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D. res de coloration noire et s'accompagner cependant d'une adénite inguinale franchement mélanique (obs. VITT).

La consistance est ferme, élastique, quand la tumeur est petite, sessile; elle est parfois pseudofluctuante quand la tumeur est étendue en surlace.

Tout autour de la tumeur, au moins à cette période, la peau est souple. La tumeur est mobile sur les plans sous-Jacents.

La peau qui la recouvre, tant qu'elle n'est pas ulcérée, est lisse, unie, couverte parfois de fines squames.

A cette période, les symplômes fonctionnels sont à peu près nuls. L'état général reste bon. Seules quelques douleurs excruciantes peuvent accompagner l'installation du néoplasme. Mais ceci est l'exception. Presque toujours la tumeur mélanique est d'une indolence remarquable.

À cette phase déjà la tumeur est susceptible de {ransformalions qui la compliquent : elle peut s'ulcérer, suppurer, devenir le siège de graves hémorragies.

L'ulcéralion s'étend en surface, devient fongueuse, bourgeonnante, laisse suinter un liquide puriforme noirâtre qui tache en bistre les pièces de pansement. Son odeur est fade, parfois horriblement fétide. Parfois cet ulcère se recouvre d’une croûte gris noirâtre.

Les hémorragies apparaissent au moindre contact et se renouvellent de même. Elles sont en général extrêmement abondantes, profuses et créent un état d'anémie souvent prononcé.

4° PHASE D'ENVARISSEMENT PÉRIPHÉRIQUE. — À une période quelconque de son évolution, la tumeur mélanique peut envahir les téguments voisins, mais c'est surtout lors-

“he que l'ulcération s’est faite que cet envahissement local se précipite; la tumeur envahit les téguments en surface et s'étend en profondeur.

a) Envahissement en surface. — Au pourtour de la tumeur originelle la peau est envahie de facon plus ou moins précoce. Ce peut être une coloration bronzée diffuse de la peau, se montrant sur un fond rosé inflammatoire, ou bien c'est un piqueté noir de grains arrondis du volume d'un grain de mil, d'une tête d'épingle, d'un pois, eriblant la peau autour de la tumeur, « comme si, prenant pour cible la tumeur primitive, on avait tiré un coup de fusil chargé de plombs variés » (Jaboulay).

b) Envahissement en profondeur. — Il est en général lard}. Très longtemps, en effet, la tumeur est mobile sur les plans sous-jacents; l'aponévrose constitue une barière à l'envahissement. Quand celui-ci a débuté, il s'étend rapidement. La matière mélanique s'infiltre entre les aponévroses el les fibres musculaires en longues traïnées noires, dont la diffusion et l'étendue ne permettent plus d’espérer l'extirpation du néoplasme.

5° PHASE D'INFECTION GANGLIONNAIRE. —- Cet envahissement est précoce et manque rarement. Le ganglion envahi est souvent unique, au début, parce qu'il est le premier relai qui limite pour un temps infection. Mais plus fréquemment il existe une masse ganglionnaire volumineuse, trop volumineuse, semble-t-il, pour une néoplasie souvent minime. À tel point que fréquemment c'est la tumeur ganglionnaire qui attire l'attention du malade et qu'il faut en chercher le point de départ pour découvrir une petite tumeur mélanique dont le malade ne s’inquié-

opte tait pas. Nous insistons même sur ce fait signalé par Michel : « Le nævus d'apparence non maligne peut donner une mélanose ganglionnau‘e avec généralisation et mort à bref délai », parce que, dit Michel, « la zone embryonnaire sous-épidermique peut se transformer directement en mélanosarcome ». Ceci explique que l'on ait pu décrire des tumeurs mélaniques primitives des ganglions (Cornil et Ranvier, Léger et Petel, Berger, Sabatier, Fauvel). Nous avons eu deux fois l’occasion d'observer des tumeurs mélaniques de ce genre :

Dans le premier cas un malade était porteur d’une volumineuse adénite sous-pectorale. C’était un cancer de coloration gris verdâtre, qui, histologiquement, se rapprochait des tumeurs mélaniques. On ne put trouver comme point de départ qu’une verrue de la main de coloration foncée, verdâtre. |

Dans le second cas, absolument superposable, il existait dans la région sous-pectorale une adénite mélanique et une recherche méthodique ne put faire découvrir qu'un nævus pigmenté banal de la main et quelques autres nævi semblables au niveau du dos.

