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Eliologie. — Clavel admet que le sarcome mélanique est le plus fréquent des sarcomes du rectum (68 p. 100). Exner dit de même que les deux tiers des sarcomes du rectum sont mélaniques. D'après Heller, 25 sont mélaniques et 6 non mélaniques. D'après Key, 38 sont mélaniques pour 20 non mélaniques. Ces statistiques ont le tort d'être basées sur un caractère histologique très discutable. Nous préférons celle de Kraske, qui trouve I cancer mélanique pour 110 cancers du rectum, ou de Key, 1 pour 208.

Nous avons trouvé les hommes atteints près de 2 fois plus fréquemment que les femmes, alors que la statistique de Loques comprend un nombre égal d'hommes et de femmes.

C'est une affection de l’âge mûr. Ces tumeurs sont, en effet, fréquentes surtout de 40 à 60 ans. Les âges extrêmes sont 30 et 80 ans; l’âge moyen 54 ans. Les femmes cependant semblent atteintes plus jeunes que les hommes. L'âge moyen chez la femme est 47 ans. Il est, chez l'homme, à 99 ans.

Ïl faut faire une large part dans l'étiologie à un facteur inflammatoire que Loques a trouvé dans 21 p. 100 des cas : c'est l'existence d'hémorroides.

Etude analomique. — Le caractère anatomique que présente ce cancer, c'est qu'il est bas situé, plutôt anoreclal que rectal ou ampullaire: ceci dit pour les tumeurs primiives, car les tumeurs secondaires développées dans le Uissu cellulaire périsigmoïdien ou périrectal peuvent faire saillie sous la muqueuse rectale et l'ulcérer secondairement. (Nous avons observé un cas où il existait de semblables tumeurs dans le tissu périsigmoïdien faisant saillie dans la lumière intestinale.)

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Le siège primitif de la tumeur est surtout la paroi postérieure, plus rarement la paroi antérieure ou latérale (luffier).

Elle est quelquelois unique, mais plus fréquemment on rencontre, dans la région ano-sphinctérienne de petits nodules arrondis, du volume d'un pois, absolument noirs à la coupe, et que l’on aperçoit en bleu par transparence à travers la peau ou la muqueuse rectale, pereccptibles au doigt à cause de leur consistance ferme et ressemblant à de pelites varices hémorroïdaires.

La tumeur principale fait, en général, saillie dans le rectum. Elle est implantée dans la paroi, quelquefois par une base large, mais il est de règle que ces lumeurs soient pédiculées, polypoides, et souvent on peut reconnaitre sur la même pièce anatomique les étapes de cette pédiculation. À côté d'une tumeur sessile, soulevant la muqueuse qui paraît saine, on rencontre une ou plusieurs tumeurs pédiculées, unies à Ia muqueuse par un pédicule court et épais, d’autres enfin sont franchement polypoïdes.

Leurs dimensions sont variables. Elles sont du volume d'un pois (Schilling), d'une noix (Maïer, François-Dainville), d'un œui de pigeon (Drenkhahn), d'une pomme (Neumann), d'un poing d'enfant (Esmarck), d'une orange (Kolaczek, Altmann), d'une tomate, d'une mandarie. Celle que décrit D. Mollière remplissait tout le calibre du rectum.

Leur forme est également très diverse. Quand la tumeur est sessile, elle est le plus souvent bosselée, marronnée, de consistance ferme, couverte par la surface lisse de la muqueuse saine. Quand elles ont ulcérée la mu-

2 66 = queuse, la tumeur est fongueuse (Moore), bourgeonnante, ressemblant à une amygdale (Tuffier). Quand la tumeur est pédiculée, elle est arrondie, ovalaire, couverte d'une muqueuse extrêmement amincie, et le plus souvent ulcérée, saignant facilement.

La coloration est ordinairement franchement noire, ardoisée, ou bien grisâtre et violacée. À la coupe, elle n'apparait pas toujours absolument noire; elle est parfois blanche en partie (Ball).

