CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique

Lorsque Laënnec individualisa la mélanose, il en décrivit quatre formes : 1° la mélanose enl:yslée, adhérente par un tissu cellulaire fin à l'organe dans lequel elle se développe et dont on peut la séparer par dissection ; 2° la mélanose non enkvystée: 3° la mélanose infiltrée dans les organes: 4° Ja mélanose ramollie, disposée à la surface des organes

Pendant longtemps, cette division fut adoptée dans les travaux ultérieurs. Seule la forme de mélanose enkystée ne fut pas admise par tous (Andral).

Avec les examens microscopiques débute une ère nouvelle. Müller désigne alors les tumeurs mélaniques sous le nom de carcinomes. Lebert le décrit comme un cancer

to ordinaire caractérisé par des cellules cancéreuses conteuant des granulations à leur intérieur.

Lorsque les tumeurs en général subirent un essai de classification, une désignation fut donnée au cancer mélanique :

Stromeyer, le premier, signale le sarcome mélanique. Virchow établit l'existence et la fréquence de cette forme. Le mélanosarcome est le plus commun, mais il se mélange souvent avec le mélanome simple et le carcinome mélanique. Son opinion se trouve confirmée dans les travaux qui suivirent, de Fœærster, Paulicky, Rindfleisch, Cornil. Dès cette époque cependant les auteurs remarquent combien cetle division des tumeurs mélaniques en sarcomes et en carcinomes est artificielle. Virchow dit qu'il n'y à pas de caractère distinctif extérieur entre le inélanosarcome et le mélanocarcinome. Cornil et Trasbot décrivent dans un même chapitre les sarcomes et les carcinomes mélaniques, parce que leur gravité et leur marche sont les mêmes. Rindfleisch décrit même ces tuméurs sous le nom de « sarcome carcinomateux pigmenté ».

Tandis que Ch. Robin admet et soutient la nature épithéliale, Heurtaux, au contraire, décrit surtout le sarcome mélanique et va jusqu'à mettre en doute l'existence

de ce qu'il appelle le cancroïde mélanique.

Depuis longtemps déjà des observations de fumeurs mélaniques développées sur les nætvi étaient publiées. C'est alors que les auteurs tentèrent de connaitre, par l'étude de la cellule du nævus, de quelle nature sont les tumeurs qui en dérivent.

Withe et J. Wieth leur attribuent une origine épithéliale. Geber les considère comme des cellules embryonnaires fusiformes souvent chargées de pigment.

Demiéville montre que ces cellules du nævus sont disposées en colonne ou placées dans des alvéoles et qu'elles sont échelonnées le long des vaisseaux sanguins : elles auraient une origine vasculaire sanguine.

Recklinghausen, en 1882, puis Bauer (1895), les considèrent comme une prolifération de l'endothélium des vaisseaux lymphatiques, se faisant sous l'influence d'une inflammation.

Hugues leur assigne pour origine le tissu conjonctif du derme. |

Filaudeau affirme l'origine éptthéliale des cellules næviques, d’après la grosseur de leur nucléole, leur disposition en masses compactes, leur ressemblance avec les cellules du corps muqueux de Malpighi.

Renoul, d'après ses recherches personnelles, trouve 3 sarcomes pour 12 épithéliomes.

Les travaux de Unna et de son école (1893-1897) apportent une lumière nouvelle à l’histologie des nævi et des tumeurs mélaniques qui en dérivent.

Unna affirme la nature épithéliale de ces cellules intradermiques, car il a surpris, sur des nævi de nouveaunés, tous les stades de leur migration.

Cette théorie est confirmée par les travaux de cette école. Delbano (1896) aurait vu, dans les nævi de nouveau-nés : 1° une active prolifération des cellules épithéliales; 2° l'invagination dans le derme de cellules néotormées sous forme de cylindres; 3° la disparition graduelle

ZE des cellules d'origine épidermique; l'isolement des cylindres cellulaires au sein du tissu conjonctif dermique.

Kromayer, qui, en 1892, n'admettait pas la théorie de Unna, revient sur son opinion en 1896. Il admet l'origine épithéliale des cellules des nævi aux dépens de l'épiderme. Il suit leur développement et admet leur transformation secondaire en cellules conjonctives.

Les travaux de Hodara, Scheubert, Joseph, Abesser, Larass confirment l'opinion de Unna qui est admise en France par Audry et Tailhefer.

Cette opinion soulève, d'autre part, des travaux adverses :

Respighi nie la nature épithéliale des cellules intradermiques et pense qu'elles résultent de la prolifération des éléments conjonctifs du derme.

Lubarsh (1896), étudiant des nævi de nouveau-nés, déclare nettement qu'il n'existe aucune relation «entre les cellules intradermiques et l'épiderme.