La tumeur ganglionnaire est formée de ganglions durs, élastiques, mobiles. À un stade ultime, ils s'agglomèrent en une masse unique, soulèvent la peau qu'ils disténdent, à laquelle 1ls adhèrent et sous laquelle on reconnaît leur nalure mélanique à la coloration bleu qu'ils offrent par transparence; puis la peau s'’amincit, s’ulcère, et la tumeur ganglionnaire s'ouvre en une masse fongueuse, noirâtre, végétante, donnant issue à un liquide sombre, d'odeur fade ou fétide, franchement purulent dans les cas où la tumeur cutanée primitive est ulcérée et infectée.

Il existe souvent, reliant la masse ganglionnaire à la tumeur primiive, une lymphangile cancéreuse d’une im-

Te

portance remarquable, au point de former, tout le long du membre, un chapelet continu de nodosités variant du volume d'un pois à celui d’une noix, dessinant sous la peau une traînée bleue dans les points où le lymphatique est superficiel (Ozenne, Pringle). Ceci est important à connaître, car 1] peut devenir utile de faire, au cours d’une intervention, l'ablation en masse de cette traînée lymphatique.

Nous résumons les caractères de cette infection ganglionnaire en disant qu'elle existe presque toujours, bien qu'elle passe souvent inaperçue, ce qui le prouve c’est la fréquence des récidives ganglionnaires rapides après ablation de la tumeur, alors qu'aucun ganglion n'avait été perçu assez nettement pour nécessiter une exlirpatien. Nous nous élevons contre l'opinion de Clauzel. Pour lui, « l'infection ganglionnaire manque souvent; elle existe dans l’épithéliome, mais manque dans le sarcome ». Nous admettons, au contraire que cette distinction entre sarcome el épithéliome est artificielle et très discutable et que, quelle que soit la variété anatomique dans laquelle on tente de classer la tumeur, l'infeclion ganglionnaire est de règle, généralement précoce.

6° PHASE DE GÉNÉRALISATION. — Longtemps la barrière ganglionnaire limite l'infection, mais, soudain, à l'occasion d’un traitement intempestif, d’une cause traumatique ou inflammatoire, ou d'une cause générale : surmenage, se manifestent les premiers signes d'une généralisation dont l'évolution est extrêmement rapide.

La mélanose généralisée est décrite dans la troisième partie.

Diagnostic.

Le diagnostic d'une tumeur cutanée mélanique est, en général, facile lorsque la lésion est bien caractérisée par la formation rapide d’une tumeur de coloration franchement noire, environnée parfois d’un cercle de satellites, accompagnée d'une adénopathie. Cependant, au moment où il importe le plus de faire un diagnostic, c'est-à-dire au début, alors que la tumeur, encore au stade de développement sur place, peut être enlevée chirurgicalement, avec espoir de longue survie, le diagnostic peut présenter de grandes difficultés. Quels sont les symptômes qui indiquent la transformation d’un nævus, ou plutôt d'un mélanome bénin en tumeur mélanique ?

a) L'augmentalion de volume. C'est, en général, le premier signe. Lorsqu'un élément cutané de coloration noire augmente de volume en peu de temps, la transformation néoplasique est probable. L'extension progressive en surlace ne semble pas un signe suffisant pour affirmer cette | transformation, à moins que sur cette surface en voie d'extension ne se développe un élément saillant augmentant de. volume rapidement.