Il existe des lésions de voisinage : on trouve le tissu cellulaire périrectal infiltré diffusément de mélanose. La prostate, les vésicules séntinales, les muscles du bassin peuvent être envahis; la concavité sacrée loge quelques ganglions mélaniques que l'on rencontre en évidant la loge rectale.

Les ganglions de l’aine sont fréquemment envahis. Ils sont, en général, mélaniques, mais il faut faire la part de l'élément inflammatoire qui peut se produire quand la tumeur est ulcérée (Tuffier). Plus tard, l’envahissement ganglionnaire atteint les chaînes mésentériques, les ganglions prévertébraux.

Etude clinique. — Les signes cliniques du début sont, en général, très peu marqués, de sorte que la tumeur n’est constatée qu'à un stade déjà avancé. Les signes fonctionnels sont tardifs et relèvent surtout du volume de la tumeur. Ce sont : ,

Une sensation de pesanteur, de corps étranger, de gêne dans le fondement;

Des faux besoins, des épreintes, du ténesme, des douleurs à la défécation:

Des alternatives de constipations et de diarrhée; une

ee diarrhée fétide, mêlée de glaires sanieuses; un écoulement par l'anus de sang, de matières noires comme de la suie (cas de Jaboulay). L'écoulement de sang par l'anus ne manque presque jamais.

D'autres fois, le malade vient pour des hémorroïdes ou parce qu'il sent, à chaque défécation, une tumeur qui vient sortir à travers l'anus.

Parfois même l’évolution a élé latente et le malade vient se plaindre de troubles de l'appétit, de digestions difficiles; il est amaigri, présente une teinte subictérique. Déjà il est en pleine phase de généralisation.

Il faut signaler la rarelé des troubles de sténose; il n'y a pas, en effet, de modification de la canalisation rectale, ce qui s'explique par l'évolution anatomique ordinaire de ces tumeurs et leur tendance à se pédiculer. Par contre, l'iléus n'est pas rare (Drenkhahn, Paneth, Schümann).

L'examen local permet de voir, dans des cas fréquents (Breuer, Sigerist, Maïer, Kolaczek, Key) la tumeur se montrer à l'anus dans les efforts de défécation, ou même devenir procidente et imposer le diagnostic par sa coloration brun noir. Ce que l'on voit plus souvent encore, ce sont de petits nodules sous-cutanéo-muqueux qui transparaissent en bleu à la région anale.

Le toucher fait sentir une tumeur sessile ou pédiculée, ulcérée ou non, et permet surtout d'apprécier la souplesse des parois rectales, la présence de nodules secondaires ou de ganglions dans la loge rectale, le non-envahissement de la muqueuse que le doigt fait glisser sur la tumeur. Dans un cas de Meunier, le doigt percevait une sténose.

La rectoscopie complète ces données et peut renseigner

sur la couleur de la tumeur.

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Souvent il y a des ganglions dans l’aine (24 p. 100, Loques). Il faut, malgré qu'ils puissent être inflammatoires, les considérer comme mélaniques.

Diagnostic. — I est de difficulté variable. I] simule un cancer banal du rectum; cependant on est frappé à l'examen de trouver la muqueuse saine, glissant sur la tumeur, et le diagnostic clinique de sarcome est celui qui vient à l'esprit.

Ouand la tumeur est pédiculée et fait issue à trav:re l'anus, le diagnostic, aisé parfois, peut être encore difficile, car la tumeur simule absolument des hémorroides élranglées, un prolapsus du rectum et surtout un polype banal infiltré d'hémorragies.

Un élément qui nous paraît de grande valeur diagnos tique, c’est la présence, disséminées à la région anale, de petites taches bleu sombre, répondant à de petits nodules mélaniques que l’on sent à la palpation.

Ce qui importe surtout, c'est de faire un diagnostic anatomique de l'étendue du néoplasme, de la présence de ganglions inguinaux ou sacrés, dont l'étude permettra d'établir un pronostic et de diriger avec profit la thérapeulique.