Green (1896) combat aussi l'opinion de Unna, parce qu'il a trouvé des cellules intradermiques non pigmentées alors que les cellules épidermiques étaient bourrées de pigment.

En 1897, Unna reprend sa théorie. La tumeur mélanique développée sur un nævus est un nævocarcinome.

« Les cellules épithéliales tombent comme des gouttes d’épiderme dans le tissu conjonctif. Les cellules næviques se trouvent dans toutes les « envies molles » èn quantité très variable. Elles se présentent sous forme de blocs compacts, de sphères ou de cordons, mais rarement à l’état isolé. Elles sont nues, plongées directement et sans l’intermédiaire d’une membrane d’enveloppe dans le tissu conjonctif de la

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peau qui est relativement normal, quoique pauvre en fibres élastiques.

« Deux caractères permettent de distinguer ces cellules, surtout dans la région superficielle où elles sont moins serrées les unes contre les autres. C’est d’abord leur forme sphérique et la grosseur considérable de leur noyau, et ensuite l'absence complète de tissu conjonctif intermédiaire quand elles sont réunies en amas : ces deux caractères rapprochent considérablement les cellules næviques des épithéliums.

« Par contre, deux caractères les en distinguent : d’abord leur protoplasma ne se colore pas par le bleu de méthylène ; et ensuite les fibres épithéliales leur manquent absolument. Donc, si les cellules ont des épithéliums pour origine, il faut admettre qu’elles ont en partie modifié leurs caracteres morphologiques. Elles ressemblent moins aux épithéliums de revêtement qu'aux épithéliums glandulaires. »

Ribbert, en 1897, donne une critique sévère de la théorien épithéliale de Unna, Delbanco, Kromayer.

Pour lui, la tumeur mélanique est une tumeur spécifique, parce qu'elle se développe d'une cellule spéciale pigmentée, « le chromatophore ». La croissance de cette tumeur ou « chromatophorome » se fait exclusivement par la prolilération de ses propres éléments, jamais par la transformation d’autres cellules en éléments de tumeur.

« Le chromatophore n’est pas une cellule conjonctive ordinaire, mais une cellule capable de produire du pigment, parce qu'elle dérive elle-même d'éléments dont la fonction physiologique est de produire du pigment. La cellule-type ou chromatophore du mélano-sarcome de l’œil concorde avec la cellule pigmentaire ramifiée.

« Elle se présente sous deux formes différentes en apparence : a) cellule fusiforme, ramifiée, envoyant de tous côtés des prolongements sans ordre, remplies partout de petits grains disséminés dans le corps et les ramifications, laissant libre le noyau.

« b) Cellule ronde contenant des blocs de pigment, des grumeaux plus ou moins arrondis. Entre ces deux formes, on trouve des formes intermédiaires qui conduisent à admettre qu’elles sont en réalité des cellules identiques, la cellule ronde représentant une cellule rétractée ou possédant un différence fonctionnelle.

« Le chromatophore de la peau a, comme celui de l'œil, une origine analogue à celle des cellules pigmentées normales.

« Ces cellules prolifèrent sous une influence quelconque : inflammation extérieure ou irritation, amenant une hypertrophie qui accroît leur nutrition. La croissance a lieu tou- Jours, grâce à ce que les cellules de la tumeur augmentent en nombre et repoussent les éléments composants du tissu.

« La métastase dans un organe a lieu exclusivement par la multiplication des cellules pigmentées entraînées en cet endroit. »

Ribbert pense que sa théorie suffit à expliquer l’histogénèse du chromatophorome ; il lui semble inutile d’invoquer la nature parasitaire, qu’il regette d’ailleurs, car « il faudrait alors admettre que le parasite est logé dans le chromatophore ».

Cette théorie a été, en Allemagne et en Italie, admise immédiatement et sans conteste par de nombreux auteurs qui, dès lors, publièrent leurs observations sous le titre de chromalophorome (Lexer, Dürck, Ravenna, Minelli, Hirschberg, Schieck, etc.).

Il y aurait, dans l’évolution du chromatophore, deux stades : un stade jeune, dans lequel les chromatophores ne contiennent pas de pigment (ce qui explique que lon peut trouver des métastases non colorées, bien que la tumeur primitive soit pigmentée), et un stade adulle caractérisé par la présence.de pigment (Martini, Schieck, Muscatello, Wiener).

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D'autres auteurs, tout en admettant l4 nature conjonclive de la tumeur, la font dériver des endothéliums lymphaliques où sanguins (von Recklinghausen, Bauer, Ziegler, Lubarsh, Kierstein, Lœvenbach, Seybold).

Pour Bernhardt, ce sont des périthéliomes.

D'après Aïevoli (1907), les tumeurs mélaniques sont une aberration des germes du mésenchyme cellulaire et de l'angioblaste. Il propose le nom de mélanomésenchymomes où angiomésenchymomes mélaniques.