Mais l'augmentation de volume n'est pas un signe absolument constant. On a signalé maintes fois et nous en avons parlé déjà, des cas où le nævus en apparence banal s'accompagnait d'une adénite néoplasique franchement mélanique.

b) Les signes fonctionnels. — Souvent au début de la ansformation maligne apparaissent, au niveau‘de là

ro) = néoformation quelques signes subjectifs : pruril, picotements, douleurs parfois excruciantes, qui semblent traduire des phénomènes inflammatoires. Ces signes sont suivis de près, en général, par une augmentation rapide de volume. Mais ceci n’a rien d’absolu et, dans quelques cas, ces phénomènes inflammatoires se produisent à plusieurs reprises, sous des influences diverses, parfois saisonnières et disparaissent bientôt complètement.

c) L'envahissement ganglionnaire. — C'est un signe parlois très précoce, qui attire souvent seul l'attention; à l'occasion de cette adénopathie, un examen minutieux des téguments permet de trouver une petite tumeur mélanique bien caractérisée, parfois une simple tache méla-

nique d'apparence bénigne.

Plus tard, le diagnostic est facile, mais la situation de

la tumeur en certaines régions lui imprime souvent des caractères spéciaux qui permettent de la confondré avec d’autres affections. C’est ainsi qu’à la plante du pied, une tumeur mélanique, en général peu colorée, est confondue souvent avec un mal perjorant ou un durillon forcé; aux orteils, avec une gangrène, car elle simule une gangrène diabétique, avec un onyxis syphililique; il est très difficile, enfin, de dépister sur un panaris, sur un ongle incarné d'apparence banale, les premiers signes d'une transformation mélanique qui se manifeste par un bourrelet noir à la périphérie de la plaie.

Ailleurs, un tumeur mélanique peut simuler à sy méprendre un angiome ou plutôt un angiosarcome. Nous avons observé un cas où le diagnostic d’angiome paraissait évident. La tumeur était étendue en surface, sous-cuta-

née plutôt que cutanée. Sa surface large comme une paume de main transparaissait en bleu sous la peau, tigrée de petites taches noires qui semblaient des dilatations vasculaires. Cependant ia possibilité d'une tumeur mélanique avait été soupçonnée, parce que ces nodules noiràtres ne s’effaçaient pas à la pression, le développement qui s'était fait depuis quelques mois, peut-être sur un angiome véritable, s'accompagnait de troubles sérieux du côté de l'état général : amaigrissement, inappétence; et des ganglions existaient dans les deux aisselles. L’opération, l'évolution et l'examen histologique confirmèrent le diagnostic de tumeur mélanique.

Le mycosis fongoide ressemble un peu à un néoplasme inélanique, par sa coloration violacée; mais celle-ci est plus uniforme, plutôt rouge que noire; bientôt cette tumeur prend une consistance molle.

Certains éléments du xéroderma pigmentosum ont l'apparence de tumeurs mélaniques. Mais cette affection, peut-être de nature voisine de la mélanose, est bien caractérisée par son apparition chez des sujets jeunes et la présence des autres éléments cutanés disséminés : verrues,-nævi, lentigo, dilatations vasculaires.

Quelques affections de la peau, æanthome lubéreux, luberculose verrugueuse, revêtent parfois une coloration foncée; mais le diagnostic ne doit pas s’égarer. Il suffit d'avoir vu l’un ou l’autre pour éviter une erreur.

Beaucoup plus fréquemment des infiltrations hémorragiques, des concrélions traduisant une hémorragie récente, colorées en noir et couvrant une néoformation cutanée, font soupçonner la nature mélanique de la tumeur. Nous avons vu plusieurs cas où le diagnostic était hési-

PT porn tant de ce fait (botryomycome, molluscum), et où l’examen histologique seul permit d'éliminer la mélanose.

Enfin, assez fréquemment, la nature mélanique d'un cancer de la peau est méconnue parce que la coloration noire est masquée ou peu nette et le diagnostic se confirme par la présence de ganglions nettement mélaniques ou par l'examen histologique.

