mêmes raisons, il admet que l'irritation chronique crée une prédisposition. Par contre, il nie l’influence prédisposante du nævus, qu'il n'a trouvé que dans 2 p. 100 des cas.

Dans 2 cas, la tumeur s'installa à l'occasion d’un {raumalisme (chute sur une branche, frottement sur un banc de lit).

La symplomalologie est banale. La tumeur unique ou