D'autres, enfin, en font des sarcomes purs (Cornil et Ranvier, Lagrange, Béchaux, etc.).

« Leur point de départ est dans les membranes pigmentées de l’œ1l et dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les cellules qui le composent sont arrondies, polygonales ou fusiformes, c’est-à-dire qu’elles correspondent aux variétés de sarcomes élémentaires.

« En somme, n’était le pigment, les sarcomes mélaniques ne pourraient se différencier de la grande majorité des sarcomes ordinaires, aussi peut-on dire que ce qui constitue le caractère spécifique de ces tumeurs, c’est la présence de granules noirs dans l’intérieur des cellules.

« Les sarcomes mélaniques constituent une espèce morbide bien tranchée, très distincte des autres formes de sarcome, par la tendance de leurs éléments à devenir complètement noirs et par la même tendance de leurs productions secondaires, nées loin de la tumeur primitive (Cornil et Ranvier).

Cependant, la théorie du nævocarcinome de Unna conserve ses déienseurs en Allemagne : Hodara, Scheubert, Krompecher, Joseph, Abesser, Larass : en France, Darier l’admet :

« Les nævi au point de vue histologique sont des épithé-

Er ES liomes nævo-cellulaires bénins. » La structure des nævocarcinomes qui-se développent à leur niveau est spéciale. « Leurs éléments sont globuleux ou fusiformes, quelquefois pigmentés et disposés en amas compacts, en travées mal limitées ou dans des alvéoles. Parfois l'apparence est absolument celle d’un sarcome. »

En Angleterre, Schalk admet le nævocareinome. Le point de départ est bien dans les cellules pigmentées de l'épiderme. Celles-ci croissent dans le tissu conjonctif du chorion et se séparent en réseaux cellulaires indépendants. Par développement ultérieur ces cellules prennent les propriétés du tissu conjonctif, et spécialement des chromatophores.

Ménétrier admet l'existence de deux formes : sarcome et épithéliome, mais il rejette absolument l'hypothèse des chromatophoromes, Pour lui, les épithéliomes mélaniques de la peau se développent constamment aux dépens d'un nævus et jamais sur une surface de peau antérieurement normale.

Histologie du nœvus. — Dans un nævus pigmenté l’examen histologique montre que le pigment peut se trouver sous des formes différentes et dans des éléments également différents :

1° Dans les cellules épithéliales de la couche profonde de l’épiderme, qui, aux faibles grossissements, dessine une ligne noire continue, ic’est une pigmentation analogue à celle de la peau du nègre.

2° Sous l’épiderme, dans les papilles généralement hypertrophiées, on trouve des blocs pigmentaires amorphes, irréguliers, dans lesquels on a peine à reconnaître une structure cellulaire quelconque. |

3° Des éléments conjonctifs fusiformes ou étoilés peuvent également être chargés de pigment; ce sont les chromato-

phores, source possible d’une évolution sarcomateuse mélanique.

4° Enfin, les cellules hétérotopiques (cellules du nævus groupées en amas dans la profondeur, cellules épithéliales anormales ressemblant aux cellules basales, peuvent également être chargées de pigment. Elles se présentent en lobes et lobules de cellules épithéliales polyédriques, anguleuses, tassées les unes contre les autres, dans un stroma conjonctif délicat; elles ont un gros noyau, rond ou ovoïde, un nucléole petit et fortement coloré. Leur charge pigmentaire est très inégale ; chez les unes le pigment apparaît dans la portion périphérique du protoplasma, en fine poussière brune ; d’autres présentent cette teinte brune dans toute l’étendue du corps protoplasmique, ou encore des grains plus volumineux, bruns ou noirs, remplissent les cellules au point de rendre leur noyau invisible.

A côté des éléments restent complètement incolores.

C’est aux dépens de ces cellules épithéliales hétérotopiques que se développe l’épithéliome mélanique.

a) Epithélioma mélanique. — Un petit cancer mélanique développé sur un nævus du gros orteil, et accompagné de métastases ganglionnaires inguinales, va nous fournir un exemple complet de ce genre de tumeur.

La tumeur, enlevée chirurgicalement, avait la forme d’un champignon, saillant à la surface de la peau et ne pénétrant que fort peu dans la profondeur.

En coupe, le tissu en est formé de lobes et de lobules de cellules d'apparence épithéliale, maintenues dans un stroma conjonctif adulte. L’épithélium de la surface est partout distinct des masses cellulaires néoplasiques; il est interrompu par suite de l’ulcération du sommet de la tumeur; à la base, 1l s’épaissit, envoie des prolongements inter-papillaires hypertrophiques qui, en connexion avec les cellules néoplasiques, ne se confondent nullement avec elles.

Les cellules néoplasiques ressemblent aux cellules hétérotopiques précédemment décrites ; elles sont seulement plus