Il faut faire une place à part, dans ce diagnostic, à d’autres cancers pigmentés de nature mal déterminée, en particulier au cancer vert d'Aran qui se rapproche de la mélanose par son évolution anatomique et clinique et n'en diffère que par la coloration verte de la tumeur, des ganglions et des métastases. Nous avons observé et publié un cas où une tumeur ganglionnaire de l’aisselle présentait à la coupe cette coloration verte. Elle présentait à travers la peau une coloration grisâtre qui avait fait penser à la mélanose. Aucun élément cutané ne fut trouvé comme point de départ, si ce n'est une verrue du poignet, d'apparence banale, mais de coloration gris verdâtre. L'évolution fut rapide; le malade succomba en quelques mois à la généralisation. L'examen histologique montra exactement les caractères des tumeurs mélariques, sauf que les grains de pigment présentaient une coloration « or vert ». Probablement, il s'agissait ici d'une affection très voisine de la mélanose.

Nous n'avons en vue que le diagnostic du néoplasme primitif. Celui des tumeurs cutanées de généralisation, d’abord profondes el incolores, puis progressivement superficielles et noires, peut présenter des difficultés que nous n'avons pas à envisager ici.

Nous résumerons donc le diagnostic en disant que : La transformation maligne d’un élément cutané jusque-là bénin est annoncée par l'augmentalion de volume, les signes subjeclifs, l'engorgement ganglionnaire. En présence d'un néoplasme culané, il faut toujours soupçonner la nature mélanique el en rechercher les signes.

Formes anatomiques et cliniques.

Certaines formes de mélanose méritent une description spéciale par leur allure chnique, par les caractères spéciaux que leur imprime leur siège anatomique, et les résultats thérapeutiques que leur localisation permet d'obtenir.

Aussi, aborderons-nous dans une étude plus spéciale les tumeurs mélaniques des exlrémilés, celles des organes génitaux éxlernes et celles du rectum.

© À. TUMEURS MÉLANIQUES DES EXTRÉMITÉS. — Elles sont d'une fréquence relativement considérable, puisque les tumeurs mélaniques du pied constituent à elles seules le quart des tumeurs mélaniques de la peau.

Nous en avons réuni 168 cas, parmi lesquels 140 sont des tumeurs du pied, 28 des tumeurs de la main.

Leur localisation exacte est la suivante :

Au pied :

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Dos du pied ou localisation imprécisée.. 25 cas À la main : la main droite est plus fréquemment intéressée et les doigts atteints sont, d’après la fréquence :

DRE SE RS MAS rates sure sETVe8ICAS BANC RL RE 10 cas LH CERN SE RE A EE . 4 — Le A CPR EE . 1 — TINTIN Ge 2 de MR mu ve à 1 — NUPORITe sue 2 — Localisation imprécise.... 5 —

Dose lala Le ne ne CUT HA 5

Le sexe masculin est le plus atteint, dans la proportion de 54 p. 100. Nos résultats ne concordent pas avec ceux de Nicolas du Plantier, qui trouve les tumeurs des doigts deux fois plus fréquentes chez la femme et attribue ce fait à la fréquence chez elle des traumatismes au cours des travaux de couture. Nous avons trouvé, au contraire 13 tumeurs mélaniques des doigts chez l'homme, 9 chez la femme. Aie :1

C’est pour cette localisation que l'influence d’un fraumaltisme ou d’une inilammaltion semble jouer de façon la plus évidente le rôle d’une cause prédisposante ou occasionnelle. Dans l'ouvrage de Bashford, on trouve que -Beaumont à noté la fréquence des tumeurs mélaniques du pied chez les Papuans. Taylor, Montgomery, GHkreest, Morestin en ont observé chez les nègres, et, dans “quelques observations, on signale que le malade allait nu- “pieds (Leri, Hallopeau et Gairdner, Eve). La piqûre par